Traumekonferansen 2019 – Dag 1 del 2 – Onsdag 22.mai

Timing av intervensjoner i traumebehandling ved bruk av SEL-modellen for psykose

Etter lunsj skulle Pamela Fuller fortelle om SEL-modellen sin (Survival-Existing-Living). Hun har en PhD fra Universitetet i Florida og er i dag tilknyttet University of Utah School of Medicine og er også privatpraktiserende psykolog. Hun har erfaring fra arbeid med både barn og voksne, traumebehandling og psykoterapi for psykoselidelser. I 2013 utga hun boken «Surviving, Existing, or Living – Phase-specific therapy for severe psychosis«, og det var denne SEL-modellen hun skriver om i denne boken hun i dag skulle presentere.

Fuller åpnet med at vi med denne konferansen driver med vår egen integrering (mellom psykose-, traume- og dissosiasjonsfeltet) for å kunne bedre hjelpe folk.

Hun utviklet SEL for å forstå faser ved alvorlige psykoser i et kontinuum. Hun ba en «intern» en gang om å snakke med en pasient, men ble spurt om man ikke burde vente med å snakke med pasienten til hen var stabilisert på medisiner først. Det endte med at hun skrev en artikkel om behandling av akutte psykoser.

Survival-fasen er når pasienten er i en akutt stressituasjon og gjerne mangler et sammenhengende selv. Pasienten kan ha begrenset bevissthet om andre rundt seg, føler seg konstant truet, har fremtredende hallusinasjoner og vrangforestillinger og er disorganisert.

I existing-fasen driver pasienten bare med strømmen. Selvet vokser frem, blir mer bevisst på andre, sine egne tanker og følelser og mindre fremtredende vrangforestillinger og hallusinasjoner. Ting er ikke nødvendigvis konstant truende, men kan ofte oppfatte det slik. Personen er gjerne passiv.

En person i living-fasen deltar og erfarer de gode sidene ved livet. Man har et mer tydelig og stabilt selv, er oppmerksom på andre, lite plaget av hallusinasjoner og vrangforestillinger, forstår bedre hva som er farlig og ikke etc.

Fuller deler inn i åtte ulike domener som er i et kontinuum mellom de ulike fasene (pasienten kan f.eks. i noen domener være i surviving-fasen, mens andre mer over på existing). Domene hun deler inn i er:

  1. selv-struktur (følelse av et kjerneselv)
  2. mellommenneskelig fungering
  3. metakognitive evner
  4. emosjonell fungering
  5. logisk tenkning/tale
  6. trusselvurdering
  7. skadelige intrusive symptomer eller vrangforestillinger
  8. adaptiv og målrettet atferd.

Ved de verste psykosene kan man ha et totalt oppløst selv. Pasientene tror de ikke lever lenger; de kan slå til et personal for å få en reaksjon (reaksjon på min handling = jeg er i live), sjekke seg i speilet eller direkte spørre om de er i live. Dette kan føre til at de opplever en eksistensiell terror. Når de blir bedre kan de føle at de lever, men blir redd for å miste det, at de skal dø, at noen skal ta livet av dem. I surving-fasen føler de seg alltid truet.

I existing-fasen er folk redd for å falle tilbake og begrenser seg, begrenser hva de kan føle og hva de kan gjøre. Fuller har vært vitne til pårørende som går inn i dette og hjelper unngåelsen slik at de ikke kommer videre fra existing-fasen.

Når man skal behandle kan man se på de ulike aspektene/domenene og se hvilket som er mest regressivt.

Allan Schore har tatt opp at det er viktig med emosjonell innpeiling (attunement) i forelder-barn-forholdet (både verbalt og non-verbalt). Det er også viktig i den terapeutiske relasjonen.

De grunnleggende bestanddelene i traumebehandling er

  1. trygghet og stabilisering
  2. psykoedukasjon og ferdigheter
  3. prosessering/integrering.

I survival-fasen må vi først og fremst styrke pasienten (fortifying), mens i living-fasen kan vi utforske (exploring) mer. I existing-fasen (i midten) må vi gjøre litt av begge deler. Hvilken fase pasienten er kan også skifte i samtalen, og da må terapeuten tilpasse seg dette:

Hun tok opp tre pasientkasuistikker og hvordan de var i ulike domener og intervensjoner hun valgte for hver av dem (last ned foredraget hennes, om du ønsker detaljer). Hun la vekt på at det ikke er en linær prosess som går i én retning, så man må være klar til å gå tilbake igjen når det er nødvendig. Det er ikke alle pasienter som har et mål om full integrering, og da er kanskje målet å lære å leve med stemmene (co-exist).Hun viste bl.a. til hvordan hun fokuserte på å få pasienten til å eksistere «her og nå» og ikke «i traumet». Man forsøker å roe ned pasienten. Noen ganger ønsker de ikke å roe seg ned, da de føler at de må være på vakt (eksempel med krigsveteran). Da kan det være lurt å forklare forskjell mellom årvåkenhet (vigilance) og overdreven årvåkenhet (hyper-vigilance/hyperarousal).

