Traumekonferansen 2019 – Dag 2 – del 2 – Torsdag 23.mai

Behandling av dissosiative lidelser: TOP DD-studien utfordrer myter og peker på nye kliniske retninger

Etter lunsj var det psykolog og professor Bethany Brand fra Maryland i USA. Hun både behandler og forsker på traumerelaterte lidelser, samt jobber som sakkyndig. Hun leder en internasjonal studie på dissosiative lidelser som hun skulle fortelle mer om her i dag.

Det er mange forfattere som mener at hvis hvis du forsøker å behandle dissosiative lidelser, så blir de verre. I USA har det også behandlere blitt stevnet for retten pga dette. (Så det er viktig å ha god forskning på dette.)

Pasienter med komplekse dissosiative lidelser har mange problemer, og ender gjerne opp med «å få hele diagnosemanualen». De har mye komorbiditet som PTSD, stemningslidelser, angst, rusmisbruk, somatoforme lidelser, personlighetsforstyrreleser mm. Når det kommer til «high acuity» pasienter (mye selvskading og ofte selvmordstanker/-forsøk), så er det nesten ikke forskning. Det er også svært vanskelig å få forskningsmidler. Det er heller ikke pasienter som blir bedre av 16 terapitimer (amerikanske helseforsikringer har gjerne en grense på antall timer du får dekket). Du må ha dem lenge nok i behandling til du kan se effekt. Og du må også behandle mange andre samtidige tilstander.

Hvis man ser på hva det er blitt forsket på (antall artikler) ca. siste 100 år, er halvparten av forskningen på depresjon, en fjerdedel på schizofreni, en annen stor del på bipolar lidelse, samt noe på PTSD og autisme. Kun en liten brøkdel av studiene handler om dissosiative lidelser. Generelt sett forskes det mye på der det er biologiske tiltak, for da kan ofte legemiddelindustrien være med og finansiere.

Hva vet vi i dag om behandling av dissosiative lidelser

Behandlingsmålene (etter ISSTD expert treatment guidelines, disse?) er å bedre affektregulering, håndtere symptomer, stabilisere trygghet/sikkerhet, økt selvforståelse og selvomsorg, økt bevissthet og samarbeid mellom dissosierte selv-tilstander. Dette er en lang og vanskelig prosess som deles inn i tre stadier:

  1. Diagnostisere og stabilisere pasienten
  2. Prosessere og sørge (ferdig?) traumer
  3. Integrering: mer fokusert på dagen i dag, kan integrere ulike selv-tilstander til en personlighet.

Det første stadiet er viktig. Noen går direkte inn på traumet, og tenker gjerne at hvis man ikke gjør det, så er terapeuten unnvikende. Men hvis pasienten er ustabil, må du først stabilisere dem, få dem til her-og-nå før du kan gå inn på det. I tillegg til å lære pasienter ulike teknikker for å håndtere sterke følelser og impulser, så bygger man også den terapeutiske alliansen. Det kan også være aktuelt å prøve ut medikamenter i denne fasen.

TOP DD-studiene

TOP DD står for «Treatment of Patients with Dissociative Disorders», og disse studiene undersøker behandlingsprosesser for dissosiative lidelser og prøver å finne de mest effektive behandlingene for disse lidelsene. Forskningen foregår internasjonalt med terapeuter fra mange land. Videre presenterte hun noen av studiene deres.

De gjorde en studie (Brand & Loewenstein 2014) for å se på påstanden om at pasientene blir verre ved at man tar tak i dissosiative symptomer. De viste at pasienten over tid faktisk ble mindre separert og mindre amnesi (dog ikke signifikant). Det ble mindre stemmehøring (igjen ikke signifikant), og det var en økning i GAF-score. De har gjort en annen studie (Myrick, Brand et al 2012) hvor de så på selvskading over tid i ulike grupper. Yngre voksne hadde raskere fall i selvskading og selvmordsforsøk enn eldre. Så kanskje hvis den eldre gruppen hadde fått hjelp tidligere, så hadde vi hjulpet dem bedre.

TOP DD-gruppen har til nå gjennomført to større studier. Den første studien er en naturalistisk studie. De klarte her å rekruttere nærmere 300 terapeuter fra 19 ulike land fra alle verdensdeler (ja, også Norge) hvor terapeutene rekrutterte en pasient hver. De vurderte pasienter med dissosiativ lidelse ved oppstart og etter 6, 18 og 30 måneder. Her så de bare på om pasientene ble bedre eller dårligere, og så ikke på metoder. De ekskluderte ingen. De inkluderte alle med diagnose DID/DD-NOS fra hver sin terapeut hvor både pasient og terapeut samtykket. Hun kommenterte at mange som forsker på traumer ekskluderer dissosiative lidelser, eller ekskluderer de mest suicidale etc, slik at vi har lite forskning på de dårligste pasientene.

Resultatene viste reduksjon i selvskading, selvmordsforsøk og behandlingskostnader. De fikk mindre symptomer, økt engasjement i skole/frivillig arbeid/jobb. Mange tåler ikke å føle seg bra, men de klarer det i større grad.

Studien de holder på med nå, heter TOP DD Network-studien, hvor de vil undersøke hvorvidt en web-basert intervensjon sammen med individuell psykoterapi er mer effektiv behandling for disse pasientene enn kun individuell psykoterapi. Bakgrunnen var at de så at terapeuter ute i felten ikke gjorde alltid det ekspertene gjør og anbefaler. Disse terapeutene stabiliserte ikke så mye, jobbet ikke like mye med ferdighetstrening etc. Kanskje disse terapeutene trengte opplæring? Derfor lagde de et web-basert program (gratis og lett tilgjengelig) som kunne hjelpe både folk med dissosiasjon og terapeutene. Terapeut og pasient fikk se videoer (45 totalt) hvor de måtte øve og skrive refleksjoner.

Målet var bedre affektregulering, bedre kontroll over dissosieringen og økt sikkerhet/trygghet. Dette er ikke lett, for for mange av disse pasientene er fobiske overfør følelsene sine, og vil derfor gjerne ikke føle. Dissosiasjonen er ofte forsvaret deres, og å be dem slutte å dissosiere er som at vi skulle slutte å puste gjennom nesen og munnen og så bruke gjellene våre. Selvskading har gjerne vært måten de overlever på (ved at de alltid kan gjøre dette), og det roer kanskje stemmen litt.

Et eksempel hun tok opp var en video om grunner til at traumatiserte folk selvskader. Så skulle de skrive en liste over hvorfor de selvskadet og lage en liste over trygge coping-metoder. Så skulle de øve på å bruke disse coping-teknikkene.

En artikkel på dette fikk de publisert i februar i år (Brand et al 2019). De hadde 111 pasienter med data ved inklusjon og vurdering etter 1-2 år. De kunne skille ut i pasienter med høy dissosiasjon-score (DES ≥ 30, n = 71) og lav dissosiasjons-score (DES < 30, n= 40). Forøvrig gikk hun gjennom metodologien, og for meg som ikke er forsker fikk jeg ikke med meg alt der, men de brukte bl.a. Cohens effektstørrelser på paret data for å se på endringer i utfallet (huskeregel for ikke-forskere: 0,2 = liten effektstørrelse, 0,5 = moderat og 0,8 = stor). Kartleggingsverktøyene var bl.a. PCL-C og DES. De hadde også et «Progress in Treatement Questionnaire» (PITQ-p/t) i både pasient- og terapeut-utgave:

De brukte her samme skala som for DES, noe som ikke er unaturlig ettersom de har Putnam med på laget og det virker fornuftig å gjøre det slik.

Videre i forelesningen raste hun gjennom en rekke tabeller, og det var vanskelig å få ting med seg. Det jeg husker best var at hun viste mange resultater og pekte på at veldig mange funn var signifikante (ikke så interessant i seg selv med mindre får med seg hva som er så signifikant! ?) Men ved å se på slides’ene i ettertid, kan jeg nevne at det gjaldt endring i hvor mye problemer de hadde med emosjonell regulering, målrettet atferd, impulskontroll, affektbevissthet etc. Det samme gjaldt målingene i PITQ-t og PITQ-p.

Noen av pasientene ble dårlige av å se videoene. De måtte øve på grounding-teknikker (jordings-teknikker?) før de så videoene, så øve på se på dem om og om igjen. Fordelen med en video er at du kan gå ut og komme tilbake mange flere ganger enn du kan med en terapitime.

De med (initial) høy DES hadde bedre effekt av behandlingen (større effektstørrelser) enn dem med lav DES målt med flere verktøy som PCL-C, DERS, DES og PITQ-p.

Noen kritikere hevder at behandling destabiliserer pasientene. De så blant annet på de tre pasientene med flest tilfeller av selvskading (hhv. 100, 125 og 150 selvskadinger i året) og etter to år var det redusert til hhv. 0, 10 og 10 ganger ila året. Det var et signifikant fall for begge gruppene med et snitt på 14 ganger i året ved oppstart, og under 2 ganger i året i snitt etter 1-2 år. For selvmordsforsøk var tallene mindre og ikke signifikant endring, men så likevel en reduksjon fra 0,39 ganger i året i snitt ved oppstart, og 0,17 ganger i året etter to år.

Jobbe sammen – og lære sammen?

For å se hva pasient og terapeut hadde lært fikk de kunnskapsprøver ved start, etter 12 og etter 24 måneder. De svarte hver for seg på de samme spørsmålene. Spørsmål de kunne få var for eksempel å nevne tre årsaker til at dissosiative pasienter blir utrygge, tre måter dissosiative pasienter kan håndtere overveldende følelser.

