Parallelle miniseminarer: Krigsrelatert PTSD-behandling med virtual reality eksponeringsterapi (VRET)
Etter lunsj var det tid for parallelle miniseminarer, og jeg valgte å gå høre om bruk av Virtual Reality (VR) i eksponeringsterapi mot krigsrelatert PTSD. Kaptein/psykolog Christer Lunde Gjerstad (t.v. i bildet) og orlogskaptein/psykiater Erik Salvador (t.h.) ved Institutt for militærpsykiatri og stridsmestring (IMPS) ved Forsvarets sanitet (FSAN) kom for å fortelle om dette. De har begynt å prøve ut dette for norske veteraner med PTSD etter deltagelse i internasjonale operasjoner. De siste tyve årene har norske soldater deltatt mer i internasjonale stridsituasjoner (ikke lov å kalle det “krig”), og de forsker på hvordan det går med soldatene og hvordan man kan hjelpe dem. De viste bl.a. til UNIFIL-rapport (denne?) og en Afghanistan-rapport de hadde publisert.
Det første (retoriske) spørsmålet var “Hvorfor bruke VR?” Ekkos reporter Vibeke Røiri var i USA, og skulle se om dette hadde noe for seg. Det har det. (Se video av Røiri, eller hør radioprogrammet.) I forsvaret har de en pasientpopulasjon (unge, flertall av menn) som ikke alltid er like tilgjengelig for tradisjonell terapi. Det er ikke så lett å sette seg ned, lukke øynene, og hente frem minnene. Ved bruk av VR får man en mer direkte måte å komme inn i situasjonen på.
Bruk av VR er ikke en gimmick, men et verktøy til å jobbe med eksponeringsterapi, og det gjøres forskning på dette (se Mishkind et al 2017). De benytter seg av “prolonged exposure“, og dette blir på en måte en in-vivo (in-virtuo?)-eksponering i motsetning til en imaginær eksponering for traumatiske minner.
Som sagt, ved vanlig eksponering for minner, må man sette seg ned, lukke øynene og prøve å gjenskape det traumatiske minnet. Med VR kan man ta på seg brillene (og øreklokkene mm) og så er man i situasjonen.
Det er et ungt fagfelt, men det er i eksplosiv vekst, men hittil viser reviews og meta-analyser at det har like bra respons som mer tradisjonell eksponering. Det er ikke nødvendigvis bedre, men kan hjelpe å nå nye pasientgrupper. Det åpner også for eksponering for andre miljøer som det ikke er så lett å eksponere for; man kan f.eks. ikke dra tilbake til Afghanistan/Irak. Det er også dyrt å behandle flyskrekk, eller kreve å ha en sal full av tilhørere hvis man skal eksponere for det.
Forsvaret bruker programmet Bravemind, som er det eneste programmet som er utviklet spesifikt for krigstraumer. Bak programmet står psykologen Albert Rizzo og 150 programmere har brukt over 9 år på utvikle dette programmet (youtube: se Rizzo presentere Bravemind). Bravemind brukes av 75 ulike behandlingsinstitusjoner i USA. Det er ikke laget til sivil bruk. Rizzo er den som sitter på rettighetene, men han har latt det norske forsvaret få lov til å bruke det.
Det er laget ulike scenarioer man kan ta utgangspunkt i. De har 4 scenarioer fra Afghanistan og 7 scenarioer fra Irak hvor man går til fots. Så har man 3 ulike scenarioer hvor man kjører i hhv. Afghanistan, Irak og USA.
Det var spørsmål om det var en ulempe for norske soldater at språket i programmet er engelsk. Kanskje kunne de kjørt en egen pilotstudie på om eget språk har noe å si, men foreløpig ser det ikke slik ut. Dessuten bruker man mye engelsk når man er ute i tjeneste.
Det er klart at dette er et dataprogram, men det er ikke så mye som trenger å ligne for at man får reaksjon. Flere av soldatene med PTSD kan i dag reagere på bare det å se på Dagsrevyen, høre barnegråt, eller kjøre på enkelt veistrekninger i Norge.
