Advarsel: Teksten under er basert på mine notater underveis. Jeg gjør notater som en enkeltperson (ordinær konferansedeltager) som ønsker å dele det jeg lærer om og hører om. Det er ingen form for sitatsjekk, og det er også fare for at jeg har misforstått ting. Det kan derfor være at ting som kommer frem her kan inneholde feil ved undertegnede.
Bryggen i Bergen
Så er vi i gang igjen med en ny uke med Psykiatriveka, Norsk Psykiatrisk Forening (Npf) sin årlige konferanse for sine medlemmer med årsmøtet lagt inn beleilig midt i uken. Jeg har mistet tellingen på hvor mange ganger jeg har vært her, men hvis jeg tipper at er det kanskje fjerde gang jeg er her på 8 år, skjønt jeg blogget første gang fra konferansen i 2016. Som for tre år siden er det Bergen sin tur til å være vertsby for konferansen.
Konferansen ble åpnet av komiteleder Marianne Bjørkholt som ga litt generell informasjon og også informerte om de ulike sosiale arrangementene på kveldene, bl.a. foredrag med Wilhelmsen på Litteraturhuset i morgen, festmiddag på Fløien på onsdag og film på USF Verftet på torsdag, “Dødsårsak ukjent“.
Leder i Npf, Ulrik F. Malt, valgte å si noen ord om psykiaterens plass. Vi møter mye kritikk, noe treffer, mens noe skyter over målet. Men vi har også en Sereptas krukke: Hvis vi klarer å bruke det at vi både er leger og psykoterapeuter og også kan en del om nevrologi og indremedisin, så har vi muligheten til å få til mye. Vi skal heller ikke glemme at effektstørrelsene for psykoterapi og medisiner er store.
Ordet ble så overlatt til møteleder Vigdis Elin Giæver Syrstad som er leder for den lokale komiteen. Hun introduserte første foreleser i dag, professor Guilio Perugi.
Somatic comorbidity and mortality in Bipolar disorder
Guilio Perugi er professor i klinisk psykiatri og psykofarmakologi ved Universitetet i Pisa. Han har forsket mye på blant annet affektive lidelser, skrevet flere bøker og publisert en haug med artikler. Han sitter også i redaksjonen for flere tidsskrifter.
Perugi hadde mye på hjertet, mange slides og mange referanser, så det var ikke så veldig lett å få med seg alt. (I skrivende stund er det ikke lagt ut noen slides fra foredraget hans.) Men jeg skal prøve å dele noe av det jeg klarte å få med meg her.
Generell medisinsk [somatisk] komborbiditet (GMC) er blitt populært å se på da legemiddelselskapene begynner å konkurrere på tolerabilitet fremfor effekt. Men det gir oss også mye klinisk kunnskap.
En del sykdommer som migrene, stoffskiftesykdommer, overvekt, type 2 diabetes og kardiovaskulære lidelser forekommer ofte sammen med bipolar lidelse. Dette er så assosiert med en mer alvorlig utvikling av lidelsen og dårligere prognose. Bipolar lidelse er assosiert med økt dødelighet for GMC.
Så fulgte en haug med studier, og jeg får nok ikke med meg alle her. Han viste til McIntyre et al 2007 som oppsummerer med at somatiske helseproblemer hos pasienter med bipolar lidelse er i stor grad tilstede, men ofte underkjent og ikke optimalt behandlet. Crump et al 2013 har gjort en svensk registerstudie som viste at kvinner og menn med bipolar lidelse dør henholdsvis 9 og 8,5 år tidligere enn den øvrige populasjonen, og det var særlig tilskrevet kardiovaskulære sykdommer, diabetes, KOLS, lungebetennelse, utilsiktede skader og selvmord, og for kvinner også kreft (mer om kreft senere). Laursen et al 2011 viste at kroniske somatiske sykdommer kunne redegjøre for halvparten av den økte mortaliteten hos pasienter med bipolar lidelse eller schizofreni. Også her konkluderte de med at disse kroniske lidelsene ofte ble uoppdaget eller ikke optimalt behandlet.