Behandlingsmålene i survival-fasen er å skape trygghet (først i terapirommet, så utenfor), få et klarere selv, gi støtte, redusere stress/styrke pasienten, identifisere tanker og følelser og få fokuset til å være her og nå og skille det fra fortiden. I existing-fasen vil man bl.a. styrke kjerneselvet, bli mer bevisst andre, øke bevissthet og kontroll rundt tanker og følelser (bedre metakognitive egenskaper) og begynne å forstå meningen til stressresponser. I living-fasen er behandlingsmålene bl.a. mer avansert ferdighetstrening, å få en dypere emosjonell, kognitiv og traumeprosessering, mer integrering og forståelse for fortid, nåtid og fremtid. Her kan man gjøre en mer felles (collaborative) utforskning. Noen ganger kan vi tro at en pasient er klar for å jobbe med disse tingene i living-fasen, så ser vi at vi heller må tilbake igjen til annen fase og heller fokusere på å styrke dem fremfor å utforske.

Selv om vi ikke alltid vet hva som er riktig er det viktigste at vi gjør det vi kan for å finne ut av det. En forelder som ikke automatisk vet hva barnet vil ha er ikke en dårlig forelder når man kommer med flere forslag før man finner frem til det rette (villig til å stå på for å finne ut av det).

Man kan også bruke SEL-modellen på barn, men må da gjøre store endringer avhengig av barnets alder. Man må legge vekt på å skape trygghet og tilrettelegge for utvikling og traumeproessering gjennom lek, tegninger, historier og samtale. F.eks. kan man ta opp med et utrygt barn alle som kan gjøre det trygt, som politi, brannvesen, rektor på skolen, annen familie etc.

Fuller avsluttet med at hun håper vi ser at SEL-modellen kan brukes uavhengig hvilken terapi-retning vi jobber i.

Kliniske tilnærminger til psykoser og dissosiasjon

Dagens siste foreleser var psykolog og psykoterapeut Dolores Mosquera. Hun er direktør for Institutt for studier av traumer og personlighetsforstyrrelser (Instituto INTRA-TP) og har jobbet mye med EMDR og traumer. Hun har utgitt flere bøker og publisert flere forskningsartikler.

(Jeg hadde litt problemer underveis med å få med meg når hun snakket om psykose og når hun snakket om disossiative lidelser, men jeg forstod det sånn at du kan jobbe en del likt med deler av disse tingene. Men blir du forvirret litt når du leser, så er det nok bare en projektiv identifikasjon av forvirringen jeg ikke tåler og bringer over på deg. 😊)

Mosquera tar utgangspunkt i en faseorientert modell:

  1. Symptomreduksjon og stabilisering
  2. Behandling av traumatiske minner
  3. Personlighetsintegrering og rehabilitering.

Det er kjent at man i slike modeller ofte må gå litt frem og tilbake mellom fasene. Men hele tiden mens vi gjør det jobber vi med integrering.

Symptomreduksjon er viktig å komme i gang med tidlig. Der hvor psykotiske symptomer kan gå tilbake og noen ganger også gå helt bort blir de som regel værende ved dissosiative lidelser. Hvis pasienter ikke stabiliseres på medisiner kan man jobbe med stemmer og vrangforestillinger som ved dissosiative lidelser.

Psykoser deler hun inn i tre hovedområder ut fra hva som dominerer, hhv stemmer, vrangforestillinger eller negative symptomer. Ved stemmer jobber hun ofte med konflikten (frykten for stemmen og hva den sier). Ved vrangforestillinger jobber hun med innholdet i dem. Ved mye negative symptomer har hun fokusing på å fremme pasientens ressurser, egenomsorg, ferdigheter etc.

Det basale

En terapeut må alltid ha med seg del basale. Det hjelper ikke å ha mye teori og teknikker på plass hvis ikke det basale er på plass. Med det basale mener hun generelle tilnærminger/holdninger: Man skal ha en forsiktig nysgjerrighet. Man skal ha respekt for pasienten og «hele systemet» (jeg antar at hun her mener ulike aspekter ved pasienten/eventuelt deler ved dissosiasjon). Man skal ikke være dømmende, noe som er mulig å være uten at man er klar over det selv. Man bør også unngå tolkninger så ofte som mulig (vi tar ofte feil).

For å kunne gjøre en god jobb, må vi også ha kunnskap om en del emner. Hun ramset opp følelser og følelsesregulering, dissosiasjon, dissosiative symptomer, tilknytning og effekten på tidlig traumatisering, forsvarsmekanismer, ulike lidelser og variasjoner i hvordan de fremtrer, flere betydninger av symptomer og verktøy/teknikker.

Terapeuten skal hjelpe pasienten å finne sammenhengen i ting. Symptomer som fremstår som merkelige og meningsløse kan være fulle av mening. Måten å gå frem på her er å 1) utforske, 2) forsøke å forstå, 3) få pasienten (inkl. dens stemmer eller dissosiative deler) til å forstå også, 4) bruk av empatisk konfrontasjon (med både pasienten og ulike deler) og 5) ruste opp for å kunne redusere konflikter og øke samarbeidet.

Hvordan komme i gang og strukturere arbeidet?

Hun viste til den nye boken sin «Working with Voices and Dissociative Parts», og at den videre presentasjonen er basert på denne. (Jeg hadde litt problemer med å spore opp boken på nettet, men jeg skjønte fort hvorfor når jeg så på Amazon at den ble utgitt i går. Dette er altså den helt nye boken hennes.)

Hun presenterte så metoden sin som følger ulike steg som jeg delvis referer til under. (Hun hadde mye å si og jeg fikk kun med meg deler av det (selv om jeg har tilgang til slides’ene), så får du lyst til å vite mer så finner du boken her.)