Her fikk de med seg 111 terapeut/pasient-par. Det var ikke alle fra den første delen av studien som kunne bli med da ikke alle rakk å fullføre 45 videoer på et år. Det var en utfordring at mange ønsket at videoene skulle bli liggende lenger på nettet. De utvidet tiden dette var tilgjengelig, men til slutt var de nødt til å ta dem bort da de planlegger å gjøre en RCT (med og uten tilgang på videoer). Når tiden strakk ut ble det også flere drop-outs, så de tenker at de neste gang kanskje skal planlegge 20 videoer på et år.

Svarene var i fritekst og forfatterene scorte etter konsensus. På noen spørsmål hadde terapeuten bedre kunnskap i starten (coping-teknikker), mens på andre hadde pasienten bedre kunnskap i starten (årsaker til utrygghet), men etter hvert jevnet det seg mer ut.

Videre planer

Videre planlegger de flere analyser for å se på hva som forårsaker forbedringene. De planlegger også en RCT. De planlegger også en bok som inneholder deres behandlingsfilosofi, transkripsjoner fra alle videoene, noe som blir en behandlingsmanual. Kanskje kommer denne boken ut på Oxford University Press om et par år.

Behandling av hallusinasjoner: integrering av kognitve, metakognitive og medfølelse-elementer

Dagens siste foreleser var professor i psykososial psykiatri ved Universitetet i Newcastle, Douglas Turkington. Han har forsket mye på bruk av CBT ved schizofreni, og også publisert bøker om emnet. Det finnes ulike retninger innenfor CBT, og han skulle fortelle litt om hvordan han jobber, hvordan han ser på ulike typer schizofreni-spekter-lidelser, og biologiske endringer etter CBT-behandling.

CBT for psykose er ikke noe nytt. Allerede i 1952 beskrev Beck suksess med behandling av en vrangforestilling hos en pasient med schizofreni ved bruk av CBT (Morrison 2009 og Beck 1952). Men fokuset var i starten på akutte symptomer hos innlagte pasienter (ibid). I dag er dette utvidet og i mer aktiv bruk. Det er kommet forskjellige metoder, og Turkington ville i dag fortelle om en integrert modell som kombinerer bl.a. kognitive, metakognitive, (egen)omsorgs- og mindfullness-teknikker.

Men det er noen spørsmål han tenker vi må se nærmere på i forbindelse med dette i dagens foredrag:

  1. Er hallusinasjoner et varemerke-symptom for traumatiske psykoser (og finnes traumatiske psykoser)?
  2. Kan de viktigste bestanddelene av den integrerte modellen (kognitiv, meta-kognitiv og omsorgsfokusert) beskrives?
  3. Er traumatisk psykose-pasienter en gruppe med et bra «outcome» når de behandles med en integrert tilnærming?
  4. Finnes det en biologisk modell for CBT sin virkning ved traumatiske psykoser?

I 2005 satt han sammen med Kingdon da de da fikk den vrangforestillingen at de kunne dele inn schizofreniene i ulike grupper (se bl.a. Kinoshita 2012):

  • traumatisk psykose (utgjør halvparten av schizofreni-spekter-psykosene)
  • substans-relatert psykose (rusutløst)
  • sensitivitets psykose (nevroutviklingsforstyrrelse)
  • angstpsykose (stigende angst, uholdbar effekt bak psykosen, OCD-psykose)
  • katatoni (ses sjeldent på psyk.avd. Men noen steder i verden, f.eks. Beijing kan man se mange tilfeller)

Ved 50% av førstegangspsykoser er det forhøyet dopamin i det mesolimbiske systemet. Men har disse gruppene det? Turkington vil tenke at dette kanskje gjelder sensitivetspsykosen (som gjerne også har «minimal self»-problemer) og de rusutløste. Ved angstpsykoser ser vi ofte god effekt av psykoterapi, så kanskje drar vi «det biologiske kortet» for ofte.

Traumatiske psykoser har fått mange navn opp gjennom, bl.a. dissosiativ psykose (van der Hart 1993), positiv symptom-schizofreni (Ellason og Ross 1997), tvangspsykose (Turkington 1997), PTSD med psykose (Seedat 2003), traumatisk psykose (Kingdon og Turkington 2005) og borderline-psykose (Schroeder 2013).

Sensitivitetslidelse («nevroutviklings-schizofreni») er en annen lidelse enn den traumatiske. Det er gjerne først kognitive og negative symptomer og etterhvert hallusinasjoner. Traumatiske psykoser derimot har sjeldent kognitiv svikt. Sensitivitetslidelsene har gjerne god medikamentell respons på positive symptomer. Turkington tenker at DNA-studier ikke vil gi mening før man kan se på denne gruppen for seg selv. Ofte er det slik med disse at om du spør læreren hvem de hadde trodd i klassen kunne få schizofreni, så kunne de gjerne plukket vedkommende ut.

Ved traumatiske psykoser er det mye stemmer, og dess flere stemmer, dess mer traume som ligger bak. De får ikke direkte flashbacks, men ser «tematiske flashbacks». Han kom med et eksempel på en som så mannen med ljåen og kjente lukten av gass. Terapeuten spurte om han hadde luktet gass tidligere i livet. Det kom da frem at han som leste av gassmåleren hjemme hos dem misbrukte pasienten seksuelt, men truet med å drepe foreldrene hvis han sa noe. Han hadde prøvd medisiner, men de hadde bare den effekten at de sederte ham. Det er vanlig at disse ofte «selv-medisinerer» seg med cannabis. De kan vise tegn til emosjonell labilitet. Mye depresjon, skam og angst. Ofte svingdørspasienter. Medisinarket kan noen ganger være nok til å stille diagnosen; ofte to antipsykotika, et antidepressiva og gjerne benzodiazepiner.

Hassan og De Luca fant i 2015 at 42% av 186 pasienter med schizofreni-spekter-lidelse var resistente mot behandling med antipsykotika. De fant også at den samlede mengden negative livserfaringer hadde en uavhengig effekt på antipsykotika-resistens. (Dess mer traumer, dess mindre effekt av antipsykotika.)

Stevens et al 2017 (stod 2018 på slide’n) hvor Turkington er medforfatter, tar opp fire kliniske manifestasjoner av traume i psykose:

  1. Barndomstraumer fulgt av retraumatisering og til slutt blir den psykotiske episoden utløst av et enda nytt traume («dråpen som få begeret til å flyte over», jmf. Back To Life, Back To Normality, Turkington m.fl. side 151)
  2. Nevroutviklingspsykose (schizofreni) fører til traumer grunnet sårbarhet i samfunnet
  3. Psykotisk PTSD hvor et traume fra voksen alder viser seg i modifisert form med traumekongruente psykotiske symptomer
  4. Psykose med lav grad av innsikt fører til post-psykotisk PTSD som virker som en opprettholdende faktor

(Artikkelen fra 2017 som jeg har lenket til over tar også opp hvordan man tenker at de ulike gruppene bør behandles.)

Er hallusinasjoner et signatursymptom ved traumatiske psykoser?

Turkington har sammen med Morrison og flere gjort en studie om hvorvidt kognitiv terapi kan være nyttig hos pasienter med schizofreni-spekter-lidelser som ikke vil ta antipsykotika (Assessment of Cognitive Therapy Instead of Neuroleptics, ACTION trial, Morrison et al 2014). De har brukt disse dataene videre (han referer til Morrison et al 2016, men jeg klarer ikke å finne referansen) hvor de har tatt et umedisinert utvalg og gjort en clusteranalyse ved bruk av PANNS elementer og Childhood Trauma Questionnaires (CTQ).

93% hadde opplevd en form for mishandling. De delte dem opp i to cluster, en for «neglekt» (n=31) og en for «abuse» (n=14). De sammenlignet så disse gruppene mht positive symptomer, negative symptoemr, hallusinasjoner, forfølgesvrangforestillinger, angst og depresjon. På kun to av dem fant de en signifikant forskjell, hvor de i «abuse»-clusteret scorte høyere på positive symptomer og hallusinasjoner.

Kan man beskrive en integrert modell? (kognitiv, metakognitiv og omsorgsfokusert)

Spørsmålet oppfattet jeg i høyeste grad som retorisk, for han gikk nettopp videre med å forklare en slik modell. Jeg får nok ikke med meg alle detaljene her, men jeg skal forsøke å få med noe nyttig. Han hadde tegnet opp en «kognitiv diamant» med noen tillegg til den klassiske modellen hvor stemmer og hallusinasjoner kommer inn. Han tok også med «skam» i modellen som er et tegn på dårlig selv-omsorg. Hvordan kan vi styrke selv-omsorgen? «Compassion building», f.eks. skrive brev. Man kan behandle kritiske stemmer med omsorg. Samtidig er det vanskelig å jobbe med kritiske stemmer, for disse pasientene driver gjerne og angriper seg selv internt.

Deretter listet han opp en rekke elementer i CBT hvor mye var «standard CBT», men med litt tilpasninger (bl.a. «Grounding for dissoociation»). I tillegg hadde han lagt til en del «metakognitive» og «compassion»-elementer. Han la vekt på at vi må finne røttene til psykosen. Man må ofte prøve å se etter positive tegn i livslinjen, for ofte har pasientene et negativt filter. Vi må jobbe med traumet. De har også leveregler om at verden er farlig. Hjemmelekser er viktig, men ved psykoser kan det være at terapeuten også må gjøre hjemmelekser (han kom inn på en pasient som hadde gitt ham noe å lese som gjorde at han forstod pasienten bedre etterpå).