Etter at man har valgt et scenario, har terapeuten mulighet til å stille inn mange ting, og gjør det i samråd med pasienten for å få det mest mulig likt slik de har opplevd det. Det kan være tid på dagen, værforhold/omgivelser, andre karakterer og hendelser/eksplosjoner. De har også andre mer spesifikke visuelle og auditative triggere; kjører bilen på en veibombe? Er det helikopter i luften? De har også luktgenerator og kan legge til lukter som minner om stedet.
Utstyret de bruker utover en kraftig PC (etter hvert holder det nå med en god “gamer-PC”) er hodetelefoner, luktmaskin, HK416 bluegun (i utforming og tyngde likt norsk standardvåpen) og en vibrotaktil plattform (med fire subwoofere under) som pasienten står på (og når det eksploderer kjenner pasienten det godt). I dag bruker man en joystick for å bevege seg rundt, men de vurderer å prøve ut en uni-direksjonal tredemølle for å øke innlevelsesevnen (men da mister de samtidig subwooferene). Våpenet de holder i hånden kan de ikke bruke på noen måte, de kan ikke skyte med det i programmet. Men det å holde våpenet i hendene gir en ekstra taktil trigger. Samtidig er det ikke alltid at de trenger alt dette utstyret for å få nok innlevelse. De unge soldatene skjønner logikken i dette, at man prøver å gjenskape situasjonen.
Etter behandling, en desensitivisering, så vil de fortsatt ha minnene og leve med dem, men de får ikke den samme fysiologiske reaksjonen.
De skal begynne på en pilot-studie med 6-8 veteraner med PTSD med hovedfokus på kvalitative erfaringer. Vil VR gjøre eksponeringsterapi mer effektivt? Klarer vi å “skreddersy” det til den enkelte? Vil et amerikansk program fungere greit i en norsk militær kontekst? Hvordan oppleves det av pasientene? Hvilke utfordringer er forbundet med VR-teknologien? De jobber i dag med en REK-søknad, og vil starte når de har fått den godkjent.
De snakket så litt om den foreløpige erfaringen de har med dette. Noen velger å fokusere på det som ikke ligner i programmet, og da kan det være at de bør prøve mer tradisjonell eksponering. Men det hjelper å involvere flere ulike sanser. Enkelte sier at de vet at det ikke er ekte, men merker at de blir aktivert likevel.
Hensikten med en god eksponering er å halvere angsten. De kjører fullt på med en gang for å få aktivering, men hvis de dissosierer går de litt ned.
De har også satt en etisk grense ved at de ikke skal bruke dette programmet til å forberede folk til krig, men skal behandle. De har fokus på at de er helsepersonell. Det er andre som skal gjøre jobben med å forberede. Dette programmet er laget til militær bruk, men det finnes andre programmer for andre angstlidelser, men mange dårlige programmer. Det er også en terskel for oss som terapeuter å skulle begynne med noe nytt.
Til slutt var den en demonstrasjon hvor man kunne få lov til å prøve ut å ha VR-brillene på. Forøvrig viste de til nettsiden forsvaret.no/aktuelt/virtuell-terapi hvor de selv skriver mer om dette. Se også artikkel i Teknisk Ukeblad.
Stress på godt og vondt
Dag Øystein Nordanger er psykologspesialist ved RVTS Vest og professor ved OsloMet. Han tok doktorgraden sin på krisereaksjoner og mestringsstrategier blant ofre for krigen i Etiopia. Nå jobber han med forskning relatert til komplekst traumatiserte barn. Temaet i dag var stress på godt og vondt, og han tok opp at stress også er et gode, å puste litt mot komfortsonen. For å begrense seg ville han fokusere på barneperspektivet i dagens foredrag.
Utvikling hos barn er avhengig av de møter frustrasjon, og så er det utvikling gjennom reparasjon. På den måten lærer barnet seg å tilpasse seg oss. (Alt skal derfor ikke være korrekt hele tiden, men det må repareres.) Er det ikke godt at “det ufullkomne er det perfekte”?
Når Nordanger ser avisartikler som “Små barn med lange dager har et høyere stressnivå i barnehagen enn hjemme“, så tenker han at det er bra. Tenk om de var mer stresset hjemme? Barn har en drive til å presse seg. Barn jobber med å utvikle sin stresstoleranse ved kobling gjennom stress og trygghet. Barn prøver også ut hverandre sosialt; er det greit? er man venner? eller så var det ikke så greit lenger?