Det første steget er å utforske de ulike (dissosiative?) delene. Hvordan er den indre representasjonen av delene og hvordan skaper pasienten mening av det som skjer? Hvis pasienten hører stemmer utforsker vi disse; ung/gammel, mild/streng, hva sier de, hva prøver de å få frem?

Ved det andre steget prøver vi å få pasientene til å lytte til hva stemmene sier og bli mer oppmerksomme på dem. Dog skal man være litt forsiktig her, for de skal ikke handle på stemmene. De skal lytte slik at de får tak i informasjon de kan ta med tilbake til terapirommet. For enkelte deler kan det være lett å få frem ting, men på de mer kompliserte delene er det vanskeligere (men samtidig mer avgjørende).

Det tredje steget er å utforske triggerene. Den beste måten å få frem triggerne er å spørre hva som skjedde da stemmene dukket opp: «Jeg så på TV.» «Hva så du på?» «Jeg så på ….» «Var det noe i deg som ble plaget av det?».

Det fjerde steget er å utforske og prosessere dissosiative fobier. Vi må undersøke hvordan de ulike delene føler om hverandre.

Steg fem er å finne ut av graden av differensiering og tidsorientering hos pasienten og i delene. Noen kan ha problemer med egne og andres grenser eller hva som er egne og hva som er andres følelser. Kan pasienten skille mellom hva som skjer «her og nå» og hva som skjedde «da»? Ulike deler og stemmer kan være fanget i «traume-tiden» og vet ofte ikke at faren er over, slik at de oppfører seg fortsatt som at faren er der, og gjør det de da må gjøre for å beskytte seg. Dette gir plager, men ofte ser man ikke det da dissosiative pasienter ofte gir inntrykk av å ha det mye bedre enn det de faktisk har det (men forteller det gjerne hvis vi spør dem direkte).

Steg seks er å utforske og validere funksjonen til de ulike delene. Det er en grunn til at de ulike delene er der, og å finne ut hva de prøver å oppnå er noe av det som ligger i kjernen av behandlingen. Selv om det de ulike delene prøver å oppnå ikke er adaptivt for nåtiden må vi likevel validere det; en gang i tiden spilte de en rolle selv om det nå kanskje har blitt en dysfunksjonell rolle. Dette gjør også at pasienter kan ha vanskelig for å tro på at ulike deler prøver å hjelpe, da det er vanskelig å se hvordan noe som er så dysfunksjonelt nå en gang i tiden var nyttig. Man kan stille utforskende spørsmål og forsøke å skape en nysgjerrighet i pasienten om en selv, så de kan utforske og begynne å forstå hvordan de ulike delene en gang i tiden hadde en nyttig funksjon.

Det syvende trinnet er å identifisere og validere pasientes ressurser, følelser og behov («needs»). Begynner vi for tidlig å prøve å finne ut hva slags behov de har, så vet vi ikke hva det er. Ulike deler av pasienten kan ha behov for ulike ting og føler ulikt om ting. Man starter på en måte en slags «gruppe-terapi» innenfor én person (intrapersonlig gruppeterapi?). Man prøver å identifisere og validere følesene og behovene for alle de ulike stemmene og delene så de føler seg forstått.

Det åttende trinnet er å utforske, modellere og øve på alternative måter å respondere på. Pasientene må forstå at de nå har valgmuligheter, at de ikke handle på en bestemt måte. Systemet kan velge noe annet enn det en av delene vil.

Steg ni er å finne de manglende bitene. Noen ganger er det åpenbart fra starten at noe mangler, men andre ganger finner vi det ut etter hvert. «Dette er en pasient som aldri gråter» eller «…blir sint». Ofte snakker ikke pasientene om noen av delene eller stemmene pga frykt eller er så vant til å sensurere disse delene at det er utenkelig å ta det opp.

I det tiende steget handler det om å oppnå enighet og utvikle samarbeid. Dette er det vi gjerne ønsker å begynne med, men alle stegene i forkant er for å få kunne gå i gang med dette. De er rettet for å fremme forståelse og empati mellom pasienten og de ulike delene. De må bli enige om kompromisser som alle delene kan godta slik at de kan jobbe sammen mot et felles mål.

Dagens andre paneldebatt

Moskowitz stilte nok en gang opp som leder for et lite panel som også inkluderte Fuller og Mosquera. Mye ble sagt uten at jeg fikk notert det, men jeg gir noen små glimt her av ting som ble sagt.

Moskowitz tok opp et eksempel med en kvinne som hadde en stemme som stadig kritiserte henne. Funksjonen til denne stemmen var at hun skulle bli perfekt så hun ikke skulle miste barnet sitt. Moskowitz tok også opp at han kanskje har et litt ekstremt synspunkt da han tenker at stemmer ikke bør kalles psykose, men dissosiative stemmer da det sier mye mer om fenomnet.

Fuller var opptatt av at man ikke kommer der at man tenker noe er dissosiativt og da kan man jobbe med stemmene, mens andre er schizofrene og da kan man ikke jobbe med stemmene.

Moskowitz tok opp hvordan det kan være mening i vrangforestillinger. Han tok opp «Peter» som satt i rullestol grunnet polio (beskrevet av David Garfield i «Unbearable Affect: A Guide to the Psychotherapy of Psychosis»). Peter satt i bilen med sjefen og en kvinnelig kollega og følte seg oversett da han brått fikk ideen om at han var helbredet av Jesus og ikke lenger trengte rullestol og nektet å bruke den mer. Senere når legen spurte om når det skjedde, kom det frem at han stirret ut vinduet og de kjørte forbi en fotballbane. Dette ga minner om en annen kvinne og en fotballspiller, og at hun likte fotballspilleren men ikke han som satt i rullestol.