  • Metakognitive elementer
    • Redusere tankeundertrykkig
    • Bekymringsperioder og -utsettelse
    • Redusere grubling
    • Håndtere meta-beliefs om at stemmer er farlige
    • Håndtere meta-beliefs om stemmenes overnaturlige natur
  • Compassion/omsorg-elementer
    • Aktivere selv-omsorg (self nurture)
    • Omsorgsbaserte teknikker mot kritiske stemmer
    • Selv-omsorg for å redusere skam
    • Omsorgsfulle forestillingsbilder (compassionate imagery)

Er traumatisk psykose en gruppe med «good oucome» når de blir behandlet med en integrert tilnærming?

Han tok her utgangspunkt i ACTION-studien (Morrison et al 2014). De gjorde en RCT blant pasienter som ikke ville bruke antipsykotika med CBT vs «standard behandling» (treatment as usual – TAU). 8 terapeuter deltok og ga pasientene i snitt 13 terapitimer (dog stor variasjon). Slik jeg forstod dataene han la frem, var det i snitt 20 terapitimer i gruppen som hadde best «outcome», dvs. >50% bedring på PANSS etter 9 og 18 mnd. Totalt sett var det >50% endring i PANSS-score ved 9 mnd 32% med CBT og 13% med TAU og ved 18 måneder 41% med CBT og 18% med TAU. De konkluderte at CBT hadde en akseptabelt resultat med effektstørrelse lik medisiner («..noe som irriterte industrien»).

Finnes det en biologisk modell for CBTs virkning ved traumatiske psykoser?

Det finnes flere ulike forklaringer, f.eks. at CBT gjør at man i større grad tar medikamentene. En annen teori er at det kan redusere den emosjonelle responsen. Men en av tingene han ville vise oss var noen fMRI-bilder som viste endring etter CBT-behandling (Aguilar et al 2017). 41 pasienter med invalidiserende hørselshallusinasjoner ble randomisert i to grupper (CBT eller TAU) samt en kontrollgruppe uten hørselshallusinasjoner. De som fikk CBT viste en signifikant reduksjon i hjerneaktiviteten på begge sider av amygdala, og venstre midtre temporale gyrus sammenlignet med både TAU- og den friske kontrollgruppen. Forfatterene i studien (Aguilar et al) mener dette kan tyde på at endringene av CBT skjer gjennom en «emosjonell auditorisk paradigme».

Turkington kom inn på noen flere detaljer på hvorfor dette skjer, bl.a. «normalisering» av amygdala (som er hovedområdet for å kjenne igjen truende stimuli). Hvis du ønsker å lese mer om mulige forklaringer viser jeg til diskusjonsdelen i artikkelen (Aguilar et al 2017). (Skulle jeg kommet inn på det også her, så ville jeg nok aldri kommet til å få skrevet om hva som skjedde tredje og siste dag på konferansen.) Hovedkonklusjonen til Turkington ble vel at det faktisk skjer noe i hjernen (som kan måles) når man gir CBT-behandling.

Paneldebatt

Helt på slutten av den internasjonale delen av konferansen (siste dag skulle være på norsk), samlet man et panel med alle foredragsholderene fra de to første dagene. De svarte på noen av spørsmålene som folk hadde levert inn i løpet av konferansen. Det hadde vært en lang dag, og det var svært begrenset med hva jeg klarte å få med meg (og i tillegg notere på brettet mitt), men jeg skal prøve å ta med et par ting her i hvert fall.

Turkington tok opp begrepet «minimal self» som var snakket om tidligere, og om det kanskje er slik at ved sensitivitetspsykose, så har man minimal-self-problemer, men ikke ved traumatiske psykoser. Fuller stilte spørsmålet når kan man si at det er en ikke-traumatisk psykose. Turkington viste til tidslinjen, som viser mønsteret. Moskowitz tok opp at noen ikke vil bekrefte traumet, at de sier oppveksten var bra, men kan ikke si så mye om den.

Et spørsmål som ble stilt var hvordan skille mellom dissosiativ lidelse og psykose ved pågående rusmisbruk. Boon svarte at det er veldig vanskelig, men tok opp at ved alkohol-blackout er det annerledes enn dissosiativ amnesi, dog vanskelig for intervjuer å vite.

Hvordan definere psykose kom også opp uten at vi kanskje fikk noe klart svar. På begynnelsen av 1900-tallet var psykose definert som svært dårlig funksjon. Det er ikke godt definert i dag heller. Turkington tok opp at det beste svaret er brudd med virkeligheten, men du har har et overlapp som går over i normalbefolkningen; alle har potensiale for psykose, så det er vanskelig.

Det var spørsmål om det var ulik behandling for dissosiasjon og psykose. Jeg fikk ikke med meg alle svarene, men Waddingham tok opp at man uansett må gi trygghet og «grounding» først. Så må man finne en mening. Det trenger ikke å være en «ekte mening» hvis noe sånt i det hele tatt finnes. Fuller tok opp at man må se hvor de er nå og hva de er klar for.

Skrevet i Ukategorisert | Merket med , | Legg igjen en kommentar

Traumekonferansen 2019 – Dag 2 – del 1 – Torsdag 23.mai

Barndomstraumer og psykose: Evidens og mekanismer

Første foreleser i dag var den italienske psykologen Filippo Varese. Han tok doktorgraden sin ved Universitet i Wales, og jobber nå ved Universitetet i Manchester. Siden i fjor har han vært leder for «the Complex Trauma and Resilience Research Unit (C-TRU)». Han forsker på hvordan psykologiske og kognitive faktorer virker på utvikling av psykosesymptomer. Særlig har han sett på barndomstraumer og hvilke mekanismer som ligger bak sammenhengen med psykoseutvikling. Han startet med å si at han var glad for å være på en konferanse som går rett inn på forskningsfeltet deres.

(Jeg blir litt usikker på hvordan jeg skal oversette begrepene «childhood adversity» og «Adverse Childhood Experience (ADE)». En direkte oversettelse ville blitt «erfaring med motgang i barndommen», men det er mer alvorlig enn «motgang». Det er som regel snakk om traumer i barndommen, inkludert «negative»/neglekt. Det kan være at jeg bruker begreper litt om hverandre her, noen ganger skriver på engelsk «i hermetegn», og noen ganger bare oversetter med barndomstraumer eller «negative hendelser i barndommen» som i overskriften her, eller bare bruker begrepet ADE.)

Varese presenterte funn fra en meta-analyse de hadde gjort som viste at barndomstraumer øker risikoen for psykose (Varese et al 2012).

«Adversities» i barndommen (i studien: før 18 års alder) kan deles opp i flere typer:
1) seksuelt misbruk
2) fysisk mishandling
3) emosjonelt misbruk (trusler, manipulering, ydmyking mm)
4) neglekt
5) mobbing
6) dødsfall hos forelder.

Det er gjort mye forskning som viser at «life adversities» i barndommen øker risikoen for psykose. Opp til 1/3 av psykosetilfellene kan det være man kan tilskrive effekten av barndomstraumer. Det er en dose-respons-effekt: økende risiko med økt traumeeksponering. Man ser at dess flere typer «adversities» man har opplevd, dess mer øker risikoen. Har du opplevd én type traume har du 2,5 ganger så stor risiko for å utvikle psykose, mens har du opplevd fem typer traumer har du 53 ganger så stor risiko (Shevlin et al 2007).

Dataene over er fra kohort-studier. Hvis vi går inn motsatt og ser på folk som har fått en psykosediagnose og hvilken traumeeksponering de har hatt, så hadde 93% hatt minst en type traumeeksponering og 79% minst to typer. De fleste hendelsene involverte en nær person (82%), og det var gjerne samme type traume som var gjentatt flere ganger (68%).

Disse dataene er også støttet av uavhengige replikasjoner på forholdet mellom barndomstraumer og psykose (f.eks. Matheson et al 2013). Det er også en sammenheng mellom traume og psykose ved hendelser i voksen alder (Beards et al 2013). Traumeeksponering er også knyttet til økt alvorlighetsgrad av symptomer hos folk med psykose (Bailey et al 2018). Det er også fenomenologisk evidens som tyder på at innholdet og karakteristikken ved de psykotiske symptomene blir påvirket av traumeeksponering (artikkel under review).

Men kan vi bruke dette? Barndomstraumer kan predikere høyere risiko for utvikling av psykose, men det er usikkerhet rundt om vi kan bruke dette på individer som allerede er i risiko for psykose (ARMS/UHR). De fleste utvikler ikke psykose (Fusar-Poli et al 2012), men er det mulig å predikere hvem som gjør det? Noen finner det, andre finner det ikke, og utvalgsstørrelsen er ofte liten (få deltagere i studiene). Men det finnes også noen litteraturgjennomganger og metaanalyser (Brew et al 2018, Peh et al 2019). De fleste ARMS-individer har opplevd barndomstraumer (54-90%), og de har vært mer eksponert enn kontrollgruppene. Kraan et al 2018 fant at særlig emosjonell mishandling øker risiko for schizofreni (OR 3,78).

IPPACT-prosjektet

Han presenterte så IPPACT-prosjektet som Varese leder sammen med Alison Young. IPPACT står for «Improving Prediction of Psychosis in ARMS using a Clinically useful prognostic Tool». Som navnet avslører handler det om 1) å finne de mest reliable prognostiske faktorene for overgang til psykose hos høyrisikoindivider (ARMS) og 2) utvikle et prognostisk verktøy som kan brukes i klinisk praksis.

Prosjektet er delt inn i tre faser. I første fase skal de begynne på en meta-analyse og se på hvilke faktorer som er med og spiller en rolle. (Resultatet av dette blir trolig tilgjengelig om et års tid.) Neste fase blir å utvikle et prognostisk/risiko-fordelings- verktøy. Til slutt i tredje fase vil de så validere dette verktøyet i en ny kohort-studie med ARSM-individer.

