Sikkerhetsseminaret 2017: Dag 1 – del 2 (av 3)

Samfunnets forventninger til psykiatrien

Etter lunsj var det Randi Rosenqvist sin tur til å tale. Jeg har fått gleden av å høre henne mange ganger tidligere, og vi deler også en felles vrangforestilling. Der Gro var landsmoderen kan man nesten si at Rosenqvist har samme rollen for norsk rettpsykiatri.

Rosenqvist fortalte at hun nå jobber ved Ila, som hun tenker kan ses på som det siste asylet. Der er det noen som tenker de ikke kan leve i samfunnet, og da er det viktig å ha fokus på livskvalitet for disse. Hun kom inn på hvor nært hun kom inn på enkelte av pasientene, og en som hadde fulgt henne i mange år foreslo at hun som ugift kunne finne en aktuell kandidat blant en av psykiaterene på sørlandet.

Rosenqvist synes det er litt synd på de som begynner å jobbe i psykiatrien i dag og må jobbe med mange prosedyrer (hvor dette blir inngangsporten til faget).

Hun delte opp i særlig tre krav som stilles fra myndighetene:

1. Følge lover og forskrifter og bruke minst mulig tvang (Hun kommenterte her at HOD gjerne tenker at hun er for tvang, men det stemmer ikke, hun er for riktig bruk av tvang.)
2. Behandle pasienter med aggressiv atferd slik at samfunnet ikke blir plaget av dem (ofte en vanskelig bestilling når fokuset vårt er å hjelpe pasienten)
3. Til minst mulig kostnad

Krav 1 – følge lover og forskrifter og minst mulig tvang
Hun tok først tak i det første punktet og begynte med å kommentere “tvungen observasjon” etter psykisk helsevernloven (phvl) §3-2. Den åpner for en innleggelse i opptil ti dager (og i sjeldne tilfeller ti dager til). Hvor mye kan man egentlig gjøre på ti dager? Kan man utrede en pasient? Kanskje er det ikke hvordan de er de ti dagene, men anamnesen (sykehistorien) som sier at vedkommende har en alvorlig sinnslidelse.

At dette er utfordrende kommer frem blant annet ved at det er flere som gjerne har vært vurdert til å ikke ha en alvorlig sinnslidelse hvor man etter noen år vurderer at de har det likevel (også retrospektivt). Flere har gjerne personlighetsforstyrrelser som kan gå inn i det utvidede begrepet “alvorlig sinnslidelse” (se side 30 her, avsnittet “Også enkelte andre tilstander enn psykose…”), men trange sykehusbudsjett og få plasser gjør det lett [å vurdere at de ikke har en alvorlig sinnslidelse] og skrive dem ut.

Rosenqvist kom så med noen kommentarer til “tvunget psykisk helsevern”, phvl §3-3 og endringen som kom nå 1.september vedrørende at pasienten må mangle samtykkekompetanse. Hun minnet oss på om at regelverket ikke krever manglende samtykkekompetanse ved sikkerhetsrisiko [nærliggende og alvorlig fare enten for eget eller for andres liv og helse]. Men her er Rosenqvist litt forbannet på lovgiverene (grunnet konsekvensene, jmf TK Larsens innlegg i Stavanger Aftenblad, uten at jeg skal ta til inntekt at Rosenqvist er enig i alt i det innlegget). I 2001 byttet man navn fra “innleggelse uten samtykke” til “tvangsinnleggelse”. Nå putter de somatikkens samtykkebegrep inn i psykiatrien. Så hvis en alvorlig syk pasient klarner litt opp under behandlingen og driter i at han vil bli verre ved å avslutte behandlingen, så kan han skrives ut. Rosenqvist er redd for at institusjonene renser opp med at pasientene skrives ut.

Et annet moment er alle reglene rundt sikringstiltak; Hun kan ikke skjønne at det skal være verre å gå gjennom en metalldetektor på vei inn i en sikkerhetspost enn det er på flyplassen.

Et annet moment er at det nye kravet om samtykkekompetanse også kommer inn i bruk av tvangsmedisinering (phvl §4-4). Hvis en pasient som er alvorlig sinnslidende er samtykkekompetent, men farlig [da kan vi se bort fra samtykkekompetansen vedrørende selve innleggelsen på tvang], kan de da nekte behandling (medisiner), men vi må retinere dem [holde dem tilbake i sengeposten] grunnet fare.