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Traumekonferansen 2019 – Dag 1 del 1 – Onsdag 22.mai

Det har vært stille på bloggen et års tid nå. Jeg har ikke vært på noen konferanse siden mars i fjor, og holder på med videreutdanning i psykoterapi ved psykoser (UPP) arrangert av SEPREP. Det tar sin tid, og sammen med familieliv og jobb har jeg ikke prioritert denne bloggen. Men nå er jeg tilbake på konferanse, denne gangen den tredje traumekonferansen i Kristiansand.

Temaet i år er «Hva virker for hvem – og hvorfor». På hjemmesiden sin skriver de at de ønsker å se på ulike symptomer (f.eks. stemmehøring) og hvordan man kan forstå det fra ulike perspektiver, hhv psykose og dissosiasjon, og hvordan vi som klinikere skal forholde oss til dette. Mange ganger kan det være vanskelig å skille mellom disse tilstandene (noen ganger kan det kanskje være begge deler), så jeg har sett frem til å høre på flere av disse foredragene.

Etter et innslag med Tore Bråthen på trompet, ble konferansen ble åpnet av vår klinikkdirektør Oddvar Sæther. Han gikk gjennom temaet for konferansen som beskrevet over og håpte at det ville inspirere oss videre. Deretter ga han ordet til Vegard Ø. Haaland som var dagens konferansier. Vi fikk litt praktisk informasjon, bl.a. om at alle forelesningene blir lagt ut på nettsidene til konferansen (du kan laste ned slides direkte fra programmet).

Dissosiasjon, psykose eller begge deler – differensialdiagnose og behandlingskonsekvenser

Første foreleser på konferansen var Suzette Boon. Boon er psykolog og har jobbet med traumer og dissosiasjon i en årrekke, forsket på temaet og skrevet flere artikler og bøker/bokkapitler. Hun var også med på å stifte European Society for Trauma and Dissociation og ble den første lederen for organisasjonen. (Les mer på hjemmesiden hennes.)

Jeg ble først litt forvirret av begrepet ASDD og OSDD (other specified dissociative disorder), men etter litt søk på nettet så jeg at dette er nye begreper fra DSM-5 som bl.a. erstatter Dissociative disorder NOS. DID (dissociative identity disorder) er kjent fra tidligere.

Boon tok opp at det mye forvirring mellom psykose, dissosiative lidelser (DID/OSDD) og personlighetsforstyrrelser, men ville i dag fokusere på de to første. Mange pasienter med DID blir ofte feildiagnostisert som psykose. Denne konferansen skal handle om behandling (som kan være veldig forskjellig, bl.a. har medikamenter liten effekt på DID/OSDD), men før man kan behandle må man ha riktig diagnose.

Det er vanskelig å diagnostisere dissosiative lidelser og klinikere har for lite trening på dette. De dissosiative symptomene er ofte ikke det pasienten legger frem som sitt problem når de kommer, og blir da fort feildiagnostisert ut fra de andre symptomene som kan ligne psykose. Det er en del overlappende symptomer mellom psykoselidelser og dissosiative lidelser, bl.a. stemmehøring, paranoia, traumerelaterte vrangforestillinger. Begge grupper kan også fremstå som avflatet og vise lite følelser. Det er også andre trekk i sykdomshistorien som kan være likt (lang sykdomshistorie med ulike diagnoser, opplevd traumer).

Det er ulike retninger i teoriene bak dissosiasjon, hvor noen ser det på som et kontinuum fra det normale til det patologiske, mens andre ser ikke på det som et kontinuum, men hvor man tenker at dissosiasjon alltid peker på en deling av selvet.

Hvis vi ser på det som et kontinuum, så kan vi si at alle kan ha disse symptomene fra tid til annen, f.eks. når vi ser på TV og lever oss inn i det, eller sitter og dagdrømmer, og dermed glemme verden rundt eller tidsfølelsen. Dette ser vi ikke bare ved DID/OSDD, men også hos friske og personer med psykose. Når flashbacks eller traumatiske minner presser seg inn (intrusjon) er det lett å tolke dette som (psykotiske/schizofrene) Schneiderianske førsterangsymptomer.

Personligheten ved DID/OSDD er organisert slik at det er flere (minst to) dissosiative deler av personligheten. Det er deler som fungerer i hverdagslivet, mens andre deler fungerer på andre måter. En eller flere deler kan være «fanget i den traumatiske tiden» med den hensikt i å holde på de traumatiske følelsene, erfaringene og minnene (og fungerer da gjerne dårlig i hverdagslivet). Det finnes ulike grader av kompleksitet og noen kan gjerne ha flere ulike deler som veksler på å fungere i hverdagslivet.

Førsterangssymptomer som definert ved schizofreni er vanlige i DID hvor man kan ha både stemmer, hallusinasjoner, vrangforestillinger og opplevelse av å bli styrt av andre. Da er det ikke rart at disse ofte blir diagnostisert med schizofreni. (Hun kom ikke direkte inn på det her, dog indirekte, men det er også stilt spørsmål om hvor nyttige førsterangsymptomer er i diagnostiseringen av schizofreni, jmf. Soares-Weiser et al Cochrane 2015.)