Forskjellsbehandling? Biologiske vs. psykososiale studier

Varese har vært med på en artikkel (en «editorial») om hvorvidt bio-genetiske studier og psykososiale studier blir vurdert etter de samme standarder (Bentall & Varese 2012). Selv om man finner en sammenheng er det ikke sikkert man finner en årsak. Dette er et problem både i biologiske og psykososiale studier, men i artikkelen tar han opp at psykososiale blir strengere bedømt enn biologiske.

Austin Bradford Hill som var en av dem som oppdaget sammenhengen mellom lungekreft av å røyking. Han lagde noen kriterier for å kunne antyde kausalitet fra epidemiologiske data. Etter Bradford-Hill-kriteriene skal man vurdere a) styrken på assosiasjon, b) at dataene er konsistente, c) tidsmessige forhold (årsak før virkning), d) biologisk gradient/dose-respons og e) plausible mekanismer. Varese hadde sett på disse kriteriene og vurdert noen av sine egne artikler om forholdet mellom barndomstraumer og psykose. Han konkluderte med at man nok fulgte disse kriteriene, men det er vanskelig å si hvordan man avgjør om en mekanisme er plausibel.

Å finne mekanismene

Å finne ut hvilke mekanismer som virker inn har ikke bare akademisk interesse. Det har også en klar klinisk (og samfunnsmessig) interesse. Vi kan sette inn forebyggende tiltak, og vi kan sette inn tiltak for dem med høy risiko. Det kan også si oss om noe om hva som trolig virker som behandling og vi kan utvikle mer effektive mekanismer.

For å se på dette har de i hovedsak valgt to tilnærminger. Den første er å lage målrettede meta-analyser for å se på spesifikke mekanismer og mer spesifikke psykose-symptomer (ikke bare «psykose», men ulike symptomer som f.eks. stemmehøring). Siden svarene gjerne krever kunnskap fra flere ulike typer kunnskapsfelt, er den andre tilnærmingen å bruke såkalt «evidenssyntese» («se på de samlede bevis»).

Han viste oss en meta-analyse han har vært med på (Rafiq et al 2018) som så på barndomstraumer og dissosiasjon hos folk med psykose. De fant en moderat relasjon (men godt replikert) mellom dissosiative erfaringer og eksponering for barndomstraumer. Det var også signifikante assosiasjoner mellom spesifikke typer traumer og dissosiasjon.

Han viste også til en annen studie (Longden et al in prep.) som ser på dissosiasjon og psykotiske symptomer (bl.a. positive symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger, paranoia, en rekke negative symptomer og desorganisering) og finner først og fremst solide assosiasjoner for positive symptomer, men små eller ingen for negative symptomer.

Hensikten med å se på f.eks. dissosiasjon når vi vet at barndomstraumer kan føre til stemmehøring, er at dissosiasjon kanskje er en mediator for dette, at traumer fører til dissosiasjon som deretter fører til stemmehøring. Mediation (Baron og Kenny 1986) er «en statistisk metode for å se på sammenhengen mellom en uavhengig og en avhengig variabel» [leser jeg i notatene mine fra foredraget?]. De brukte dette i en meta-analyse (Williams et al 2018) for å se etter psykologiske mediatorer i assosiasjonen mellom barndomstraumer og psykose. De delte de mulige mediatorene inn i fem grupper, eller «veier/ruter» for psykoseutvikling hvor av de tre med en del empiriske støtte var:

  1. en post-traumatisk sekvele-vei (traumer fører til dissosiasjon, forhøyet vaktsomhet)
  2. en affektiv vei
  3. en kognitiv rute (traumer fører til utvikling av negative leveregler)

Mange av disse mekanismene har man gode og anbefalt behandling for (CBTp, TF-CBT, EMDR), men kanskje blir ikke dette tilbudt i stor nok grad.

Implikasjoner, endring i behandlingstilbud?

Det er viktig å oppdage og behandle traumer ved psykose. Det er allerede noen endringer i retningslinjer (i UK), eks. fra 2014 har NICE-retningslinjen anbefalt at alle med førstegangspsykose bør undersøkes for traume/PTSD, og gitt riktig behandling hvis de fyller PTSD-kriteriene. Det gjøres også forskning på dette, og det er noen resultater som viser at det hjelper. Varese selv holder på med en artikkel om kognitiv terapi for dissosiasjon og stemmer. De har laget en behandlingsserie hvor de prøver å kombinere kognitiv terapi for stemmer (Morrison) tilpasset å inkludere terapeutiske teknikker mot dissosiative stemmer (Kennerley). De har allerede publisert en case-rapport på en av pasientene (McCartney et al 2019) hvor det ser ut til de store endringene i outcome var etter at de hadde introdusert startegier for å håndtere dissosiasjon.

Til slutt tok han opp EMDR for psykose (EMDRp). Det er utviklet egne protokoller og forskes på dette (se Ward-Brown et al 2018). De er i gang med en studie hvor de ønsker å se hvor nyttig EMDR er ved førstegangspsykose (EASE trial).

Etter å ha beklaget at han gikk litt fort gjennom de siste slides’ene oppsummerte han tre hovedpunkter han ville vi skulle ta med oss:

  1. Det er sterk evidens fra meta-analyser som tyder på en solid assosiasjon mellom barndomstraumer og psykose.
  2. Et økende antall artikler har kartlagt mulige psykologiske mekanismer i denne sammenhengen, og flere er tilgjengelige for psykologiske intervensjoner
  3. Psykoterapi for traumer er en lovende ny retning i behandling for psykoser, men dette arbeidet er i oppstartsfasen.

Barndomstraumer, vrangforestillinger og minne – fra disorganisert tilknytning til «double bind»

Ingen traumekonferanse i Kristiansand uten Andrew Moskowitz! Han var den første foreleseren på den første konferansen i 2015, og var også med i 2017 som leder for paneldebattene. Ikke så rart siden professor og psykolog Moskowitz forsker på sammenheng mellom dissosiasjon og psykose.

I 2015 ga han oss en god innføring i historikken bak begreper som schizofreni og dissosiasjon og hvor de stod i dag, og var et godt utgangspunkt for å starte den første konferansen. På den tredje konferansen har vi kommet litt videre og han skulle i dag fortelle om hvordan barndomstraumer kan føre til psykotiske og dissosiative symptomer.

Foredraget i dag tar utgangspunkt et kapittel («Childhood experiences and delusions: Trauma, memory and the double bind») i boken hans «Psychosis, Trauma and Dissociation«. Denne boken har kommet i ny utgave i år, så nå sitter jeg med den gamle versjonen fra 2008 som jeg kjøpte for fire år siden og har lite lyst til å bruke 800,- på den nye utgaven. Det ble ikke ny bok nå, men vi får først se om jeg får tid til å lese mer i den første utgaven (historiekapittelet er vel nokså likt).

Moskowitz er glad i å prate om faget sitt, og unnskyldte seg med at han ønsket å si mye på kort tid. Han begynte med at det er paralleller mellom den gamle «double bind»-teorien bak schizofreni og moderne teorier om forholdet mellom disorganisert tilknytning og dissosiasjon. Double bind forklares ofte der et barn utsettes for dobbeltkommunikasjon, hvor forelderen sier en ting, men uttrykker noe annet non-verbalt. Moskowitz sa at det ikke bare var dette, men mer komplekst og ofte paradoksale forhold. Det er snakk om situasjoner hvor den som skal lære oss trygghet og skaper uroen («distress»).

Det tragiske tilfellet med dommer Daniel Schreber

Han tok utgangspunkt i historien om dommeren Daniel Schreber (1842-1911). Han var en smart person som steg fort i gradene i det juridiske systemet og nådde det høyeste dommerembetet man kunne få i delstaten Sachsen. Han ble syk og innlagt i ti år og skrev sine memoarer. Man tenkte at han trengte livslang innleggelse, men han klarte å overbevise dem om at det ikke var nødvendig. Han ble utskrevet og fikk gitt ut memoarene sine. Disse memoarene er godt kjent, og flere psykoterapeuter har skrevet kommentarer til disse (hvorav Freud sine kommentarer trolig er best kjent) hvor de gjerne bruker memoarene til å støtte sitt syn på hva psykose er.

Vrangforestillinger – definisjoner og modeller

I DSM-5 er vrangforestillinger kalt «false beliefs» (falske forestillinger) eller «incorrect interference» om «external reality» (feil tolkning av ytre virkelighet) som ikke er i tråd med hva hva som er vanlig i ens subkultur og som man holder fast på til tross for bevis på det motsatte. Det er ikke så lett som å vurdere om noe er sant eller ikke. Hvis du tror FBI spionerer på deg, så kan det være riktig, men man kan likevel være vrangforestilt. Det som er avgjørende er hvordan disse forestillingene oppstår (måten man har kommet frem til det på).

Sammenhenger mellom traumer og vrangforestillinger

Det finnes ulike teorier rundt vrangforestillinger. Garety & Freeman (2001, 2002) argumenterte for at vrangforestillinger er måter å prøve å lage forklaringer i et søk etter mening. Sterke følelser mener de kan være en viktig årsak. Angst og depresjon kan bli svakere med utviklingen av psykose (Cunningham Owens et al 2005). Traume er også viktig, men han valgte ikke å gå så mye inn på det her siden det var ellers godt dekket inn på denne konferansen. Likevel er det mange store studier nå som viser sammenheng mellom traumer og vrangforestillinger. Scott et al 2007 samlet data fra over 10.000 australiere. Resultaene viste at eksponering for traumer (uten PTSD) dobler risiko for utvikling av vrangforestillinger, mens PTSD gir 6-7 ganger økt risiko (og enda høyere hos voldtektsofre).