Han fortalte så om en gang han satt utendørs og skrev i Italia. Det var en 2-åring som vanket i området, og han brukte et par dager på å tørre å komme bort til ham. Nordanger sa hallo til barnet, og det løp avgårde igjen (til mor), men bare et par minutter senere kom det tilbake, og da tålte barnet at han sa hallo til det. Dette var barnets eget prosjekt, det var ikke mor som hadde sagt at “nå må du bort og snakke med mannen”. Mor viste kanskje ikke en gang at han gikk bort der. Barn har altså en egen drive til å utforske.
Det som er særlig farlig for barna er når tryggheten forsvinner, og særlig hvis det er den/de som skulle være den trygge basen som er den som skaper utryggheten. Han viste også en liste over ulike negative hendelser (jmf tidligere lister fra konferansen om adverse childhood experiences), og hvis man hadde opplevd minst fire av de ulike typene, så reduseres forventet levealder med 20 år.
Slike ting går også utover basale funksjoner og gir utslag i dagliglivet og for sykdom (her viste han oss en slide med svært mye tekst og lange lister under hvert av punktene nevnt her). Når det er krise, så tenker man ikke på å holde immunsystemet ved like og ikke få kreft når man er 70 år. Da nedprioriterer man dette. Når et barn vokser opp i en slik krise, så er det ikke rart at det får mange konsekvenser.
A life without storms
Kay Redfield Jamison er psykolog og professor i psykiatri og selv forsket blant annet på bipolar lidelse, som også har vært noe som har påvirket hennes eget liv. Hun har utgitt en rekke bøker, men den mest kjente er kanskje “An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness” som hun også leste noen utdrag fra under dagens foredrag.
17 år gammel ble Jamison akutt suicidal. Hun fikk en manisk episode, men hadde god respons på litium. Så sluttet hun å ta litium. Hvorfor? Sykdommen bipolar lidelse har noe i seg som er veldig godt, for en periode, før det blir virkelig ille, og det er det som gjør at det er vanskelig å få folk til å ta imot behandling. Hun fortalte at hun selv ikke ville ta imot medisinene som hun senere ville anbefale andre.
Jamison ser på seg selv som heldig som ikke har dødd av sykdommen, men fått hjelp, råd til hjelp og støtte fra venner. Hun har tenkt mye på ulempene om å fortelle om sykdommen sin til andre, men det var også en stor ulempe å holde det skjult. Bare det at hun skulle ha noe å skjule var vanskelig. Men hun er den hun er.
Hun leste så et utdrag fra boken sin:
“There is a particular kind of pain, elation, loneliness, and terror involved in this kind of madness. When you’re high it’s tremendous. The ideas and feelings are fast and frequent like shooting stars, and you follow them until you find better and brighter ones. Shyness goes, the right words and gestures are suddenly there, the power to captivate others a felt certainty. There are interests found in uninteresting people. Sensuality is pervasive and the desire to seduce and be seduced irresistible. Feelings of ease, intensity, power, well-being, financial omnipotence, and euphoria pervade one’s marrow. But, somewhere, this changes. The fast ideas are far too fast, and there are far too many; overwhelming confusion replaces clarity. Memory goes. Humor and absorption on friends’ faces are replaced by fear and concern. Everything previously moving with the grain is now against– you are irritable, angry, frightened, uncontrollable, and enmeshed totally in the blackest caves of the mind. You never knew those caves were there. It will never end, for madness carves its own reality.” (Kopiert fra sitat-oversikt fra Goodreads.)
Sykdommen har en kostnad. Det var kredittkort som ble avvist, sjekker som var uten dekning, unnskyldninger på jobb og et ødelagt ekteskap.
Hun var også innom at før fikk folk for høye doser av litium, noe som ikke gjør det lettere å ta det.
Hun leste så opp “regler for å nådigst ta imot litium i livet ditt”. Listen finner man også igjen i boken, men det var litt forskjeller på det hun leste opp og det i boken. Jeg velger å nevne noen her (egen, fri oversettelse, tatt fra boken):
- Tøm medisinskapet før gjestene kommer til middag eller nye elskere skal overnatte
- Husk å putte litiumet tilbake i medisinskapet neste dag
- Smil når folk spøker om at de “burde stå på litium”
- Nikk på en intelligent måte når legen forklarer deg fordelene med litium og hvordan det utjevner kaoset i livet ditt
- Vær tålmodig når du venter på denne utjevningen. Vær veldig tålmodig. Les Jobs bok om igjen. Fortsett med å være tålmodig. Funder over likheten mellom frasene “being patient” og “being a patient”.