Vi fikk så noen eksempler på hvordan pasienter kan oppleve disse fenomenene. Ofte opplever de flere virkeligheter samtidig som konkurrerer (de opplever det som virkelig, men samtidig også ikke). En del som er fanget i «traumetiden» kan være overbevist om at traumet foregår her og nå. Vi fikk også se videopptak fra terapitimer. Et eksempel var en kvinne som opplevde masse stemmer og at de kunne kontrollere henne; i øyeblikket var de virkelig ekte (den forvrengte virkeligheten tar over og kan ikke korrigeres), men når hun kom ut av det var hun ikke overbevist lenger. Vanligvis varer dette ikke lenge (minutter til timer). Som oftest kan den forvrengte virkeligheten korrigeres («du er ikke der lenger, men her i terapirommet og trygg»), og det er et viktig fokus i terapien. Pasienten hadde ingen effekt av medikamenter.

Amnesi er vanlig, og folk kan glemme at de har gjort ting (f.eks. klesvasken) eller ting de har sagt. Amnesi er et eksempel på det som inngår i (det dissosiative) symptomklusteret, dog settes diagnosen av hele klusteret.

Så hvilke symptomer kan være med å skille DID/ASDD fra psykoselidelser? Amnesi og «tåketilstander» (dissosiative «fugue states») mangler ved psykoselidelser. De beskriver også hukommelsesproblemer ulikt. Psykoselidelser har ikke en dissosiativ organisering av selvet og dissosierer ikke under intervjuet. Kvaliteten og forekomsten av førsteranksymptomer er også forskjellig; ved dissosiative lidelser har gjerne hallusinasjonene en «som-om»-kvalitet.

Ved stemmehøring er det mer vanlig for folk med DID at de startet før de var 18 år, høres konstant, høres både innenfra og utenfra, at det er mer enn 2 stemmer og at de hører både voksne- og barnestemmer.

Boon oppsummerte så i en tabell ulike symptomer og om de er der eller ikke eller i hvilken grad og når ved hhv DID/ASDD og psykose (jeg legger ikke det ut her, men du kan se på slides’ene hennes selv). Av det som ikke er nevnt her tidligere så langt er at somatoform dissosiasjon er veldig vanlig ved DID/ASDD og sjelden ved psykose og at mens pasienter med psykose ofte kan snakke fritt om symptomene sine, så vil gjerne folk med DID/ASDD gjerne unngå det eller skamme seg over det.

Forøvrig ble det vist flere videoer av pasienter og Boon forklarte litt hva vi så og hvordan hun spurte ut, noe jeg ikke refererer her (vil du få med deg alt må du tross alt være på konferansen 🙂).

Til slutt hadde hun et par slides med sine konklusjoner. Det er viktig å skille DID/ASDD fra psykoselidelser da det er forskjell i behandlingen. Men det er ikke lett pga mye overlapping i symptomer. Enkelte pasienter med dissosiative lidelser er gjerne ikke klar over enkelte av sine symptomer (f.eks. hukommelsestap). Det er svært viktig å gjøre en nøye utforskning av den dissosiative symptomatologien.

Hvis du hungrer etter mer om dette temaet, vil jeg vise til en artikkel i psykologtidsskriftet fra 2015: Differensialdiagnostiske vurderinger ved schizofreni og komplekse dissosiative lidelser

Selvforstyrrelser og psykose i schizofreni-spekter lidelser

Dagens andre foreleser, Mads Gram Henriksen (mag.art., PhD) kommer fra København hvor han er lektor/ass. professor i psykiatriens filosofi ved universitetet der, og også underviser og forsker ved sykehuset. Han har særlig forsket på symptomutvikling ved schizofrenispektrumlidelser i et fenomenologisk perspektiv.

Han begynte med å ta frem hvordan DSM-5-manualen definerer schizofreni. Den sier noe om hva som er karakteristisk for schizofreni, uten at det er enkeltsymptomer som er patognomiske (symptomer som definerer sykdommen i seg selv).

Vi lærer lite om hva schizofreni er ut fra DSM-5-definisjonen. Med hjelp av eksklusjonskriteriene lærer vi litt om hva det ikke er. Det er ikke en organisk lidelse, den er ikke substansutløst og den er ikke en affektiv psykoselidelse.

I DSM-I og DSM-II (frem til 1980 hvor vi fikk DSM-III) var schizofreni definert ut fra prototyper. På 70-tallet oppstod en krise mht at det var for lav reliabilitet; folk kunne få svært ulike diagnoser av ulike behandlere. (Han nevnte det ikke i foredraget, men mange kjenner sikkert også til Rosenhan-eksperimentet.), Så man lagde DSM-III som var kriteriebasert. Da fikk man høyere reliabilitet (folk fikk oftere samme diagnose av ulike behandlere), men kanskje ble validiteten verre. I paneldebatten etterpå sa Henriksen at man kunne satt som et kriterie for schizofreni at man er mellom 150 cm og 160 cm høy; da fikk man en svært høy reliabilitet, men null validitet (de samme folkene får diagnosen uavhengig hvem som setter den, men det er ikke noe «schizofreni»).