Men hvorfor finner vi økt forekomst (prevalens) av GMC ved bipolar lidelse? Her pekte Perugi på flere faktorer. Livsstil (kosthold, mangel på mosjon, nikotin) og medisiner (kan gi metabolske forstyrrelser som overvekt, diabetes og kardiovaskulær sykdom) var aktuelle faktorer. Men det kan også være at GMC og bipolar lidelse har noen felles etio-patogenetiske risikofaktorer, både atferdsmessige (addiktiv diatese; ikke bare rusmisbruk, men også matinntak – når vi blokkerer for dopamin øker også suget etter mat) og biologiske (eks. inflammasjon).
Han viste så til en egen studie (Perugi et al 2015) som så på prevalensen av GMC ved bipolar lidelse. De undersøkte 347 pasienter som etter en systematisk psykiatrisk utredning (SCID-1, SIMDr, BRPS, GAF, CGI, TEMPS-35) scorte for enten bipolar lidelse (type I og II) eller cyclotymi, og registrerte hvilke GMC de var under behandling for. De delte også pasientene opp etter hvorvidt de hadde en metabolsk sykdom eller ikke, og det samme for autoimmune eller allergiske sykdommer. Han nevnte at siden de var det eneste sykehuset i byen som tilbød ECT fikk de også selektert en del av de dårligste pasientene med bipolar lidelse til seg (som gjerne ble vurdert som “behandlingsresistente” andre steder). Spørsmålet vedrørende GMC var om prevalensen var høyere her enn i den generelle befolkningen. Det de fant var høyere prevalens for kardiovaskulær risiko og metabolsk risiko, men særlig var det klart høyere prevalens for autoimmune/allergiske lidelser. Metabolsk risiko ble særlig relatert til alder, varighet på behandling og antall episoder.
Han viste oss så en meta-analyse (Vancampfort et al 2013) som inkluderte nesten 7000 pasienter. De fant at forekomsten for metabolsk syndrom blant pasienter med bipolar lidelse var på 37% (95% CI: 36-39%). Det som i størst grad påvirket variasjon i dette var hvor pasientene kom fra (høyest i New Zealand, Australia og Nord-Amerika), og det var klart høyere forekomst blant pasienter som for tiden ble behandlet med antipsykotika enn dem som ikke ble det.
Fagiolini et al 2003 fant at forekomsten av depressive episoder (“depressive recurrence”) ved bipolar type 1 var klart høyere hos alvorlig overvektige pasienter (BMI > 30) enn de andre. 90% av disse pasientene ble behandlet med litium og 35% var overvektige. Å forebygge og behandle overvekt kan ha mye å si for disse pasientene. Samtidig kan det være at medisiner til akutte anfall kan være negative på lengre sikt.
Immunologi og bipolar lidelse
Perugi gikk så over til å snakke om immunologiske faktorer (TNFα, IL-6 mm), og jeg vet ikke om jeg har funnet rette artikkel i ettertid her (Pantović-Stefanović et al 2016), men artikkelen jeg fant viste endringer i immunologiske faktorer (signifikant økte nivåer av IL-6 og sICAM-1 og signifikant lavere nivåer av TNFα og sVCAM-1) i både akutte og remisjonsfaser ved bipolar lidelse. Serumnivåene av sVCAM-1 var assosiert med type og alvorlighet av akutte stemningssymptomer og forløpet, mens TNFα var assosiert med varigheten av ubehandlet sykdom og type behandling.
Han nevnte så artikkelen “Mediators of allostasis and systemic toxicity in bipolar disorder” (Grande et al 2012) som bruker begrepet “allostatic load”. Allostase er et begrep som bl.a. brukes til å beskrive det som skjer når kroppen prøver å kompensere for endringer (f.eks. kompensere ved ulike organsvikt som lever- eller hjertesvikt) og er så en skjør tilstand som lett kan svikte (f.eks. akutt dekompenserende hjertesvikt). “Allostatic load” eller allostatisk belastning blir da opphopning av den slitasjen kroppen (og hjernen) blir utsatt over tid med gjentagende og kronisk stress, og som dermed kan være med å forklare sykdomsutviklingen. Eks. på allostatisk mediator er glukokortikoider. Hvis man har et kronisk forhøyet nivå av glukokortikoider kan det føre til skade.
I lys av dette, kan man tenke seg at metabolske lidelser kan forverre den bipolare lidelsen grunnet nevroprogresjon (= “patologisk reorganisering av CNS i forløpet av alvorlige psykiske lidelser”, Gama et al, min ref.).