Hukommelse og forholdet mellom traumer og vrangforestillinger

Moskowitz tok opp en modell fra Amy Hardy (2016/2017). Perseptuelt minne er i likhet med prosedyralt minne en del av det implisitte minnet (tilegnes og brukes ubevisst), og det er evnen til å tolke stimuli man får, skille ut individer, kategorisere og se sammenhenger. Hardy foreslår at psykotiske symptomer kan være traumebasert prosedyralt minne-intrusjon som kan forekomme uten noen episodisk kontekst slik at de oppleves som «her og nå» uten noen erindring om deres forbindelse til tidligere traumer. Han påpekte at de selv hadde foreslått noe lignende tidligere (se kapittel 5 i 2008-utgaven av boken til Moskowitz – ja, den utgaven som jeg sitter på). Med et smil rundt munnen kommenterte han at de kanskje var blitt oversett.

Kan det være at vrangforestillinger kommer av en type «flashback»? Han nevnte et eksempel med en som følte det var slanger i sengen. Han kunne ikke se slanger, men følte det slik og tolket det slik. En av hensiktene med vrangforestilliner kan være en måte å holde traumeminnene unna (jmf. filmen Shutter Island hvor han ikke klarer å håndtere traumet). Har man tendens til å dissosiere kan man holde traumet unna gjennom å lage dissosiative deler.

Noen kan ha et narrativt bilde av et traume man har vært gjennom, men det emosjonelle er lagret et annet sted (ev. at man ikke lagrer et narrativ i det hele tatt og kun implisitt minne). Dette emosjonelle kan så trigges uten et narrativ og det som skjedde i fortiden oppleves i nåtiden.

Fremhenting av implisitte/kroppsminner fra barndommen i voksenlivet

Moskowitz kom her med noen vignetter. En av dem handlet om en forelder som forsøkte å ta selvmord, og så prøvde den voksne å bortforklare (invalidere barnets opplevelse). Jeg fikk ikke notert ned akkurat hva Moskowitz fortalte, men pasienten hadde trolig noen symptomer i voksen alder (kvelningsfornemmelse?). Far kunne ila terapiperioden bekrefte hva som faktisk skjedde. Barnet hadde ikke fått lov til å huske, men (det implisitte) minnet var der likevel.

En annen fortelling (fra psykoanalytikeren Niederland) var en mann som drømte at han lå på et isflak på nordpolen. Da han fikk i oppgave om å spørre mor om erfaringer om å fryse tok mor kontakt med terapeuten og spurte hvordan han våget å avsløre hemmeligheten hennes. Det viste seg at 9 måneder gammel ble han lagt i sengen med vinduet åpent og det var en snøstorm ute. Barnet skrek, men foreldrene var opplært til å ikke plukke opp barn som gråter da de skal lære seg å sovne selv. Han ble den gangen innlagt og behandlet for lungebetennelse. (Ikke-verbale minner.)

Tolkninger av Schreber og Schrebers far

Før han ble innlagt våknet Schreber fra en drøm hvor han tenkte at det kunne være godt å være en kvinne som en mann kunne ligge med. Han hadde tanker om at Gud ville gjøre ham til kvinne for at han skulle redde verden. Han ønsket det ikke, men trodde etter hvert at han hadde kvinnelige kjønnskarakteristika. Han hadde også idéer om «små menn» som kom og gjorde ting med ham.

Freud tolket at Schrebers vrangforestillinger kom fra undertrykte homoseksuelle ønsker mot sin far, representert ved Gud og psykiateren. Bleuler var skeptisk til Freud; kunne det ikke være tapet av en sammenheng i persepsjon og minne som skapte følelsen av at verden skulle gå under?

Schrebers far var en betydningsfull mann i sin samtid. Fortsatt finnes «Schreber-hager» utenfor hus i Tyskland. Han var lege og hadde mange sterke meninger om fremming av god helse og gode holdninger. Han hadde stor innflytelse på hvordan korrekt barneoppdragelse skulle være. Det skulle f.eks. være total lydighet, og han satte også inn tiltak for korrekt sittestilling, oppmerksomhet, hindre tenåringer i å mastubere osv. Bl.a. utviklet han apparater for korrekt sittestilling for barn (se bildet til høyre, hentet fra Wikipedia), og det er høyst sannsynlig at han også prøvde ut sine metoder på sine egne barn.

Med kjennskap til Schrebers far har flere lagt merke til sammenhenger mellom vrangforestillingene hans og opplevelser i hans barndom. F.eks. de «små mennene» som trykket ham på brystet og holdt øynene oppe lignet på innretninger som hans far fant opp. Man vet også at på midten av 1800-tallet var det ikke uvanlig med misbruk av små barn da man trodde at slike tidlige hendelser i livet ikke påvirket dem. Hvis man tar noen av beskrivelsene til Schreber og bytter ordet «Gud» ut med «far» så høres det ganske klart ut som seksuelt misbruk. Moskowitz viste oss noen eksempler som pekte klart i retning at Schreber ble misbrukt.

Schreber hadde en far som krevde absolutt lydighet. Når han selv fikk den høyeste posisjonen han kunne få som dommer, hva skjer da når han har lært av far at det er far som har den absolutte makt? Han får en stemme som snakker ham ned?

Hvilken hensikt har vrangforestillinger?

Det kan være flere hensikter med vrangforestillinger. Når noe forferdelig skjer, kan man binde opp den overveldende affekten. Det kan holde traumatiske minner unna bevisstheten. Det kan også være symbolske uttrykk for faktiske hendelser. Folk som har drept en forelder har gjerne hatt vrangforestillinger om at forelderen var erstattet av en forfalskning, og da kan de slippe unna forbudte følelser.

Til slutt avsluttet Moskowitz med et sitat fra boken sin som går til angrep på dem som tenker at vrangforestillinger kun er noe som uttrykkes fra en syk hjerne, og at det er sannsynlig at i det minste noen vrangforestillinger er uttrykk for tidligere hendelser.

Et førstepersons perspektiv på psykose – Finding a place among theories

Rachel (Rai) Waddingham jobber som veileder for folk som sliter med ting som psykose, dissosiasjon og post-traumatiske komplikasjoner (inkl. folk i fengsel som hører stemmer). Hun er styremedlem i «English Hearing Voices Networks», styreleder i «Intervoice» og nestleder i britiske ISPS, og i det internasjonale ISPS-styret.

Waddingham har også brukererfaring. Hun har vært behandlet både for psykose og dissosiasjon (avhengig av hva terapeuten kaller det). Det å se det fra begge sider av bordet gir henne en unik mulighet til å få et eget perspektiv på «sykdom» og behandling. Hun kaller seg selv «survivor» og bruker ingen medikamenter og har ingen symptomer (hun hører stemmer, men vil ikke kalle dem det).

Det er alltid svært nyttig å få høre om brukererfaringer, men dette foredraget var i en klasse for seg selv. Etter to teoritunge foredrag var det utrolig bra å dra det ned på jorden igjen og få høre hvordan det er for en person å oppleve disse tingene man ellers bruke fine faguttrykk for.

Waddingham startet med at hun var takknemlig for å være her på konferansen. Det er store temaer og vi vet så lite. Når hun sitter i salen og hører på er hun iblant usikker på om ting er slik de legges frem. Vi snakker ofte om som om dissosiasjon og psykose er konkrete ting. Er det sikkert at det er nyttig? Er det ønskelig å være normal? Disse tingene ønsket hun her i dag å stille spørsmål om.

Hun ville fortelle sin «psykosehistorie» og sin «dissosiasjonshistorie» og om hvordan de henger sammen. Jeg var litt usikker på om jeg kunne legge dette ut på bloggen, men ettersom hun selv har lagt historien ut på nettet, tenker jeg at det går greit å referere det her.

Hun opplevde psykose første gang da hun var 14 år gammel. Hun følte hun hadde et romvesen inni seg som kunne påvirke henne og den var ikke god. Den kommuniserte ikke direkte, men hun kunne føle den. Hun følte etter hvert at verken verden eller hun selv var solid. Hun tenkte at noe var galt med henne, kanskje hun hadde kreft e.l.? Så da hun tenkte at hun hadde et romvesen inni seg ga det mening. Men man kan ikke akkurat søke hjelp for slikt (jmf. Area 51 og obduksjon), så hun forsøkte å få ut deler ved å nappe håret sitt eller tappe blod.

Hun var flink på skolen, men ting endret seg på universitetet. Hun tok fag som filosofi (en god unnskyldning for å ligge full i sengen og tenke på om vi eksisterer eller ikke). Men romvesenet var der, og hun hadde aldri en privat stund. Hun begynte å høre tre menn som snakket om henne. Hun følte de så henne gjennom kameraer for de visste alt om henne. Hun kunne heller ikke si det til noen, for da ville de forstå at hun visste det. Samtidig (i det virkelige liv) brydde hun seg ikke om å bli sett, for hun ble jo sett hele tiden uansett. Hun sluttet å stelle seg, for det er ikke gøy å gjøre det når noen kommenterer deg. Hun så insekter og mistet troen på alle persepsjoner.