Han gikk så inn på hva schizofreni er fra perspektivet til fenomenologisk psykopatologi. Det er et karakteristisk mønster, «et stempel», som viser seg gjennom, former og til en viss grad forener symptomene og tegnene som viser seg. Kjernen i schizofreni ligger ikke i varierende psykotiske symptomer, men i trekk-aktige kjennetegn som Bleulerianske fundamentale symptomer [i hovedsak formelle tankeforstyrrelser, red.adm.] og selvforstyrrelser.

Selvet i schizofreni

Vi fikk så gjennomgang av noen historiske røtter hvor ulike kjente personer (Kraepelin, Bleuler, Minkowski, Schneider med flere – han la vekt på at han kunne tatt med mange andre her også), på ulike måter så på kjerneforstyrrelsen for schizofreni som en forstyrrelse av selvet.

Det finnes mange betydninger av ordet «selv», men han ville her ta utgangspunkt i 1) det narrative selv og 2) det minimale selv. Det narrative selvet er hva du får som svar når du spør noen hvem de er. Det er ikke noe man er født med, men skapes gjennom erfaringer og relasjoner til andre. Det minimale selvet er vanskeligere å forklare. Det er en slags sammenstilling av ens erfaringer som man har en førstepersons-tilgang til. Hvis jeg forstod foredragsholderen riktig er det den opplevelsen av at jeg er meg og jeg er den som tenker disse tankene, erfarer disse tingene etc. (Det minner meg om en diskusjon på ungdomsskolen hvor vi tok opp at vi aldri kan vite at andre mennesker eksisterer som egne individer – som opplever seg selv til å eksistere – eller bare er roboter som utgir seg for å være slik, jmf. solipsisme.)

Selvforstyrrelser

Hvordan kan selvet bli forstyrret/påvirket?

Forstyrrelser i det narrative selvet involverer inkonsekvens i mellommenneskelige relasjoner, fremhevede eller inkonsekvente karaktertrekk, rigiditet eller labilitet i verdier, holdninger og leveregler («beliefs»). Han konkluderer med at dette er det vi ofte ser ved personlighetsforstyrrelser.

Forstyrrelser i det minimale selvet er når vi ikke lenger opplever å være direkte den som erfarer det man sanser/opplever. Det oppstår en avstand mellom erfareren og innholdet i erfareren (jeg tenker ofte på filmen «Being John Malkowich» her, eller for å ta et mer moderne eksempel: at man blir en av figurene inne i hodet på personen «Innsiden ut» fremfor å oppleve å være hele personen.) Man blir fremmedgjort fra seg selv. Henriksen mener det er dette som ligger bak schizofreni-spekter-lidelsene.

Ved personlighetsforstyrrelser er det det narrative selvet som er forstyrret (og det minimale selvet forblir uforstyrret), mens ved schizofreni-spekter-lidelser er det det minimale selvet som er forstyrret (dog her blir også gjerne det narrative selvet iblant forstyrret også).

Selvforstyrrelsen i schizofreni-spekteret er som regel ego-syntone (oppfattes ikke et symptom, men egenskap ved en selv), ikke-psykotiske trekk med tidlig debut (før psykosedebut). De kan f.eks. ha følt seg annerledes enn alle andre og har gjerne gjort det i hele oppveksten, men har gjerne forsøkt å finne forklaringer på det. De kan gjerne fortelle at de så lik ut som andre barn utenpå, men var ulik inni. Noen føler de de må lese tankene sine for å vite hva de tenker (avstand fra tankene). De kan oppleve å ikke være helt til stede i kroppen sin (i motsetning til ved melankoli, jmf. Thomas Fuchs, hvor de ikke kommer seg ut av kroppen og videre ut i verden). De kan få problemer med å forstå (eller misforstå) årsak-virkning i sosiale sammenhenger eller verden mer generelt. De kan få en hyperrefleksitivitet hvor de ikke klarer å la være å fundere over ting («Hvorfor er trafikklyset rødt, gult og grønt? Hvorfor ikke blått som er en primærfarge?»). De kan oppleve at når noen ser på dem kan de se tvers igjennom dem og se alle deres feil.

Han tok opp EASE-intervjuet (Examination of Anomalous Self-Experience) (Parnas et al 2005) for å utforske selvforstyrrelser. For å bruke det må man først lære det og så kan man ha et semi-strukturert intervju. Intervjuet er også nyttig i behandlingen; pasientene føler seg forstått når man stiller disse spørsmålene, når terapeuten viser at hen kjenner til disse fenomenene.

Henriksen viste så til en del studier som så på fordelingen av selvforstyrrelser ved ulike diagnoser. Det kom klart frem at dette var noe man så ved schizofreni-spekter-lidelser, men (nesten) ikke ved andre lidelser. Selvforstyrrelser kan predikere schizofrenispekter-lidelser og overgang til psykose hos ultra-høy-risiko-grupper. Når det kommer til traumer er det lite studert (det ble også etterspurt av Boon i debatten etterpå, ønske om å forske mer på det og sammenligne med dissosiative lidelser).

Psykoser og dobbel bokføring

Dobbel bokføring går ut på at pasienter klarer å leve i to verdener samtidig. Både i en delt sosial verden, og en privat-solipsistisk verden (solipsisme = «vi kan ikke vite om de andre eksisterer som egne selverfarende»). De klarer ofte å leve uten at disse verdenene kolliderer, men av og til kan det skje. Han siterte så Bleuler på at pasienter gjerne kjenner til begge verdener, men velger hvilken de svarer ut fra etter omstendighetene. Jaspers brukte ikke begrepet dobbelt bokføring, men sa også noe av det samme. Han ga eksempler på pasienter som kanskje tenker at andre er automatoner (roboter) eller at personalet skal forgifte en, men de oppfører seg gjerne som at det ikke er tilfelle. Elyn R. Saks («The Center Cannot Hold«) beskrev det som to tog som kjørte side om side som hun måtte sørge for ikke kolliderte.