László et al 2016 fant at en sammenheng mellom blodtrykk og temperement.
Autoimmune sykdommer og allergiske lidelser var klart mer prevalent ved bipolar lidelse. Særlig gjaldt det kvinner (kan være mer sensitive for autoimmune sykdommer enn menn?).
Benros et al 2014 har en review-artikkel som oppsummerer evidens for sammenheng mellom autoimmun sykdom og psykose. Man har bl.a. funnet at psykose har vært assosiert med genmarkører for immunsystemet, og psykiske lidelser forekommer oftere ved enkelte autoimmune sykdommer. Dette er sykdommer som gjerne rammer mange organer, og da også gjerne hjernen. Infeksjoner kan også være medvirkende her.
Eaton et al 2010 er en dansk registerstudie som forsøkte å se på i hvilken grad 30 ulike autoimmune sykdommer kan være forutgående risikofaktorer for bipolar lidelse, schizofreni og ikke-affektive psykoser. Autoimmun sykdom indikerte økt risiko for psykose.
Vi fikk så presentert en immun-mediert modell for psykose (Bergink et al 2014 (Epub 2013)) som involverte ulike faktorer som genetisk sårbarhet, stress eller infeksjon i fosterlivet, senere stress (steorider, mikrober mm), autoimmunitet og infeksjon.
Perugi la vekt på at bipolar lidelse ikke er en enkelt sykdom, men trolig flere ulike sykdommer som ender opp med samme diagnose. Derfor tenker han det kan være at en autoimmun aktivering i det minste skjer i en liten subgruppe av pasienter med bipolar lidelse. Han viste her til at Sidhom et al 2012 har vist at pasienter med bipolar lidelse har signifikant høyere nivå av auto-antistoffer (selv-antistoffer) sammenlignet med personer med andre affektive eller psykotiske lidelser og friske kontroller. Han fulgte opp med mange flere artikler (Rege et al 2013, Steiner et al 2013, León-Caballero et al 2015) som bygget oppunder dette uten at jeg orker å gå inn på dette i detalj. Men den ene (Steiner et al) går inn på økt prevalens av antistoffer mot NMDA-glutamat-reseptoren, og da var det også naturlig å nevne boken “Brain on Fire“. Dette er ikke så sjeldent som man kunne tro, og Perugi fant (fikk ikke med meg tidsspennet her) fire tilfeller av anti-NDMA-antistoffer. Den siste artikkelen (León-Caballero et al) ser på bipolar lidelse som systemisk lidelse.
Mot slutten så Perugi litt på farmakoterapi og inflammasjon, og hvordan bl.a. antidepressiva og antipsykotika påvirker nivåene av interleukiner og andre immunrelaterte mekanismer.
Konklusjonen til Perugi var at somatisk sykdom er vanlig hos pasienter med bipolar lidelse. Dess mer metabolske forstyrrelser, dess mer komlisert sykdom. En undergruppe har kanskje inflammatorisk-autoimmun diatese.
Etter forelesningen (han brukte bare 30 av sine tilmålte 45 minutter) ble det åpnet for spørsmål:
- Ulrik F. Malt spurte om han hadde noe data på ubehandlede pasienter [mht psykofarmaka]. Perugi svarte at de ikke hadde data på det.
- Ketil Ødegaard spurte om han så noen nye studier som pekte på disse måtene å se det på, f.eks. bruke kortison mot bipolar lidelse. Perugi svarte at det kan være subgrupper og det kan være at det er et behandlingsvindu for når man kan behandle, og etter remisjon kan det være skade. Men også kortison kan gjøre skade.
- Rune Kroken tok opp konseptet nevroinflammasjon og lurte på hva som er beste måten å undersøke for (assess) inflammasjonsprosess i periferien som går til hjernen. Jeg fikk ikke med meg hele svaret til Perugi, men han tok opp at vi snakker her om en subgruppe av bipolar lidelse, og det er nok flere ulike lidelser innenfor denne diagnosen.
How the Neurodevelopmental Hypothesis morphed into the Developmental Risk Factor Model
Neste foredragsholder var Sir Robin Murray som er en skotsk psykiater og professor ved King’s College i London. Han har forsket mye, særlig på psykoselidelser, og regnes som en av de fremste forskerene på særlig schiozfreni. Han og kollegaene hans var blant de første som viste sammenhengen mellom cannabis og psykose, og at tidlig debut og bruk av høypotent cannabis økte risikoen.