Rosenqvist gikk så inn på selve samtykkekompetanse-begrepet som er definert i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl) og hvordan den definerer hvem som har samtykkekompetanse (pbrl §4-3). Hva vil det f.eks. kunne si å kunne resonnere? I en artikkel i siste nummeret av Tidsskriftet for den norske legeforening, er det en fiktiv pasienthistorie om en 16 år gammel gutt som har en livstruende sykdom som har god prognose (gode utsikter) dersom behandling startes opp. Men pasienten (og særlig hans mor) tror heller på alternativ behandling, og det ender med at pasienten dør. Rosenqvist spør da: Hvis du tror på helbredelse av grønne skudd fra grantrær i Sibir og baserer valget ditt på “alternative fakta”, forstår de da situasjonen? Et annet spørsmål er om en 16-åring skjønner hva det vil si å dø.

Rosenqvist har forståelse for pasienter som føler seg invadert av psykiatrien, men ikke for troen på helbredelse fra grønne skudd. Hun synes det er trist at man kan si at noen er samtykkekompetent når det er brudd i resonnementet.

Krav 2 – Pas skal bli bedre uten at andre må forholde seg til dem
Hva skal man her gjøre med dem som ikke blir bedre? Må de bli værende i sykehuset?

Enkelte politikere sier at “de slipper for lett” hvis de er ute etter 3 år etter et drap. Da har politikerene ikke skjønt at utilregnelighet vil si at noen er uskyldige. Vi burde heller feire at noen har fått god behandling.

Men hun ser også offerets situasjon. Hva bør pasienten gjøre for å ikke provosere offerets familie? Vi ville da gjerne anbefale pasienten å ikke dra tilbake til den kommunen “hvor han drepte det lille barnet”. Men så gjør vi heller den kommunen til den eneste ansvarlige for å gi pasienten et tilbud videre(!).

Hun kom så inn på den nye “light-versjonen” av særreaksjon [gjerne kalt MAS-pasienter, som faller “mellom alle stoler”, for syke til å dømmes, for friske til behandling]. Vi burde heller latt phvl §3-3 favne dem, men det vil de ikke fordi det skal bli mindre tvang i psykiatrien (er det da bedre dømme dem til tvang?).

Hva med dem som blir verre? Omsorgen skal skje i kommunen som ikke kan bruke tvang med mindre det er snakk om utviklingshemming [det er bare spesialisthelsetjenesten som kan bruke tvang i psykiatrien]. Og hva så med private institusjoner og kvaliteten i dem? Rosenqvist sin løsning er sikkerhetshjem “for kronikere som ikke kan ta vare på seg selv og som trenger rammer for ikke gjentatte ganger å bedrive destruktive handlinger, hvor andre eller de selv blir offer.” (Aftenposten 26.mai 2015, se også Prop. 154L (2016-2017)).

Krav 3 – Det skal koste lite
Man tenkte at det ikke ville koste særlig å utvide antall særreaksjoner. Vi hadde 189 på dom og 190.000 i behandling under psykisk helsevern. Men dette koster. Vi trenger sikkerhetshjem. Dette er så vanskelig omsorg at man vil trenge spesialisthelsetjensten, men så vil man ha kommunen til å gjøre det.

Oppsummering
Rosenqvist gikk så tilbake til det først punktet om å følge lover og forskrifter. Disse ivaretar ikke de dårligste pasientene våre. Et spørsmål er om de brukes til å hjelpe pasientene eller til å unngå behandling. Hun nevnte her en historie om da de fikk jurist på avdelingen og trodde at de nå skulle få vite om pasientenes rettigheter ble ivaretatt, men så var juristen heller opptatt av at langtidspasienter ikke hadde krav på å få dekket tannbørste.

Vedrørende det andre punktet (behandle aggressive pasienter) så er hun bekymret over dem som ennå ikke er dømt til tvunget psykisk helsevern. Det er ikke forskjell på en schizofren som har drept moren sin og en schizofren som ennå ikke har drept moren sin.

Utilregnelighet ved psykisk sykdom – Straffeansvar – straffereaksjon

Neste taler var professor Linda Gröning fra det juridiske fakultet ved UiB som forsker på strafferett, har sittet i tilregnelighetsutvalget (sammen med Leer-Salvesen), og ifølge et kort google-søk er en habil halvmaraton-løper.