Konklusjoner

Schizofrenispekter-lidelser involverer en forstyrrelse av det minimale selvet. Selvforstyrrelser ser vi blant disse lidelsene, men ikke blant andre mentale lidelser. Selvforstyrrelsene oppstår forut for psykotiske episoder og vedvarer etter remisjon fra slike episoder. Selvforstyrrelser kan være en viktig ting å jobbe med ved psykoterapi for schizofreni.

Paneldebatt

Etter at vi hadde fått de to første foredragene, var det tid for den første av dagens to paneldebatter. Den bestod av de to foredragsholderene samt Andrew Moskowitz som ledet debatten. (Moskowitz har snakket på konferansen i 2015, og skal gjøre det også i morgen.) Som i fjor da han også ledet debattene kom han også med en rekke egne bemerkninger i tillegg til spørsmål til de to foredragsholderene.

(Jeg advarer mot at jeg her kun klarte å notere deler av det som ble sagt, og jeg kan også ha misforstått deler av det som ble sagt slik at det kan forekomme feil i referatet under.)

Moskowitz tok tak i ting som var sagt tidligere, utfordringer som vi klinikere møter. Som at man med DSM-III mistet validitet i forsøk på mer reliabilitet. Schneiderianske førsterangsymptomer finner man også ved dissosiative lidelser. Schneider hadde også en selektert populasjon, og han trodde ikke på posttraumatisk stress eller dissosiative lidelser. Mange har satt likhetstegn mellom psykose og schizofreni. Nå har vi riktignok organiske psykoser, rusutløste psykoser og affektive psykoser. Men noen har også foreslått dissosiative psykoser og PTSD med psykose.

Boon tok opp med Henriksen at hun kunne tenke seg at man inkluderte dissosiative lidelser i videre studier og også sjekke for dissosiative symptomer (i begge grupper). Hun tenker at mange av symptomene som Henriksen snakket om, også er til stede ved dissosiative lidelser. Mange med dissosiative lidelser er redde for å snakke om symptomene sine, de har fobi mot det.

En forskjell som kom frem i diskusjonen mellom Boon og Henriksen er at ved psykoselidelser så er selvforstyrrelsene ego-syntone (en del av en selv), mens de ved dissosiative lidelser er mer ego-dystone (fremmede).

Moskowitz tenker at det kanskje er egne symptomer ved schizofreni, men det er vanskelig å få tak i dem da det er mye overlapp. Tankekringkasting er noe man ikke kan komme til ved å kun beskrive en indre opplevelse.

Moskowitz stilte Henriksen det flotte spørsmålet: Hva går galt i dannelsen av et minimalt selv (ved schizofrenispekterlidelser)? (Jeg tenker det spørsmålet er like vanskelig å svare på som hva årsaken til schiozfreni er.) Henriksen svarte at han prøver å være åpen for ulike teorier (går ikke inn på årsak i forskningen), men tror det er mye medfødte egenskaper. Moskowitz spurte da hva med tilknytningsforstyrrelse. Henriksen svarte at joda, traumer er også risikofaktor, men det er også gener. Han viste til bortadopteringsstudier direkte fra fødsel fra mor med schizofreni-diagnose hadde høyere risiko for selv å utvikle schizofreni. Moskowitz nevnte da at det er mange problemer med adopsjonsstudier.

Henriksen spurte Boon bl.a. om hvordan det er med kvaliteten på fenomenene hos pasienter med dissosiative lidelser. Boon svarte at de hadde ulike deler med ulike følelser av selv. To som lever i samme kropp med ulike selvbiografiske minner.

Det ble også tatt opp spørsmålet hvorfor antipsykotika ikke virker på dissosiative lidelser uten at det kom noe klart svar. Moskowitz kom med undringen «Kan det være at mange behandlingsresistente psykosepasienter (egentlig) har en dissosiativ lidelse?

Videre referat

Det tar litt tid å skrive notater over på bloggen, så jeg vil ikke love så mye i forkant. Men jeg skal forsøke å få tid til å skrive mer fra resten av første dagen og etter hvert også videre fra konferansen. Ellers kan du lese fra tidligere traumekonferanser og andre konferanser på bloggen min.

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Psykiatriveka 2018 – Dag 2 – tirsdag 13.mars

Advarsel: Teksten under er basert på mine notater underveis (samt mye fra referanser og slides). Jeg gjør notater som en enkeltperson (ordinær konferansedeltager) som ønsker å dele det jeg lærer om og hører om. Det er ingen form for sitatsjekk, og det er også fare for at jeg har misforstått ting. Det kan derfor være at ting som kommer frem her kan inneholde feil ved undertegnede.

Vitenskapelig sesjon

Tirsdagen åpnet med en vitenskapelig sesjon der fem medlemmer i foreningen fikk legge frem forskning de hadde gjort.