- Ha alltid perspektivet på hvor mye bedre du er. Alle andre tar det sikkert opp, og, irriterende nok, det er trolig sant.
- Når du stopper [å ta medisinen], bli manisk, bli deprimert, og forvent å høre to ting fra familien, venner og terapeuter: “Men du var jo så mye bedre, jeg forstår det ikke” og “Jeg sa til deg at dette ville skje”.
- Fyll opp medisinskapet igjen.
Jamison sa at det er er vanskelig å beskrive tiltrekningen ved en manisk episode. Selv om hun hadde lest litteraturen og også skrevet deler av den selv, var hun selv likevel uvillig til å ta medisinen, selv om hun visste om konsekvensene på sikt.
En av årsakene til dette er bivirkningene. En annen grunn kan være at hun tenkte at hun ikke hadde en virkelig sykdom, og ville ikke gi opp lykkefølelsen hun kunne få.
Prisen å betale ble stor. Etter manien tenkte hun på hva hun hadde sagt og hvor hun hadde vært. Så fulgte en mørk periode med selvmordstanker. Hun var også redd for å miste lisensen som psykolog. Hun tok en dødelig dose med litium (hun forsket da på dette, og visste hva som var en dødelig dose) og tok samtidig kvalmestillende for å ikke kaste opp. Hun ble reddet, men var inn og ut av koma i flere dager. Etter denne episoden har hun tatt imot litium.
“Learn from it, teach from it, break from it.”
Da hun skrev “An Unquiet Mind” var hun redd for å putte navnet sitt på boken, da det kunne slå tilbake på hennes arbeidsgiver, John Hopkins Hospital. Men da hun tok det opp med ledelsen fikk hun full støtte fra sykehuset på å utgi boken.
Spørsmålet er ikke om litium er problematisk, for det er det. Valget er mellom “sanity & meds” eller ikke, mellom liv og død. Hun fortalte om legen hun traff som var direkte. Han hadde tro på at livet hennes var verdt å leve, og viste også når han var usikker. Han var profesjonell og respekterte henne.
Det mest undervurderte tema i behandling: Søvn!
Psykologspesialist Ane Wilhelmsen-Langeland jobber med søvn, og driver bl.a. søvnskole og søvngrupper ved Bjørgvin DPS i Bergen ved siden av forskning og faktisk en del andre verv. Jeg tok ikke så veldig grundige notater under dette foredraget, da jeg har hørt mye om det før (jeg hadde bl.a. Bjørn Bjorvatn og Fred Holsten fra Bergen Søvnsenter som forelesere under medisinstudiet i sin tid), men jeg vil ta med litt her likevel.
Hun begynte med en helt klar salgs-pitch: Vil du hjelpe andre til å se friske og sunne ut, stabilt humør, overskudd til å være fysisk aktiv, sunnere liv, spise mer næringsrik mat, styrke immunforsvaret sitt, bli mindre syke, komme seg raskere etter operasjoner, redusere risiko for livsstilssykdommer etc? (Det kan du gjøre ved å hjelpe dem til bedre søvn.) Det er altså mange forhold som bedres hvis vi først sikrer oss god søvn. Søvnmangel derimot fører til økt risiko for akutt sykdom som influensa, overvekt, type 2-diabetes, kardiovaskulære lidelser, ulykker og død.
Man antar at rundt 10% av befolkningen har et alvorlig søvnproblem. Det er også stor komorbiditet mellom psykisk lidelse og søvnforstyrrelser begge veier. Vi fokuserer for lite på dette i psykisk helsevern i Norge, og kunnskapen blant behandlere er mangefull.
Hun gikk så inn og forklarte litt om søvnregulering med to-faktor-modellen mellom døgnrytme (circadian faktor) og opparbeidet søvntrykk (homeostatisk faktor), samt at atferd påvirker dette. Jeg referer ikke i detalj her, så du kan heller lese mer om i Wilhelmsen-Langelands egen tekst. Jeg vil likevel nevne at hun tok opp det at hvis du har problemer med å sove på natten, så bør du ikke sove på dagen. Hun var inne på hvordan lys før og etter nadir forskyver døgnrytmen. Noe atferd kan være søvnfremmende (søvnhygienske råd), mens annen atferd kan være søvnhemmende (tankekvern, følelsmessige vansker, aktivitet, koffein, teknologi, ikke tid nok til søvn).
Man kan dele søvnproblemer inn i tre hovedgrupper, hhv. at man får for lite søvn, at man har søvnhemmende atferd, og konkrete søvnlidelser (insomni, døgnrytmeforstyrrelser mm). Hun viste også søvndagboken som man kan bruke til å kartlegge søvnen.
Hun fortalte videre litt om behandling, bl.a. CBT for insomni (CBTi) med bl.a. søvnrestriksjon og stimuluskontroll.
Hun snakket litt om individuellterapi vs. behandling i gruppe. Det kan virke som at gruppeterapi virker bedre for noen, for da må man holde fokus på søvnproblemer, og ikke snakke om mange andre problemer i livet. Og denne behandlingen virker. Hun ga oss noen eksempler på pasienter med god effekt av behandlingen. Videre gikk hun inn på behandling med lysterapi mot forsinket søvnfase-syndrom.
Mot slutten reklamerte hun litt for boken sin som kommer ut på Gyldendal forlag neste år, “Våkne opp og få mer ut av livet. Søvnens psykologi”. Til slutt viste hun oss et lite klipp hvor hun stilte opp på “Praktisk Info med Jon Almaas” og kort ga noen råd om god søvn (sesong 3 episode 8, spol til 20 minutter ut i programmet om du har tilgang på Dplay/TVNorge).
Forøvrig finner du mer om dette temaet på SOVno.
Hvordan skape psykologisk trygghet på arbeidsplassen
Dagens siste foreleser var psykolog og forsker Simon Tulloch. Uten å gå videre inn på merittlisten hans, kan jeg ta opp at han jobber nå ved Dansk Selskab for PatientS!kkerhed. Tema for dagens foredrag var å fortelle oss om emnet psykologisk trygghet og hvordan det kan skape et godt arbeidsmiljø.
Etter terroraksjonen mot WTC i 2001 startet amerikanske myndigheter kampanjen: “If you SEE something, SAY something”. De oppfordret folk til å være mer på vakt, legge merke til om noen oppførte seg mistenkelig, og melde inn. Denne kampanjen har siden spredd seg til mange andre land. Til nå er det ingen angrep som har blitt stanset som følge av dette, men det har blitt mange falske alarmer (og kan også føre til økt fremmedfrykt). Det har også spredd seg til helsevesenet. Etter en skandale i engelsk helsevesen hvor pasienter døde etter å ha fått for dårlig omsorg, har man fått sin egen see-say-kampanje der.
Når jeg sitter og skriver i ettertid, kan jeg ikke sikkert gjengi retorikken til Tulloch, men slik jeg har forstått det kan det bli problematisk både når man skal være på ekstra utkikk etter noe gale, men også problemer når noen prøver å si i fra og de ikke blir hørt på (det siste kan være følge av fryktkulturen fra det første). Han illustrerte det med et bilde av Cassandra. Apollo ble forelsket i henne og ga henne profetiske evner, men da hun avviste Apollo kastet han en forbannelse over henne, så ingen noensinne ville tro henne.
Ved Herlev Hospital ble det en meningittskandale. Ved en akuttinnleggelse hadde en sykepleier tatt opp om det kunne være meningitt, men ble ikke hørt på. I hhv 2016 og 2017 døde to tenåringer på 16 og 17 år da man ikke reagerte fort nok (se artikkelen til venstre på bildet over). Fedrene tok i ettertid saken videre. I danske Dagens Medicin står det at de mener at “helsevesenet er dominert av en feilkultur med nulltoleranser, som nærer en beskyldningskultur, som setter sikkerheten på spill ved å skjule farer og feil.” I en artikkel Tulloch har lagt ut på LinkedIn (om nettopp temaet for dette foredraget), kan man se at en av fedrene fortsatt er med den dag i dag og jobber i teamet som skal bedre pasientsikkerheten i Danmark.
Tulloch gikk så over til et annet tema. Det var en person som så at en sykepleier var ufin med demente pasienter, men valgte å ikke si i fra. Hvorfor sier man ikke i fra? Eksempler kan være at man ikke tenker at noe vil endre seg uansett, at man får høre at man er en urokråke, eller at det er ikke sånt man snakker om i sitt arbeidsteam (jeg husker fortsatt hoderistingen på et kirurgisk morgenmøte da noen fortalte at man i akuttmottaket fikk kake for hver tiende avviksmelding som ble skrevet).
For noen år siden var Tulloch med på å skrive en “white paper”-rapport som skulle se på hvordan man kan få glade, sunne og produktive folk. Av ni ulike domener man kan jobbe med på en arbeidsplass, er særlig fysisk og psykologisk trygghet det viktigste (f.eks. at man respekterer hverandre, tar hånd om annengrads ofre).
Google har mange arbeidsteam rundt om i verden, og de ville se hva som lå bak de beste teamene; hva skal til for å få et “dream team”?. De så på mange ulike egenskaper og konkluderte med at hvem som var med på teamet betydde mye mindre enn hvordan man innad i teamet jobbet sammen og bidro. De kom frem til fem hoved-dynamikker hvor de gode teamene skilte seg fra de andre. Den første av dem var psykologisk trygghet; at team-medlemmene er trygge nok til å ta risiko [teamet støtter deg] og å være sårbar i møte med hverandre.
Nylig var Frps Bruun-Gundersen ute i media etter en fatal skandale på HUS, og mente at foretaksstraff ikke var nok, og man måtte begynne å straffe enkeltpersoner som gjør feil. Tulloch tok ikke opp dette utspillet til Frp i foredraget sitt, det er det jeg som gjør her på bloggen, men det står i sterk kontrast til det han videre snakket om. Jobben vi gjør påvirkes av hvordan vi oppfatter konsekvensene av å ta risiko. Det blir ikke akkurat noe tryggere arbeidsplass hvis vi som helsearbeidere skal være enda mer redde (selv om det ofte bare er foretaket som får straff, så går det veldig inn på helsearbeidere når det skjer noe galt). Det er nettopp det at redsel ikke gjør oss flinkere til å unngå feil, men derimot trygghet som gjør oss flinkere.
Er det trygt å si noe (eller påpeke noe) uten å være redd for å bli latterliggjort eller straffet, så gjør folk det. I motsatt fall holder folk kjeft, og da kan det skje flere feil. Folk velger da en strategi for å beskytte seg selv, ved å ikke stille spørsmål.
Frykt på arbeidsplassen gjør folk mindre engasjerte og mindre innovative. Det kan føre til et giftig arbeidsmiljø med sladder og rykter, og de flinke folkene har en tendens til å slutte å jobbe der.
Han tok opp Amy Edmondsons modell hvor organisatoriske faktorer (ledelse, organisering mm) kan skape god psykologisk trygghet (hvor den ansatte opplever arbeidsplassen som trygg) igjen fremmer læring (vi lærer av feil, og finner måter å forbedre oss på) og dermed får vi et bedre resultat (gjør bedre jobb og færre feil).
Tulloch brukte mange ord som jeg ikke fikk notert ned, men ting som uformell gruppedynamikk, tillit og respekt var viktige ord. Tør man å spørre om hjelp? Får man god nok opplæring til det man skal gjøre (piloter som nettopp har lært å fly får ikke fly et fly med 300 passasjerer med en gang). Er vi trygge i teamet lærer vi også bedre sammen av hverandre. Men de ansatte trenger selvtillit for at teamet ikke vil latterliggjøre dem, så de tør å stille de nødvendige spørsmålene. Det blir da også lettere å dele kunnskap. Alt dette gjør teamet sammen i stand til å lære og gjøre en bedre jobb.
Det mer praktiske rundt hvordan man skulle jobbe videre for å bygge psykologisk trygghet ville han overlate til en egen workshop påfølgende dag (og da var jeg på et annet parallell-seminar, så det fikk jeg ikke med meg).
Mer om temaet:
- Amy Edmondson om temaet på TEDx (11 min), ev. annen film (44 min, bokbad om boken hennes “The Fearless Organization“)
- Spilleliste på youtube, korte filmer om temaet.