Murray tok oss med tilbake til 1987, da det ble foreslått (Weinberger 1987) at schizofreni heller var en utviklingsforstyrrelse fremfor en degenerativ prosess.
I lang tid var det mange tvilling- og adposjonsstudier. Siste tiår har det blitt mange genetiske studier. Han pekte på mulighetene til å finne ut ting om sine egne gener, og fortalte kort om hva han fant ut da han fikk gentest av sin kone til jul (23andMe). Selv om han visstnok er skotte, så pekte testen på både skandinaviske og spanske gener. I det minste hadde han ikke økt risiko for Alzheimer.
Murray pekte på Ripke et al 2014 som en av de viktigste artiklene på genetikk siste tiår. De fant 108 genome-wide sites som var assosiert med schizofreni. De har nå funnet 256 (ikke publisert ennå),og har inkludert 65.000 med schizofreni-diagnose og 88.000 kontroller. Ifølge Murray er dette første “hard evidence” på genetisk bidrag til risikofaktorer for psykoser. (Denne artikkelen og dette temaet ble også tatt opp på psykiatriveka i fjor.) Aktuelle loci som ble funnet var relatert til bl.a. dopamin D2-reseptor, glutamat- og GABA-gener (som igjen påvirker dopaminfrisetting), gener involvert i nevroutvikling og gener involvert i immunsystemet (respons på infeksjon/stress).
Man kan summere opp ulike risikogener (og den økte risikoen forbundet med hver av dem) og regne seg frem til en polygenisk risk score og estimere [genetisk] risiko for utvikling av schizofreni. Scoren er ofte høy hos pasienter med schizofreni, men også høy ved bipolar lidelse og noe økt ved depresjon og nevrotisme.
Så hva har dette å si for klassifikasjon? Det er ingen klare skiller mellom ulike lidelser i psykiatrien. Tidligere tenkte man at schiozfreni var en distinkt kategori, men siden vi nå vet at det er over 100 gener som ikke svarer til en konkret lidelse, så tenker man mer at det er et kontinuum for sårbarhet for psykose. Schizofreni er ikke arvelig, men sårbarheten er det.
Copy number variants (CNV) er en genetisk variasjon som går på endringer i antallet kopier av ulike gensekvenser, enten ved at noen forsvinner (delesjon) eller at man får flere kopier (duplikasjon). Man tenker at dette kan stå for bl.a. > 10% av autisme (ofte gener relatert til nevroutvikling). Det kan også føre til læringsvansker og epilepsi. Spørsmålet her er om vi har en økning i CNV ved schizofreni.
Owen et al 2011 har skrevet en artikkel om nevroutviklings-hypotesen for schizofreni. Det ser ut til å være et spektrum i nevroutviklingsforstyrrelser fra autisme til schizofreni (Owen et al 2017). Dess flere CNV, dess større kognitiv svikt. Pas. med bipolar lidelse har derimot gjerne lite tegn til økning i CNV, og har også sjelden kognitiv svikt (jmf figur 1 til Owen et al 2017).
Som en konklusjon underveis i foredraget tok han opp at vi nå kan identifisere polygener (samling av gener) som overfører sårbarhet for å utvikle schiozfreni. Men disse polygenene gjelder også sårbarhet for andre psykiske lidelser, særlig bipolar lidelse. Derimot når det kommer til akkurat CNV som man finner ved schiozfreni, så deles disse med andre psykiske lidelser, men ikke bipolar lidelse.
Det ser ut til at det er dopamin og gener som er viktige [biologiske] faktorer ved schizofreni. Jauhar et al 2017 har vist at det er klart høyere kapasitet for striatal dopaminsyntese ved bipolar lidelse og schizofreni.
Bipolar lidelse og schizofreni deler både en genetisk predisposisjon (dog ikke for CNV) og tendens til forhøyet dopaminsyntese, så det er klart at det kan være vanskelig å skille disse tilstandene.
Fra 1996 og videre ble det økende klart at sosiale faktorer økte risiko for psykose. Her nevnte Murray bl.a. Jim van Os som jeg har referert fra på Traumekonferansen ifjor. Sosiale faktorer er belastende oppvekst (“childhood adversity”), migrering/etnisk minoritet, mobbing og belastende livshendelser/stress. Hvis forhøyet striatal dopamin er en felles hovedvei til psykose, kan sosiale faktorer lede frem til dette?