Hun ble til slutt innlagt. Alle sa til henne at dette var vrangforestillinger og persepsjoner og en del av sykdommen. Først ble hun møtt med behandlingsoptimisme og fikk høre at det hjelper med medisiner. Det gjorde de også på sitt vis. Hun begynte å spise igjen uten å sjekke om maten var forgiftet og det gikk bedre. Men hun la på seg og mistet motivasjonen. Så sluttet hun å ta medisiner og ble reinnlagt. Denne gangen var det mer det mer pessimistisk syn og hun ble «svingdør»-pasient. Ikke noe hyggelig akkurat, «Hei, jeg er svingdøren!»

Hun prøvde ut ulike medikamenter med ulike bivirkninger. Hun fikk også en borderline-diagnose på toppen – ikke til å unngå hos en kvinne som selvskader!

Hvorfor skifter vi klær hver dag og steller oss? Selv nå gir det lite mening, men hun velger å imøtekomme det (sosiale kravet), ellers blir hun aldri invitert noe sted.

Etter hvert begynte hun å synes synd på disse folkene som hadde denne drittjobben med å følge henne døgnet rundt. Hun fikk mindre fokus på makten de hadde. Hun kunne dø av andre ting, om ikke av denne romvesen-konspirasjonen.

I lengre tid klarte hun seg på lavere doser av medikamenter. Hun hørte fortsatt stemmer, men kom seg i jobb. Hun ville etter hvert slutte på medisiner. Ikke fordi de var ille, men fordi hun ble trøtt av dem og ønsket å leve uten. Den første tiden uten var fantastisk. Hun var våken om morgenen og hadde det fantastisk. Men etter en måneds tid slo det til og hun opplevde at folk utførte hjernekirurgi på henne. Men hun fikk god støtte fra sin mann. Hun fant også en teknikk med å høre på musikk på toget, så folk ombord heller kunne høre på det enn stemmene hennes.

Hun søkte psykoterapi. Etter et par år kom de frem til at de snakket om ting uten å virkelig snakke om ting. Da bestemte hun seg for at i neste time skulle hun virkelig prøve. Det endte med at hun dissosierte i timen. Terapeuten visste ikke hva hun skulle gjøre, så hun avsluttet behandlingen. Hun hadde også andre opplevelser, bl.a. på universitetet opplevde hun at det kom fremmede bort og snakket med henne.

Etter hvert ble hun diagnostisert med uspesifikk dissosiativ lidelse (DD-NOS), men «med psykose» for de kunne ikke knytte alt til traumene. Hun hadde et ønske om å ha en sykdom hun kunne bli frisk av, men det ble ikke nødvendigvis bedre med både DD-NOS og kompleks PTSD. Heldigvis fikk hun tilbake sin sunne skepsis til merkelapper. Hun fikk kontakt med en stemmehøringsgruppe og det var starten på endring.

Psykose og dissosiasjon er vanskelig å integrere. Hun illustrerte dette med en tegning som kan se ut som to ting på en gang. Egentlig er det bare en strektegning, men om det er en kanin eller en and er noe vi tolker.

Hun tok også opp at letingen etter «hva hun har» (diagnose eller indre psykisk struktur) var veldig invaderende. Det er viktigere at hun har en mening enn at terapeuten har en mening, men det kan være nyttig i utforskningen. (Diagnoser handler vel om at terapeuten forsøker å skape mening?)

Dagens første paneldebatt

Siden Moskowitz hadde holdt foredrag i dag, måtte han gi fra seg lederrollen i debatten, og overlate ordstyringen til Suzette Boon. De tre foreleserene Varese, Moskowitz og Waddingham stilte opp som panel.

Boon tok opp spørsmålet om vi kan tenke oss at det er ulike veier til stemmer (ikke alle er dissosiative, noen har nytte av medikamenter). Waddingham mente at alle stemmer har et dissosiativt preg, men hva vi kaller det er avhengig av ståstedet vårt. Hun skiller ikke så mye på tilnærmingen til psykoser og dissosiasjon. Boon mente at det (tross alt) er en forskjell på behandlingen. Moskowitz viste til at vi har lite forskning, men fra klinisk erfaring tenker vi gjerne at noen har genuine psykoselidelser og andre som ikke har det og ikke blir bedre fordi de ikke får riktig behandling.

Moskowitz spurte Waddingham hvordan det ville vært hvis hun tidligere hadde møtt en terapeut som Boon. Waddingham svarte at hun ikke hadde noe imot ulike navn på ulike erfaringer. Boon tok opp at noen pasienter er opptatt av diagnose. Varese stilte spørsmålet hvorfor DID gjerne er mer ønskelig som diagnose enn schizofreni. Kanskje fordi det da gjerne blir mer validert at det er heller noe som har skjedd med deg enn at det er noe galt med deg.

Moskowitz tok opp sårbarhet-stress-diatesen. For noen er det slik at når det går bra, så går det virkelig bra når miljøet også er der, og det går dårlig når miljøet er dårlig. Noen er kanskje «orkideer» (mer påvirkelige av miljøet og kan slå begge veier). Kanskje slike sårbare folk som ikke blir utsatt for traumer forstyrrer dataene. Waddingham tok opp at det vil alltid være traumer vi ikke kjenner til, så det vil alltid være begrensinger (for hva kan finne ut av). Waddingham nevnte også at språket vi bruker er med på å forme erfaringene pasientene har.

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Traumekonferansen 2019 – Dag 1 del 2 – Onsdag 22.mai

Timing av intervensjoner i traumebehandling ved bruk av SEL-modellen for psykose

Etter lunsj skulle Pamela Fuller fortelle om SEL-modellen sin (Survival-Existing-Living). Hun har en PhD fra Universitetet i Florida og er i dag tilknyttet University of Utah School of Medicine og er også privatpraktiserende psykolog. Hun har erfaring fra arbeid med både barn og voksne, traumebehandling og psykoterapi for psykoselidelser. I 2013 utga hun boken «Surviving, Existing, or Living – Phase-specific therapy for severe psychosis«, og det var denne SEL-modellen hun skriver om i denne boken hun i dag skulle presentere.

Fuller åpnet med at vi med denne konferansen driver med vår egen integrering (mellom psykose-, traume- og dissosiasjonsfeltet) for å kunne bedre hjelpe folk.

Hun utviklet SEL for å forstå faser ved alvorlige psykoser i et kontinuum. Hun ba en «intern» en gang om å snakke med en pasient, men ble spurt om man ikke burde vente med å snakke med pasienten til hen var stabilisert på medisiner først. Det endte med at hun skrev en artikkel om behandling av akutte psykoser.

Survival-fasen er når pasienten er i en akutt stressituasjon og gjerne mangler et sammenhengende selv. Pasienten kan ha begrenset bevissthet om andre rundt seg, føler seg konstant truet, har fremtredende hallusinasjoner og vrangforestillinger og er disorganisert.

I existing-fasen driver pasienten bare med strømmen. Selvet vokser frem, blir mer bevisst på andre, sine egne tanker og følelser og mindre fremtredende vrangforestillinger og hallusinasjoner. Ting er ikke nødvendigvis konstant truende, men kan ofte oppfatte det slik. Personen er gjerne passiv.

En person i living-fasen deltar og erfarer de gode sidene ved livet. Man har et mer tydelig og stabilt selv, er oppmerksom på andre, lite plaget av hallusinasjoner og vrangforestillinger, forstår bedre hva som er farlig og ikke etc.

Fuller deler inn i åtte ulike domener som er i et kontinuum mellom de ulike fasene (pasienten kan f.eks. i noen domener være i surviving-fasen, mens andre mer over på existing). Domene hun deler inn i er:

  1. selv-struktur (følelse av et kjerneselv)
  2. mellommenneskelig fungering
  3. metakognitive evner
  4. emosjonell fungering
  5. logisk tenkning/tale
  6. trusselvurdering
  7. skadelige intrusive symptomer eller vrangforestillinger
  8. adaptiv og målrettet atferd.

Ved de verste psykosene kan man ha et totalt oppløst selv. Pasientene tror de ikke lever lenger; de kan slå til et personal for å få en reaksjon (reaksjon på min handling = jeg er i live), sjekke seg i speilet eller direkte spørre om de er i live. Dette kan føre til at de opplever en eksistensiell terror. Når de blir bedre kan de føle at de lever, men blir redd for å miste det, at de skal dø, at noen skal ta livet av dem. I surving-fasen føler de seg alltid truet.

I existing-fasen er folk redd for å falle tilbake og begrenser seg, begrenser hva de kan føle og hva de kan gjøre. Fuller har vært vitne til pårørende som går inn i dette og hjelper unngåelsen slik at de ikke kommer videre fra existing-fasen.

Når man skal behandle kan man se på de ulike aspektene/domenene og se hvilket som er mest regressivt.

Allan Schore har tatt opp at det er viktig med emosjonell innpeiling (attunement) i forelder-barn-forholdet (både verbalt og non-verbalt). Det er også viktig i den terapeutiske relasjonen.

De grunnleggende bestanddelene i traumebehandling er

  1. trygghet og stabilisering
  2. psykoedukasjon og ferdigheter
  3. prosessering/integrering.

I survival-fasen må vi først og fremst styrke pasienten (fortifying), mens i living-fasen kan vi utforske (exploring) mer. I existing-fasen (i midten) må vi gjøre litt av begge deler. Hvilken fase pasienten er kan også skifte i samtalen, og da må terapeuten tilpasse seg dette:

Hun tok opp tre pasientkasuistikker og hvordan de var i ulike domener og intervensjoner hun valgte for hver av dem (last ned foredraget hennes, om du ønsker detaljer). Hun la vekt på at det ikke er en linær prosess som går i én retning, så man må være klar til å gå tilbake igjen når det er nødvendig. Det er ikke alle pasienter som har et mål om full integrering, og da er kanskje målet å lære å leve med stemmene (co-exist).Hun viste bl.a. til hvordan hun fokuserte på å få pasienten til å eksistere «her og nå» og ikke «i traumet». Man forsøker å roe ned pasienten. Noen ganger ønsker de ikke å roe seg ned, da de føler at de må være på vakt (eksempel med krigsveteran). Da kan det være lurt å forklare forskjell mellom årvåkenhet (vigilance) og overdreven årvåkenhet (hyper-vigilance/hyperarousal).