Depresjonsforløp ved akuttfase-psykose: betydning for behandling

Først ut var Eirik Kjelby som er med i Bergen Psykoseprosjekt som presenterte sin forskning. Depresjon ved primære psykoselidelser kan ha ulike forløp, og hensikten med forskningen var å se om man kunne finne karakteristika for ulike forløp til hjelp for risikovurdering og behandling. Graden av depresjon ble målt med Calgary Depression Scale for Schiozfreni (CDSS). Et stort problem i studien var at de hadde stort frafall. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Psykiatriveka 2018 – Dag 1 – mandag 12.mars

Advarsel: Teksten under er basert på mine notater underveis. Jeg gjør notater som en enkeltperson (ordinær konferansedeltager) som ønsker å dele det jeg lærer om og hører om. Det er ingen form for sitatsjekk, og det er også fare for at jeg har misforstått ting. Det kan derfor være at ting som kommer frem her kan inneholde feil ved undertegnede.

Bryggen i Bergen

Så er vi i gang igjen med en ny uke med Psykiatriveka, Norsk Psykiatrisk Forening (Npf) sin årlige konferanse for sine medlemmer med årsmøtet lagt inn beleilig midt i uken. Jeg har mistet tellingen på hvor mange ganger jeg har vært her, men hvis jeg tipper at er det kanskje fjerde gang jeg er her på 8 år, skjønt jeg blogget første gang fra konferansen i 2016. Som for tre år siden er det Bergen sin tur til å være vertsby for konferansen.

Konferansen ble åpnet av komiteleder Marianne Bjørkholt som ga litt generell informasjon og også informerte om de ulike sosiale arrangementene på kveldene, bl.a. foredrag med Wilhelmsen på Litteraturhuset i morgen, festmiddag på Fløien på onsdag og film på USF Verftet på torsdag, «Dødsårsak ukjent«.

Leder i Npf, Ulrik F. Malt, valgte å si noen ord om psykiaterens plass. Vi møter mye kritikk, noe treffer, mens noe skyter over målet. Men vi har også en Sereptas krukke: Hvis vi klarer å bruke det at vi både er leger og psykoterapeuter og også kan en del om nevrologi og indremedisin, så har vi muligheten til å få til mye. Vi skal heller ikke glemme at effektstørrelsene for psykoterapi og medisiner er store.

Ordet ble så overlatt til møteleder Vigdis Elin Giæver Syrstad som er leder for den lokale komiteen. Hun introduserte første foreleser i dag, professor Guilio Perugi. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Sikkerhetsseminaret 2017: Dag 1 – del 2 (av 3)

Samfunnets forventninger til psykiatrien

Etter lunsj var det Randi Rosenqvist sin tur til å tale. Jeg har fått gleden av å høre henne mange ganger tidligere, og vi deler også en felles vrangforestilling. Der Gro var landsmoderen kan man nesten si at Rosenqvist har samme rollen for norsk rettpsykiatri.

Rosenqvist fortalte at hun nå jobber ved Ila, som hun tenker kan ses på som det siste asylet. Der er det noen som tenker de ikke kan leve i samfunnet, og da er det viktig å ha fokus på livskvalitet for disse. Hun kom inn på hvor nært hun kom inn på enkelte av pasientene, og en som hadde fulgt henne i mange år foreslo at hun som ugift kunne finne en aktuell kandidat blant en av psykiaterene på sørlandet.

Les videre

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Sikkerhetsseminaret 2017: Dag 1 – del 1

Sikkerhetsseminaret er en årlig begivenhet som i år arrangeres i Kristiansand. Det er fokus på fengsel- og sikkerhetspsykiatri og prøver å samle ulike faggrupper som jobber med dette temaet. Siden sikkerhetsposten ved Sørlandet Sykehus er arrangør denne gangen var det naturlig å melde seg på i år. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Traumekonferanse 2017: Dag 2 – del 2

Etter lunsj var det to nye forelesere. David van der Berg, psykolog fra Nederland som snakket om traumebehandling ved psykose og Janina Fisher som også holdt foredrag første dag, men som nå snakket om sensorimotorisk tilnærming til traumebehandling. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Traumekonferanse 2017: dag 2 – del 1

Dette innlegget blir skrevet fire-fem dager etter, så om det ikke blir lite detaljert som notatene fra dag 1 og 3, så vet dere grunnen. Jeg gjør likevel et forsøk på å skrive et grundig sammendrag for det var mye interessant denne dagen også. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Traumekonferanse 2017: Dag 3

(Referat fra dag 2 kommer senere, men velger å legge ut fra dag 3 først mens jeg har det ferskt i minnet.)

Siste dagen var det forelesninger på norsk, og det var et bra program i dag også. Det var en sterk åpning etterfulgt av flere gode foredrag og litt tidspress på slutten. Les videre

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Traumekonferanse 2017: Dag 1 – del 2

Long Ago and Far Away: Implicit Memory and Trauma-related Disorders

Etter lunsj var det Janina Fisher sin tur. Hun er psykolog med mangeårig erfaring med å jobbe med traumer og driver bl.a. med sensorimotorisk psykoterapi.

Hun begynte med et sitat av Breuer & Freud fra 1893 om at det er utrolig at hendelser som har skjedd for så lenge siden fortsatt skal spille en rolle, at 1) de fortsatt har en effekt og 2) ikke er tilgjengelig for pasienten. Et annet sitat hvor hun satte inn ordet traumatisk var William Faulkners: «The [traumatic] past is never dead. It’s not even past.» (Requiem for a Nun). Traumene er ikke fortid, men lever videre. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar