Endelig ble det tid for den fjerde traumekonferansen som ble holdt annenhvert år i 2015, 2017 og 2019 før covid kom. (Du finner innleggene mine fra alle tre tidligere konferanser her.) Dette har jeg sett frem til. Jeg er sikker på at disse konferansene har vært med på å forme meg som psykiater i et langt mer nyansert bilde av psykoser og traumer, lærdom som jeg har tatt med meg i møte med pasienter i jobben min. Så å få lov til å delta på en ny konferanse over samme lest som prøver å bygge bro mellom traume-dissosiasjons-feltet og psykosefeltet er noe jeg har sett veldig frem til. (Igjen tar jeg et forbehold om at dette er mine notater som en menig konferansedeltager, og det kan være mange feil i det som blir referert til her. Det er også en del kommentarer fra meg som sniker seg inn her, min forståelse mm. uten at skillet alltid kommer klart frem – dog er ikke dette noe vitenskapelig arbeid på noen måte, så jeg risikerer ikke å miste en statsrådpost.)
Konferansen ble åpnet med musikk på fløyte, harpe og fiolin av tre av Kristiansands symfoniorkester sine musikere. De spilte Deux interludes av Jacques Ibert og var en fin åpning av konferansen. (Med årene har jeg begynt å sette stadig mer pris på disse kulturelle innslagene på begynnelsen av dagen; at jeg synes P1 er blitt en grei kanal og t.o.m. P2 iblant sier vel sitt om alderen min.) Etter dette tok vår lokale psykologspesialist, styreleder i ISPS Norge og primus motor for traumekonferansen gjennom alle årene – og for første gang konferansier – Cecilie Brøvig ordet og introduserte sykehusdirektør Nina Mevold ved Sørlandet Sykehus som holdt et lite åpningsinnlegg. Mevold tok opp det med bro mellom traume og psykose og at hun var stolt av at vi nå hadde vår fjerde konferanse her. Jeg bemerket meg særlig at hun tok opp at selv om vi i vår digitale tid kan ta mye på video, er det likevel viktig å reise og møte mennesker fysisk (dette skal jeg referere til neste gang sykehuset synes det blir for dyrt å sende meg avgårde på konferanse).
Schizofreni, psykose og dissosiasjon; skiftende konsepter i historien
Cecilie Brøvig introduserte Andrew Moskowitz som en som har vært en god støtte for traumekonferansen opp gjennom årene (I 2019 skrev jeg: “Ingen traumekonferanse i Kristiansand uten Andrew Moskowitz! Han var den første foreleseren på den første konferansen i 2015, og var også med i 2017 som leder for paneldebattene. Ikke så rart siden professor og psykolog Moskowitz forsker på sammenheng mellom dissosiasjon og psykose.” Dette gjelder fortsatt for nå er han her igjen for fjerde gang!). Moskowitz har blant annet sittet i hovedstyret til ISPS og har vært må utvikle dissosiasjons-diagnosen i ICD-11. I dag bor han i Washington D.C. hvor han leder masterprogrammet i rettspsykologi ved George Washington University
Den fulle tittelen til Andrew Moskowitz innlegg var “Schizophrenia, Psychosis & Dissociation: Historically-Shifting Concepts Obscure Intriguing Phenomenological Differences”.
Moskowitz har tidligere fortalt oss historien bak ulike begreper som dissosiasjon, schizophreni o.l., og det er alltid interessant å få en gjennomgang av dette temaet som han kan svært godt.
Han tok opp at den biomedisinske modellen er litt som en religion, og da er vi kanskje litt blasfemiske når vi beveger oss ut av paradigmet. For å se litt på hva biologien har å komme med nevnte han 22q11.2-delesjonen, som er en genvariant som noen forfattere hevdet er en av de sterkeste genetiske risikofaktorene for schizofreni. Tja, det er bare 0,3% av dem med schizofreni-diagnose som har 22q11.2-delesjon. I tillegg kan denne delesjonen påvirke svært mange organer (hjerte, immunsvikt, ansiktstrekk, ganespalte, pusteproblemer, blodplatemangel mm., over 180 kliniske egenskaper). Derimot kan et resultat av disse andre endringene føre til sosial ekskludering, og kan det derfor heller være en indirekte årsak til risiko for schizofreni?
DISC1 er et gen som bl.a. påvirker dopaminsystemet og ser ut til å kunne øke risikoen for å utvikle schizofreni. Man har t.o.m. kalt det “DISC” etter “disrupted in schizophrenia”, som å navngi det slik gjør det sant. Men DISC1 påvirker mange deler av hjernen og er også assosiert med mange andre psykiske lidelser og ikke spesifikt for schizofreni.
Så langt har vi ikke funnet noe overbevisende genetisk, så Moskowitz er villig til å spandere middag på den som kan forklare ham forskjellen på en nevropsykiatrisk lidelse og en psykiatrisk lidelse. Denne konferansen bringer budskap om et nytt paradigme, et alternativ den biomedisinske. Schziofreni og psykoselidelser blir knyttet til miljøfaktorer og koblet opp mot traume og dissosiasjon, særlig ved å legge vekt på fenomenologi for å kunne få en bedre forståelse.
Det neste han gjorde var å gå inn på historikken på dette under emnet “Schizophrenia as a Dissociative Disorder: Bleuler, Jung & the ‘Split Mind'”.
At Eugen Bleuler interesserte seg for psykiatri har kanskje med at hans ssøter ble innlagt. Legene i Sveits var tyske og snakket ikke den lokale dialekten. Jeg klarer ikke å referere alt som ble sagt av Moskowitz (les gjerne boken hans), men han fortalte om samarbeid med Jung som bl.a. forsket på et medium og de ulike personene som kom frem under seanser. Bleuler var med å utvikle ordassosiasjon-tester. Men det som er klart er at både Bleuler og Jung tenkte på schizofreni som en dissosiativ lidelse. Bleuler holdt litt fast i at det var en organisk årsak (ellers vanskelig å akseptere sin søsters sykdom?), mens Jung holdt på den psykologiske forklaringen.
Begrepet “schizofreni” som et “spaltet sinn” dukket først opp i april 1908 av Bleuler som en erstatning for det Kraepelinske “dementia praecox”. Dette brukte han da han opplevde at spaltingen var en av de viktigste karakteristikkene. Spalting var hva han kalte dissosiasjon. Han viste også til “komplekser” som skjer hos alle grunnet traumer eller andre vanskelige hendelser i livet. Med “komplekser” her menes nok ikke helt det vi i dag har vi vår norske dagligtale. De så elementer som latens, merkelige assosiasjoner, forstyrelse av oppmerksomhet og Jung skriver senere at komplekser kan være avspaltede psyker.
Fra Bleuler og Jung kommer det frem at spaltingen er sentral i schizofreni, og Bleulers definisjon inkluderer dissosiative lidelser. Så kom Kurt Schneider som mente at schizofreni var en hjernelidelse Formen og ikke innholdet i symptomene var viktig for ham. Han utviklet de kjente førsteranksymptomene (FRS, i 1937), dog påvirket ikke dette den engelsktalende verden før en oversettelse i 1959 (?). FRS inkluderer ting som kommenterende stemmer og somatisk influens, og han mente at FRS var spesifikke for schizofreni.
Under utviklingen av DSM-III var amerikanske psykiatere, deriblant Robert Spitzer, bekymret for dårlig reliabilitet i diagnostiseringen og ble inspirert av Schneiders førsteranksymptomer, og tenkte at dette kunne styrke reliabiliteten (ikke nødvendigvis validiteten). I DSM-III og DSM-IV (brukt inntil nylig) trengte man bare ett symptom for å få schizofreni-diagnosen [og dette gjelder også ICD-10 som vi fortsatt bruker i Norge – mer om hvorfor dette er problematisk senere i konferansen hvor vi fikk vite at stemmehøring er mer vanlig ved dissosiasjon enn schizofreni]. I DSM-5 er dette endret med mindre vekt på FRS, dog fortsatt problematisk (han nevnte ikke ICD-11 som vi etter hvert skal ta i bruk i Norge, men den følger DSM-5 på mange områder).
En av grunnene til behov for endring er at man har sett at FRS også forekommer ved andre lidelser. Richard Kluft så FRS hos multippel personlighet (MPD)-pasientene sine, og kartla disse systematisk hos pasientene sine i 10 år. Kluft fant de aller fleste FRS bortsett fra “delusional perceptions” (vrangforestillinger) og tankekringkasting. Dette har senere blitt replikert av andre (eks. Dorahy 2009: Samtalende stemmer fem ganger mer vanlig ved DID enn ved schizofreni). Intrusjoner og tilbaketrekking mellom deler av personligheten kan forklare hvorfor FRS er vanlig ved DID.
Men hvorfor tok Schneider så feil? Det kan ha hatt noe med utvalget hans, og han trodde heller ikke på DID eller hysteri.
Den neste undertittelen til Moskowitz var “Misdiagnosis: ‘Dissociative Disorders can’t be seen when you’re wearing biomedical spectacles!'”
I DSM-5 snakker man om vrangforestillinger om å bli kontrollert. I ICD-11 er de ikke definert som vrangforestillinger, men likevel et av kjernesymptomene på psykose i schizofreni. Samtidig er det i ICD-11 også kjernesymptomer på DID. De samme symptomene på å bli kontrollert står altså både i schizofreni-kapittelet og dissosiasjonskapittelet i DSM5/ICD-11. Dermed er det fare for at hvorvidt terapeuten enten har traumebriller på seg eller psykosebrillene på vil påvirke diagnosen. Det kan derfor være udiagnostiserte dissosiative lidelser hos folk med schizofreni-diagnose [dette tror jeg også er tilfelle i dag i Norge].
Det er likevel noen ting vi kan se på ved differensialdiagnostisering [dog diagnosemanuelen hjelper oss ikke]. Psykosepasienter har mindre grad av dissosiasjon, og dissosiativ amnesi er sjeldnere ved schizofreni selv om de kan han andre hukommelsesproblemer. Det indre livet og selvforstyrrelsene ser ut til å være forskjellige. Her kommer behovet for å ha en fenomenologisk tilnærming inn.
Å skille disse diagnosene fra hverandre er viktig da behandlingen er forskjellig. Medisiner har f.eks. en større rolle ved psykoselidelser enn ved dissosiative lidelser (som ofte har svært dårlig effekt av antipsykotika). [Min mening er at alle som jobber med psykoser må kjenne til traumelidelser og vice verca.]
Schizophrenia as fragmentation of self and world experience
Giovanni Stanghellini var inntil nå kun et navn jeg kjente som artikkel-forfatter fra UPP/SEPREP. Han er psykiater og professor ved Universitet i Firenze og leder International Network for Philosophy and Psychiatry og har en omfattende publikasjonsliste.
Stanghellini hadde ikke så mange slides, men han hadde mye å si, og har en del begreper som ikke er en del av min hverdag. Jeg hadde derfor større problemer med å få med meg alt han se ift forrige foreleser. Jeg fikk notert en del her, men jeg kapitulerte litt, skrudde på taleopptak på telefonen som jeg så på kvelden har fått Microsoft Word til å transkribere for meg (“selves” ble gjerne til “cells” og “further” ble “father”) før jeg lastet transkripsjonen opp i Google’s Gemini AI-assisterte NotebookLM som kan oppsummere og la deg stille spørsmål kun basert på de dokumentene du laster opp (i dette tilfellet ett dokument – transkripsjonsteksten). Så vi får se hvordan det går. Jeg har her brukt mine håndskrevne notater med støtte fra transkripsjonen og AI. Jeg kan jo begynne med å dele sammendraget som NotebookLM lagde til meg basert på transkripsjonen (som AI’en tror er en litterær tekst):
“Denne teksten utforsker temaet fragmentering, spesielt innenfor psykopatologi. Forfatteren bruker eksempler fra tilfeller av borderline personlighetsforstyrrelse og schizofreni for å illustrere hvordan fragmentering manifesterer seg i den enkeltes opplevelse av tid, selvfølelse og persepsjon. Forfatteren trekker også på kunstneriske og litterære eksempler, som verkene til Francis Bacon, Peter Handke og Robert Musil, for å belyse temaet. Ved å analysere disse eksemplene, argumenterer forfatteren for at fragmentering ikke bare er et patologisk fenomen, men også et potensielt tegn på et samfunn i endring. Teksten stiller spørsmål ved vår forståelse av normalitet og patologi når det kommer til bevissthet og temporalitet, og understreker viktigheten av kulturelle og samfunnsmessige faktorer i diagnostisering av psykiske lidelser. Forfatteren oppfordrer klinikere og forskere til å vurdere fragmentering i et bredere perspektiv, og anerkjenne dens potensielle adaptive betydning i en verden i stadig endring.” (AI-generert tekst, ikke validert!)
Fra mine håndskrevne notater har jeg notert meg at Stanghellini startet med at han ikke skulle forsøke seg på å definere hva schizofreni er, men presentere noe av fenomenologien bak schizofreni knyttet opp mot fragmentering. Han skulle ikke prøve seg på å kommentere Moskowitz sitt innlegg heller, for det ville ta flere dager.
“Personlighet” er et vanskelig begrep, hva er det her Bleuler egentlig snakker om. Kanskje bedre å snakke om splitting av “bevissthet”, men hva er det?
Stanghellini fortalte om Aby Moritz Warburg som kanskje hadde fått diagnosen schizoaffektiv lidelse i dag og hans opplevelser av fragmenteringen og hvordan den kanskje kunne vise en lys side av fragmentering, selv om Stanghellini i dag skulle snakke om den mørke delen.
Det er minst to ulike psykopatologiske typer som representerer fragmentering som et fundamentalt aspekt av mental patologi. Den første er såkalte borderline personlighetsforstyrrelse hvor temporal fragmentering, dvs. fravær eller ekstrem skjærhet av narrativ kontinuitet og således av identitet. Den andre er personer med schizofreni. Hos disse er det en dialektisk spenning mellom selv, kropp og velferd (??).
Ved fragmentering ved borderline snakket han om forstyrrelse av “narrativ identitet”, en kontinuitet en person har i fortid, nåtid og fremtid gjennom bevisst og frivillig selv-narrasjon. Disse sliter med å sette sammen ulike deler av seg selv. Narrativ identitet er en forutsetning for at en person skal kunne integrere mostridende aspekter og tendenser til en koherent, overordnet følelse og syn på seg selv. Ved borderline er det et brudd i narrativ identitet. Minner fra fortiden og planer for fremtiden blir ikke uttrykt i nåtidens øyeblikk. De er ikke forankret i tiden og eksistensielt sett driver de avgårde. Det blir vanskelig å tolerere usikkerhet i relasjoner og vanskelig å ta ansvar for egne handlinger. De er overgitt til metamorfe krefter av følelser og følger dem. De må stadig tilpasse seg nye miljøer, nye venner, nye mål osv.
Stanghellini dro så paralleller til kunsten, bl.a. Francis Bacons triptyker, hvordan tre bilder står i hver sin ramme uten en bestemt rekkefølge, uten et narrativ. Eller man kan si at det er en motstand mot et narrativ. Dette kan uttrykke en form for postmoderne temporalitet.
Neste punkt var å snakke om fragmentering ved schizofreni som er mer (drømmeaktige) forstyrrelser av assosiasjon (Kraepelings zerfahrenheit – forvirring). Man mister de naturlige sammenhengene i verden. Det er et misforhold mellom hva som skjer og måten det skjer på. Logiske og naturlige forbindelser blir ignorert.
Et begrep han brukte var “itemization” hvor ting brytes ned i bestanddeler og man ikke ser helheten. Man ser bokstavelig talt ikke skogen for bare trær. Alt brytes opp.
Et komplementært aspekt av fragmentering er syntesen som følger etterpå. Da kan man gjerne få en åpenbaring, hvor man ser den skjulte meningen og kan være opphav til vrangforestillinger.
Hva er roten/årsaken til fragmentering? Han viste til at han sa innledningsvis at Bleulers “personlighet” kanskje burde erstattes med “bevissthet”. Men hva er bevissthet? Ordet “consciousness” kommer fra latin “con-scentia”, muligens fra gresk “syn-eidesis”, å samle viten, com- (together) + scire (to know). På denne måten kan ordets betydning vise til en av de fundamentale egenskapene ved bevissthet, nemlig kapasiteten til å sette sammen detaljene til et enhetlig bilde.
Man snakker om temporal syntese, bevissthetens kapasitet til å sette sammen erfaringer i rekkefølge. Sinnet vårt setter sammen fortiden og fremtiden med nåtiden. Fortiden er beholdt i nåtiden og fremtiden forutses, og man skaper dermed en forventning om en tid forbi nåtiden. Den temporale syntesen delte han også opp i “passiv” og “aktiv” uten at det ble klart for meg helt hvordan dette var utover at den aktive handler om det narrative selvet.
Videre fra konferansen
Jeg blir nødt til å stanse her pga tiden det tar å gå gjennom notatene. Selv om jeg synes det er gøy og lærerrikt å gå gjennom notatene i etterkant (og supplere med å slå litt opp på artikler som nevnes o.l.) så tar dette mye tid og siden jeg er på konferanse i hjembyen min betyr det at det også er andre ting å ta tak i. Jeg har veldig lyst til å skrive litt om neste taler ut, og veldig lyst til å referere til det som ble sagt etter lunsjen; at dissosiasjon gir større prediksjon for stemmehøring (r=0,5) enn psykose. Så kanskje vi heller bør se på stemmehøring først og fremst som et dissosiativt symptom og ikke et psykotisk symptom. Hvis pasienten kun har stemmehøring som fremtredende symptomer så bør de kanskje først utredes for dissosiativ lidelse før man vurderer psykoselidelse.
Jeg håper inderlig at jeg får tid til å skrive mer, men erfaringsmessig kan det fort renne litt ut i sanden (jeg tok notater på den norske ISPS-konferansen tidligere i år, men hadde ikke sjans til å få prioritert tid til å skrive noe, og går det lang nok tid er det vanskelig å huske nok utover notatene til å få skrevet noe fornuftig). (Kanskje får jeg også tid til å lese korrektur på det jeg allerede har skrevet.)