Hennes utgangspunkt var hvordan vi bør tenke om psykisk sykdom mht straffeansvar og straffereaksjoner. Det er gjerne en vanskelig overgang fra juridiske normative spørsmål til psykiatriens forsøk på å forstå sykdom.

Fundamentet for strafferetten er å verne respekten for individets frihet, likhet og menneskeverd (bevare rettsstaten). Her er det flere momenter som gjør seg gjeldende, bl.a. at gjerningspersoner må forstås som frie og ansvarlige vesen og at ofrene må ivaretas.

Tanken er at kun den som kunne og burde ha handlet annerledes, og derfor kan klandres, er ansvarlig og kan straffes og kun i forhold til handlingens klanderverdighet. “Tilregnelighet” betyr “skyldevne”. Dette kobles til ideene om den frie og fornuftige gjerningspersonen. Den utilregnelige er ufri og ufornuftig.

Det sentrale spørsmålet er hvem som er utilregnelig eller hvilke tilstander som regnes som utilregnelighetsgrunner. Pasienter som er psykotiske regnes gjerne som utilregnelige, men det er ikke direkte samsvar med diagnoser. Vi har også ideen om den “allmenne rettsfølelsen”: “for eksempel hvis en psykiatrisk pasient, vel vitende om at det er galt, bryter seg inn og stjeler en kasse øl, kan det virke støtende mot rettsfølelsen når vedkommende anses utilregnelig fordi han har tanker om å kommunisere med fuglene.” (“Hvordan bør norsk rettspsykiatri utvikles?” – NPF 2014, s.38)

Vi har så dilemmaet med “den syke og farlige”. Samfunnsvernet (individvernet til de andre) kan være en legitim grunn til å intervenere.

Når det gjelder medias rolle viste Gröning til Hvite Ørn sitt høringssvar til NOU 2014:10 som klager på at begrepet “psykose” blir brukt i en sammenheng med “utilregnelige personer” og oppfatter dette som stigmatiserende [de går forøvrig også imot det medisinske prinsipp].

Gröning tok så opp grunnstrukturen som deler inn på følgende måte:

Straffeloven §20 om tilregnelighet gjør det ikke tilstrekkelig med psykoselidelse, men man må være psykotisk på handlingstidspunktet. I forslag til endringer i straffeloven (Prop. 154 L (2016-2017)) er det foreslått en ny regel som også krever at en person “er «utilregnelig» på grunn av lidelsen. Videre presiseres det uttrykkelig i loven at retten ved utilregnelighetsvurderingen skal legge vekt på graden av svikt i personens virkelighetsforståelse og funksjonsevne.” Gröning synes lite om dette, for dette er uforutsigbart. Hvordan skal retten vite hva man skal straffe. Det blir åpent for mye skjønn og det kan føre til forskjellsbehandling.

Straffeloven §62 om særreaksjon stiller krav om at det må være “nødvendig for å verne andres liv, helse eller frihet“. Det er også kommet et nytt tillegg: “Etter en lovendring som trådte i kraft 1. oktober 2016 ble området for strafferettslige særreaksjoner utvidet, slik at også lovbrytere som har begått gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art vil kunne idømmes overføring til tvunget psykisk helsevern, jf. straffeloven § 62 første ledd siste punktum.” (Prop. 153 L (2016-2017), kap. 5.1.2)

Det står også videre i samme proposisjon at “For det andre må andre tiltak ha vist seg åpenbart uhensiktsmessige. Det er altså et krav at en har prøvd andre tiltak, for eksempel frivillig helsehjelp eller rusavvenning, uten at dette har ført til noen bedring i den kriminelle atferden.” Altså at andre tiltak ikke virker, men hva skal være prøvd?

Gröning hadde noen tanker om mulige negative konsekvenser, og nevnte her på slide’n sin at (noe kort omskrevet):

• strafferetten styres mer i retning av større risikotenkning og behov for sosial kontroll
• psykiatrien styres mer av strafferettens behov
• både strafferetten og psykiatrien får mer å gjøre på bekostning av dem som trenger oppfølging
• og at dette forsterker seg

Hun oppsummerte med at hun håpet at strafferetten avgrenses til sine grunnverdier og at psykiatriens strafferettslige oppgaver minimeres.