Mizrahi et al 2012 undersøkte 12 ultra-høy-risiko pasienter [for psykose], 10 pasienter med schizofreni som aldri hadde fått medisiner og 12 friske kontroller og utsatte dem for en stresstest kalt Montreal Stress Test. Dette er en test med oppgaver som er vanskelige samtidig som man får høre at man gjør det veldig dårlig. De fant at begge pasientgruppene hadde langt høyere dopaminfrigjøring i assosiativ striatum under stress enn kontrollgruppene, dog ingen klar forskjell mellom de to pasientgruppene. Dette kan tyde på at man har en sensitivisering for dopaminfrigjøring ved psykiske lidelser.
Vi vet at en belastende oppvekst øker risikoen for psykose i voksen alder. Egerton et al 2016 undersøkte sammenhengen mellom belastende oppvekst og striatal dopaminfunksjon i tidlig voksen alder. 47 pasienter med ultra-high-risk og 20 friske kontroller ble inkludert. De fant at både fysisk og seksuelt misbruk og ustabil familiesituasjon i barndommen økte dopaminfunksjonen i assosiativ striatum i voksenlivet.
Egerton et al 2017 viste at også immigranter slipper løs mer dopamin når man blir stresset.
Et annet moment er bruk av rusmidler. Cannabis-bruk øker også risiko for psykose, og det er en dose-respons-kurve (meta-analyse: Marconi et al 2016).
Vi fikk så presentert en modell hvor de prøver å integrere dopaminhypotesen, nevroutviklings-hypotesen og den kognitive hypotesen (Howes & Murray 2014). Tanken er blant annet at du har et sensitivisert dopaminsystem som fører til avvikende tenkning (og her en sløyfe tilbake via et biased kognitivt skjema som igjen kan øke dopamin), som kan føre til paranoid tolkning som igjen fører til psykose. Psykose gir så igjen økt stress som igjen sensitiviserer dopaminsystemet (kommer inn i en “ond sirkel”). Når noe uventet skjer, så får man frigjort dopamin. Man blir så mer oppmerksom, men klarer ikke å skille ut hva som er relevant eller ikke.
Han nevnte også ulike måter å behandle dette på, med ulike angrepspunkter på ulike steder i sirkelen. Bl.a. redusere stress og rusmisbruk, blokkere dopamin og CBT mot de feile kognitive skjemaene.
Murray oppsummerte så med at schiofreni ikke er en klart definert lidelse. Det er heller ikke bare en nevroutviklingsforstyrrelse. Mange miljøfaktorer spiller inn som risiko, og noen er sosiale risikofaktorer. Mekanismen bak positive psykotiske symptomer er for mye striatal dopamin, og alle hovedrisikofaktorer for psykose har innvirkning på striatal dopamin.
Det ble så åpnet for spørsmål fra salen. Et av spørsmålene var hvorfor schizofreni ofte ser ut til å være mer alvorlig hos menn. Gjerne mer kognitiv svikt. Kvinner er beskyttet av østrogen frem til menopausen. Det kan være fordi østrogen er en svak dopaminblokker. Som nevroutviklingslidelse, så virker det som at mannehjernen er mer såbar for utviklingsforstyrelser, f.eks. språk- og lærevansker.
Det ble også nevnt at man ikke fant økt dopaminerg aktivitet hos behandlingsresistente (se f.eks. Demjaha et al 2012), så kanskje disse har en annen sykdomsmekanisme?
Rusmiddelbruk som selvstendig forklaringsfaktor for psykose
Tredje foredragsholder var Jørgen G. Bramness. Han er psykiater og jobber ved Nasjonalt senter for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (N-ROP). Han har forsket mye på blant annet rus.
Når man skal snakke om rusmidler og psykose, så kan man snakke om i hovedsak tre ulike faser: akutt rus, abstinens, og langtidsrisiko.
Vi har et stort høna-og-egget problem når det kommer til rus og psykose. Rus kan gi psykose, men folk med psykose ruser seg gjerne også. Det vanlige er at hvis en pasient ruser seg og så blir psykotisk kaller vi det gjerne en rusutløst psykose (men hva hvis rusen var selvmedisinering mot prodromalsymptomer?). Hvis de er psykotisk og så ruser seg, kaller vi det en primær psykoselidelse. Hvis de ruser seg, blir psykotisk, slutter å ruse seg og vedvarende psykose kaller vi det enten primær psykoselidelse eller vedvarende psykose etter rus; her er det ulik praksis rundt om i verden.
Men man kan lure om dem som får diagnosen rusutløst psykose egentlig har motsatt kausalitet. Kan det være det at psykosen først oppdages senere? Kanskje er selve begrepet “rusutløst psykose” et dårlig begrep. Kanskje skjuler det seg mer bak det?
Det er angitt tidsgrenser for varighet av rusfrihet før man kaller det en primær psykoselidelse. DSM-IV sier at hvis det går over en måned etter at man sluttet med rus kan man kalle det en primær psykoselidelse. ICD-10 er mer upresis og viser til 1 til 6 mnd etter rusbruk.
Om det er en rusutløst psykose eller primær psykoselidelse spiller en viktig rolle i rettpsykiatrien. Han viste her til trippeldrapet i Tromsø hvor påtalemyndigheten mente drapene skjedde i hasjrus eller psykose utløst av hasjrøyking og dermed måtte kunne regnes som tilregnelig, mens forsvarerene mente han hadde en primær psykoselidelse.
Cannabis og psykose
Det finnes over 110 (113?) ulike cannabinoider. Blant dem er de viktigste er THC, CBD og CBN.
Cannabis og psykose kan være i alt fra akutte til mer kroniske tilstander, og det er en glidende overgang som begynner med akutte forgiftninger, til mer vedvarende psykoser, demotiveringssyndrom(?) til mer risiko for schizofreni-utvikling. Folk bruker gjerne cannabis rekreasjonelt, men dess mer bruk, dess større risiko for hallusinasjoner (ikke alle brukere ser på det som en bivirkning). Med økende bruk kan man få psykose; man får vrangforestillinger som man opplever som virkelige.
Å skille akutt cannabis-utløst psykose fra akutt schiozfreniform psykose kan være vanskelig da det kliniske bildet ligner. Men de rusutløste har gjerne mer innsikt og mindre depersonalisering (Tennant 1972), og de har gjerne mer hypomani-lignende symptomer (Rottanburg et al 1982).
Et problem etter mer varig bruk kan være at vi ser tegn til noe som kan være demotiveringssyndrom, men også kan være prodromalsymptomer for en grunnlidelse. Samtidig er det en del cannabisbrukere som også arver litt kulturen/holdningene fra “hippie-miljøet”.
Andréasson et al 1987 fulgte opp 45.000 vernepliktige i Sverige og undersøkte for psykose og cannabisbruk. Oppfølgingstiden var oppe i 30-40 år. De fant en dose-respons risiko hvor litt bruk av cannabis ga lett risiko, mens større bruk ga høy risiko (høykonsum ga 6 ganger høyere risiko (95%CI: 4-9) for å utvikle schiozfreni). Dette funnet har siden blitt replikert mange ganger i ulike studier. Men her er det også litt høna-og-egget-problematikk: for dess mer syk, dess mer bruk av cannabis og motsatt. Er man sikker på at det ikke er en reversert kausalitet? Når begynner egentlig en schizofreni? Et par av motargumentene er at det har vært en økning i cannabisbruk, men ikke i antall som blir diagnostisert med schizofreni.
Man kan tenke seg tre ulike modeller:
- Selvmedisinering:
- Hjerneorganisk forandring -> schizofreni -> Bruk av cannabis
- Cannabis gir schizofreni:
- Bruk av cannabis -> Hjerneorganisk forandring -> schizofreni
- Primær avhengighet:
- Hjerneorganisk forandring -> både schizofreni og bruk av cannabis
Kanskje er det noe i alle modellene, da det finnes evidens for alle.
Bergensmiljøet (Løberg et al 2014) har gått i litteraturen og sett litt på sammenhengen mellom sårbarhet og graden av cannabisbruk, og så på et par sårbarhetsmodeller (jeg viser her til artikkelen hvis du ønsker å lese om det).
Bramness har vært med på en fengselsstudie (Rognli et al 2017) og ved å se på 1500 fanger og så på sammenhengen mellom psykotiske erfaringer og rusbruk. De så en klar sammenheng med bruk, men artikkelen kunne ikke si noen om det kunne være motsatt kausalitet.
Pasienter med schizofreni som bruker cannabis går det dårligere med, de får hyppigere tilbakefall. 1/4-1/3 av non-compliance i denne gruppen kan også tilskrives cannabis-bruken.
Det er imidlertid noen paradokser man ikke helt har funnet svar på. Vi vet at dess verre schizofreni-lidelse, dess dårligere kognisjon. Vi vet at cannabis gir verre sykdom. Men så viser det seg også at de som bruker cannabis fungerer bedre kognitivt.
Bramness gikk så inn på anandamid som oppregulert buffer hos personer med psykose (Leweke & Koethe 2008), men nå var vi kommet så nær lunsj at jeg falt litt av. Det jeg fikk notert ned er at folk med dårlig kognisjon har høyere forekomst av endogen cannabinoid, så kan det da være at de har mindre lyst til å innta cannabis i tillegg? Anendamid kan ha en viss psykosebeskyttende effekt, og også CBD. Men mens det er svært lite CBD i cannabis som folk bruker (i forhold til THC: medisinsk cannabis 1:200), må man ha mye mer i studier hvor man bruker det til å forebygge (CBD:THC, 400:1).
Amfetamin og psykose
Amfetamin og metamfetamin ligner på hverandre, det er kun en metylgruppe som skiller. Ofte vet ikke brukerene hva de egentlig kjøper. Andelen metamfetamin/amfetamin gikk opp i Norge en periode, men er nå på vei ned igjen.
Amfetamin virker bl.a. ved å øke dopaminfrigjøringen som jo lett [hvis man tar utgangspunkt i dopamin-hypotesen ved psykose] kan forklare hvorfor det er psykogent. Samtidig er det også nevrotoksisk, bl.a. da det ved å hemme VMAT (vesikkeltransporteren) fører til fritt dopamin i cytosol.
Bramness tok opp spørsmålet om metamfetamin var mer potent enn amfetamin (mer fettløselig = mer potent?) og nevnte noen studier på det. Konklusjonen var at teoretisk sett er det det, men vi har lite empiri på det. Antallet rusutløste psykoser øker til tross for at det er en nedgang i mengden metamfetamin (Bramness et al 2012).
Amfetamin gir psykose, og det er også indikasjon på at amfetaminbruk over tid kan føre til risiko for å utvikle en primær psykoselidelse (nevrotoksisitet, endring av dopaminreseptor, mer sårbar).
Det er vanskelig klinisk å skille dem med amfetaminpsykose og dem med psykose uten amfetaminbruk da de har stort sett de samme positive symptomene. Men amfetaminutløste psykoser har kortere liggetid.
Hvem av dem med rusutløste psykoser er det som får en primær psykoselidelse av rusmisbrukere? Over tid ser vi at det er nesten halvparten av cannabisbrukerene og ca en tredjedel av amfetaminmisbrukerene.
Oppsummering
Bramness stilte spørsmålet om rusutløst psykose er en unnlatelsessynd. Det er kanskje lettere å sette den diagnosen enn en primær psykoselidelse? Men spiller det så stor rolle hvis det bør behandles med antipsykotika uansett?
Parallellsesjon: Basal eksponeringsterapi
Etter lunsj var det tre parallelle sesjoner å velge mellom. Helst hadde jeg lyst til å gå på alle tre. En sesjon fulgte opp med nytt foredrag med Perugi om et “humoralt perspektiv” på psykose. En annen sesjon handlet om ROP-lidelser med Murray og Bramness. Valget falt på det som jeg tenkte er mest anvendbart i mitt daglige virke, så jeg gikk og hørte på Didrik Heggdal snakke om basal eksponeringsterapi (BET). BET er navnet på en systematisk, terapeutisk metode og holdning som Heggdal har utviklet gjennom mange år.
En del av de basale prinsippene tar jeg ikke med her, da jeg skrev fra hans presentasjon i Kristiansand i fjor, og viser til det hvis du ikke kjenner det fra tidligere. Denne gangen var det mer tid og han fikk gått noe mer i detalj. Det er også sånn at for hver gang man hører om noe, så får man med seg litt til. Jeg tok en del notater, men jeg får heller se om jeg får skrevet noe mer en annen gang.