Behandlingsmålene i survival-fasen er å skape trygghet (først i terapirommet, så utenfor), få et klarere selv, gi støtte, redusere stress/styrke pasienten, identifisere tanker og følelser og få fokuset til å være her og nå og skille det fra fortiden. I existing-fasen vil man bl.a. styrke kjerneselvet, bli mer bevisst andre, øke bevissthet og kontroll rundt tanker og følelser (bedre metakognitive egenskaper) og begynne å forstå meningen til stressresponser. I living-fasen er behandlingsmålene bl.a. mer avansert ferdighetstrening, å få en dypere emosjonell, kognitiv og traumeprosessering, mer integrering og forståelse for fortid, nåtid og fremtid. Her kan man gjøre en mer felles (collaborative) utforskning. Noen ganger kan vi tro at en pasient er klar for å jobbe med disse tingene i living-fasen, så ser vi at vi heller må tilbake igjen til annen fase og heller fokusere på å styrke dem fremfor å utforske.

Selv om vi ikke alltid vet hva som er riktig er det viktigste at vi gjør det vi kan for å finne ut av det. En forelder som ikke automatisk vet hva barnet vil ha er ikke en dårlig forelder når man kommer med flere forslag før man finner frem til det rette (villig til å stå på for å finne ut av det).

Man kan også bruke SEL-modellen på barn, men må da gjøre store endringer avhengig av barnets alder. Man må legge vekt på å skape trygghet og tilrettelegge for utvikling og traumeproessering gjennom lek, tegninger, historier og samtale. F.eks. kan man ta opp med et utrygt barn alle som kan gjøre det trygt, som politi, brannvesen, rektor på skolen, annen familie etc.

Fuller avsluttet med at hun håper vi ser at SEL-modellen kan brukes uavhengig hvilken terapi-retning vi jobber i.

Kliniske tilnærminger til psykoser og dissosiasjon

Dagens siste foreleser var psykolog og psykoterapeut Dolores Mosquera. Hun er direktør for Institutt for studier av traumer og personlighetsforstyrrelser (Instituto INTRA-TP) og har jobbet mye med EMDR og traumer. Hun har utgitt flere bøker og publisert flere forskningsartikler.

(Jeg hadde litt problemer underveis med å få med meg når hun snakket om psykose og når hun snakket om disossiative lidelser, men jeg forstod det sånn at du kan jobbe en del likt med deler av disse tingene. Men blir du forvirret litt når du leser, så er det nok bare en projektiv identifikasjon av forvirringen jeg ikke tåler og bringer over på deg. ?)

Mosquera tar utgangspunkt i en faseorientert modell:

  1. Symptomreduksjon og stabilisering
  2. Behandling av traumatiske minner
  3. Personlighetsintegrering og rehabilitering.

Det er kjent at man i slike modeller ofte må gå litt frem og tilbake mellom fasene. Men hele tiden mens vi gjør det jobber vi med integrering.

Symptomreduksjon er viktig å komme i gang med tidlig. Der hvor psykotiske symptomer kan gå tilbake og noen ganger også gå helt bort blir de som regel værende ved dissosiative lidelser. Hvis pasienter ikke stabiliseres på medisiner kan man jobbe med stemmer og vrangforestillinger som ved dissosiative lidelser.

Psykoser deler hun inn i tre hovedområder ut fra hva som dominerer, hhv stemmer, vrangforestillinger eller negative symptomer. Ved stemmer jobber hun ofte med konflikten (frykten for stemmen og hva den sier). Ved vrangforestillinger jobber hun med innholdet i dem. Ved mye negative symptomer har hun fokusing på å fremme pasientens ressurser, egenomsorg, ferdigheter etc.

Det basale

En terapeut må alltid ha med seg del basale. Det hjelper ikke å ha mye teori og teknikker på plass hvis ikke det basale er på plass. Med det basale mener hun generelle tilnærminger/holdninger: Man skal ha en forsiktig nysgjerrighet. Man skal ha respekt for pasienten og «hele systemet» (jeg antar at hun her mener ulike aspekter ved pasienten/eventuelt deler ved dissosiasjon). Man skal ikke være dømmende, noe som er mulig å være uten at man er klar over det selv. Man bør også unngå tolkninger så ofte som mulig (vi tar ofte feil).

For å kunne gjøre en god jobb, må vi også ha kunnskap om en del emner. Hun ramset opp følelser og følelsesregulering, dissosiasjon, dissosiative symptomer, tilknytning og effekten på tidlig traumatisering, forsvarsmekanismer, ulike lidelser og variasjoner i hvordan de fremtrer, flere betydninger av symptomer og verktøy/teknikker.

Terapeuten skal hjelpe pasienten å finne sammenhengen i ting. Symptomer som fremstår som merkelige og meningsløse kan være fulle av mening. Måten å gå frem på her er å 1) utforske, 2) forsøke å forstå, 3) få pasienten (inkl. dens stemmer eller dissosiative deler) til å forstå også, 4) bruk av empatisk konfrontasjon (med både pasienten og ulike deler) og 5) ruste opp for å kunne redusere konflikter og øke samarbeidet.

Hvordan komme i gang og strukturere arbeidet?

Hun viste til den nye boken sin «Working with Voices and Dissociative Parts», og at den videre presentasjonen er basert på denne. (Jeg hadde litt problemer med å spore opp boken på nettet, men jeg skjønte fort hvorfor når jeg så på Amazon at den ble utgitt i går. Dette er altså den helt nye boken hennes.)

Hun presenterte så metoden sin som følger ulike steg som jeg delvis referer til under. (Hun hadde mye å si og jeg fikk kun med meg deler av det (selv om jeg har tilgang til slides’ene), så får du lyst til å vite mer så finner du boken her.)

Det første steget er å utforske de ulike (dissosiative?) delene. Hvordan er den indre representasjonen av delene og hvordan skaper pasienten mening av det som skjer? Hvis pasienten hører stemmer utforsker vi disse; ung/gammel, mild/streng, hva sier de, hva prøver de å få frem?

Ved det andre steget prøver vi å få pasientene til å lytte til hva stemmene sier og bli mer oppmerksomme på dem. Dog skal man være litt forsiktig her, for de skal ikke handle på stemmene. De skal lytte slik at de får tak i informasjon de kan ta med tilbake til terapirommet. For enkelte deler kan det være lett å få frem ting, men på de mer kompliserte delene er det vanskeligere (men samtidig mer avgjørende).

Det tredje steget er å utforske triggerene. Den beste måten å få frem triggerne er å spørre hva som skjedde da stemmene dukket opp: «Jeg så på TV.» «Hva så du på?» «Jeg så på ….» «Var det noe i deg som ble plaget av det?».

Det fjerde steget er å utforske og prosessere dissosiative fobier. Vi må undersøke hvordan de ulike delene føler om hverandre.

Steg fem er å finne ut av graden av differensiering og tidsorientering hos pasienten og i delene. Noen kan ha problemer med egne og andres grenser eller hva som er egne og hva som er andres følelser. Kan pasienten skille mellom hva som skjer «her og nå» og hva som skjedde «da»? Ulike deler og stemmer kan være fanget i «traume-tiden» og vet ofte ikke at faren er over, slik at de oppfører seg fortsatt som at faren er der, og gjør det de da må gjøre for å beskytte seg. Dette gir plager, men ofte ser man ikke det da dissosiative pasienter ofte gir inntrykk av å ha det mye bedre enn det de faktisk har det (men forteller det gjerne hvis vi spør dem direkte).

Steg seks er å utforske og validere funksjonen til de ulike delene. Det er en grunn til at de ulike delene er der, og å finne ut hva de prøver å oppnå er noe av det som ligger i kjernen av behandlingen. Selv om det de ulike delene prøver å oppnå ikke er adaptivt for nåtiden må vi likevel validere det; en gang i tiden spilte de en rolle selv om det nå kanskje har blitt en dysfunksjonell rolle. Dette gjør også at pasienter kan ha vanskelig for å tro på at ulike deler prøver å hjelpe, da det er vanskelig å se hvordan noe som er så dysfunksjonelt nå en gang i tiden var nyttig. Man kan stille utforskende spørsmål og forsøke å skape en nysgjerrighet i pasienten om en selv, så de kan utforske og begynne å forstå hvordan de ulike delene en gang i tiden hadde en nyttig funksjon.

Det syvende trinnet er å identifisere og validere pasientes ressurser, følelser og behov («needs»). Begynner vi for tidlig å prøve å finne ut hva slags behov de har, så vet vi ikke hva det er. Ulike deler av pasienten kan ha behov for ulike ting og føler ulikt om ting. Man starter på en måte en slags «gruppe-terapi» innenfor én person (intrapersonlig gruppeterapi?). Man prøver å identifisere og validere følesene og behovene for alle de ulike stemmene og delene så de føler seg forstått.

Det åttende trinnet er å utforske, modellere og øve på alternative måter å respondere på. Pasientene må forstå at de nå har valgmuligheter, at de ikke handle på en bestemt måte. Systemet kan velge noe annet enn det en av delene vil.

Steg ni er å finne de manglende bitene. Noen ganger er det åpenbart fra starten at noe mangler, men andre ganger finner vi det ut etter hvert. «Dette er en pasient som aldri gråter» eller «…blir sint». Ofte snakker ikke pasientene om noen av delene eller stemmene pga frykt eller er så vant til å sensurere disse delene at det er utenkelig å ta det opp.

I det tiende steget handler det om å oppnå enighet og utvikle samarbeid. Dette er det vi gjerne ønsker å begynne med, men alle stegene i forkant er for å få kunne gå i gang med dette. De er rettet for å fremme forståelse og empati mellom pasienten og de ulike delene. De må bli enige om kompromisser som alle delene kan godta slik at de kan jobbe sammen mot et felles mål.

Dagens andre paneldebatt

Moskowitz stilte nok en gang opp som leder for et lite panel som også inkluderte Fuller og Mosquera. Mye ble sagt uten at jeg fikk notert det, men jeg gir noen små glimt her av ting som ble sagt.

Moskowitz tok opp et eksempel med en kvinne som hadde en stemme som stadig kritiserte henne. Funksjonen til denne stemmen var at hun skulle bli perfekt så hun ikke skulle miste barnet sitt. Moskowitz tok også opp at han kanskje har et litt ekstremt synspunkt da han tenker at stemmer ikke bør kalles psykose, men dissosiative stemmer da det sier mye mer om fenomnet.

Fuller var opptatt av at man ikke kommer der at man tenker noe er dissosiativt og da kan man jobbe med stemmene, mens andre er schizofrene og da kan man ikke jobbe med stemmene.

Moskowitz tok opp hvordan det kan være mening i vrangforestillinger. Han tok opp «Peter» som satt i rullestol grunnet polio (beskrevet av David Garfield i «Unbearable Affect: A Guide to the Psychotherapy of Psychosis»). Peter satt i bilen med sjefen og en kvinnelig kollega og følte seg oversett da han brått fikk ideen om at han var helbredet av Jesus og ikke lenger trengte rullestol og nektet å bruke den mer. Senere når legen spurte om når det skjedde, kom det frem at han stirret ut vinduet og de kjørte forbi en fotballbane. Dette ga minner om en annen kvinne og en fotballspiller, og at hun likte fotballspilleren men ikke han som satt i rullestol.

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Traumekonferansen 2019 – Dag 1 del 1 – Onsdag 22.mai

Det har vært stille på bloggen et års tid nå. Jeg har ikke vært på noen konferanse siden mars i fjor, og holder på med videreutdanning i psykoterapi ved psykoser (UPP) arrangert av SEPREP. Det tar sin tid, og sammen med familieliv og jobb har jeg ikke prioritert denne bloggen. Men nå er jeg tilbake på konferanse, denne gangen den tredje traumekonferansen i Kristiansand.

Temaet i år er «Hva virker for hvem – og hvorfor». På hjemmesiden sin skriver de at de ønsker å se på ulike symptomer (f.eks. stemmehøring) og hvordan man kan forstå det fra ulike perspektiver, hhv psykose og dissosiasjon, og hvordan vi som klinikere skal forholde oss til dette. Mange ganger kan det være vanskelig å skille mellom disse tilstandene (noen ganger kan det kanskje være begge deler), så jeg har sett frem til å høre på flere av disse foredragene.

Etter et innslag med Tore Bråthen på trompet, ble konferansen ble åpnet av vår klinikkdirektør Oddvar Sæther. Han gikk gjennom temaet for konferansen som beskrevet over og håpte at det ville inspirere oss videre. Deretter ga han ordet til Vegard Ø. Haaland som var dagens konferansier. Vi fikk litt praktisk informasjon, bl.a. om at alle forelesningene blir lagt ut på nettsidene til konferansen (du kan laste ned slides direkte fra programmet).

Dissosiasjon, psykose eller begge deler – differensialdiagnose og behandlingskonsekvenser

Første foreleser på konferansen var Suzette Boon. Boon er psykolog og har jobbet med traumer og dissosiasjon i en årrekke, forsket på temaet og skrevet flere artikler og bøker/bokkapitler. Hun var også med på å stifte European Society for Trauma and Dissociation og ble den første lederen for organisasjonen. (Les mer på hjemmesiden hennes.)

Jeg ble først litt forvirret av begrepet ASDD og OSDD (other specified dissociative disorder), men etter litt søk på nettet så jeg at dette er nye begreper fra DSM-5 som bl.a. erstatter Dissociative disorder NOS. DID (dissociative identity disorder) er kjent fra tidligere.

Boon tok opp at det mye forvirring mellom psykose, dissosiative lidelser (DID/OSDD) og personlighetsforstyrrelser, men ville i dag fokusere på de to første. Mange pasienter med DID blir ofte feildiagnostisert som psykose. Denne konferansen skal handle om behandling (som kan være veldig forskjellig, bl.a. har medikamenter liten effekt på DID/OSDD), men før man kan behandle må man ha riktig diagnose.

Det er vanskelig å diagnostisere dissosiative lidelser og klinikere har for lite trening på dette. De dissosiative symptomene er ofte ikke det pasienten legger frem som sitt problem når de kommer, og blir da fort feildiagnostisert ut fra de andre symptomene som kan ligne psykose. Det er en del overlappende symptomer mellom psykoselidelser og dissosiative lidelser, bl.a. stemmehøring, paranoia, traumerelaterte vrangforestillinger. Begge grupper kan også fremstå som avflatet og vise lite følelser. Det er også andre trekk i sykdomshistorien som kan være likt (lang sykdomshistorie med ulike diagnoser, opplevd traumer).

Det er ulike retninger i teoriene bak dissosiasjon, hvor noen ser det på som et kontinuum fra det normale til det patologiske, mens andre ser ikke på det som et kontinuum, men hvor man tenker at dissosiasjon alltid peker på en deling av selvet.

Hvis vi ser på det som et kontinuum, så kan vi si at alle kan ha disse symptomene fra tid til annen, f.eks. når vi ser på TV og lever oss inn i det, eller sitter og dagdrømmer, og dermed glemme verden rundt eller tidsfølelsen. Dette ser vi ikke bare ved DID/OSDD, men også hos friske og personer med psykose. Når flashbacks eller traumatiske minner presser seg inn (intrusjon) er det lett å tolke dette som (psykotiske/schizofrene) Schneiderianske førsterangsymptomer.

Personligheten ved DID/OSDD er organisert slik at det er flere (minst to) dissosiative deler av personligheten. Det er deler som fungerer i hverdagslivet, mens andre deler fungerer på andre måter. En eller flere deler kan være «fanget i den traumatiske tiden» med den hensikt i å holde på de traumatiske følelsene, erfaringene og minnene (og fungerer da gjerne dårlig i hverdagslivet). Det finnes ulike grader av kompleksitet og noen kan gjerne ha flere ulike deler som veksler på å fungere i hverdagslivet.

Førsterangssymptomer som definert ved schizofreni er vanlige i DID hvor man kan ha både stemmer, hallusinasjoner, vrangforestillinger og opplevelse av å bli styrt av andre. Da er det ikke rart at disse ofte blir diagnostisert med schizofreni. (Hun kom ikke direkte inn på det her, dog indirekte, men det er også stilt spørsmål om hvor nyttige førsterangsymptomer er i diagnostiseringen av schizofreni, jmf. Soares-Weiser et al Cochrane 2015.)

Vi fikk så noen eksempler på hvordan pasienter kan oppleve disse fenomenene. Ofte opplever de flere virkeligheter samtidig som konkurrerer (de opplever det som virkelig, men samtidig også ikke). En del som er fanget i «traumetiden» kan være overbevist om at traumet foregår her og nå. Vi fikk også se videopptak fra terapitimer. Et eksempel var en kvinne som opplevde masse stemmer og at de kunne kontrollere henne; i øyeblikket var de virkelig ekte (den forvrengte virkeligheten tar over og kan ikke korrigeres), men når hun kom ut av det var hun ikke overbevist lenger. Vanligvis varer dette ikke lenge (minutter til timer). Som oftest kan den forvrengte virkeligheten korrigeres («du er ikke der lenger, men her i terapirommet og trygg»), og det er et viktig fokus i terapien. Pasienten hadde ingen effekt av medikamenter.

Amnesi er vanlig, og folk kan glemme at de har gjort ting (f.eks. klesvasken) eller ting de har sagt. Amnesi er et eksempel på det som inngår i (det dissosiative) symptomklusteret, dog settes diagnosen av hele klusteret.

Så hvilke symptomer kan være med å skille DID/ASDD fra psykoselidelser? Amnesi og «tåketilstander» (dissosiative «fugue states») mangler ved psykoselidelser. De beskriver også hukommelsesproblemer ulikt. Psykoselidelser har ikke en dissosiativ organisering av selvet og dissosierer ikke under intervjuet. Kvaliteten og forekomsten av førsteranksymptomer er også forskjellig; ved dissosiative lidelser har gjerne hallusinasjonene en «som-om»-kvalitet.

Ved stemmehøring er det mer vanlig for folk med DID at de startet før de var 18 år, høres konstant, høres både innenfra og utenfra, at det er mer enn 2 stemmer og at de hører både voksne- og barnestemmer.

Boon oppsummerte så i en tabell ulike symptomer og om de er der eller ikke eller i hvilken grad og når ved hhv DID/ASDD og psykose (jeg legger ikke det ut her, men du kan se på slides’ene hennes selv). Av det som ikke er nevnt her tidligere så langt er at somatoform dissosiasjon er veldig vanlig ved DID/ASDD og sjelden ved psykose og at mens pasienter med psykose ofte kan snakke fritt om symptomene sine, så vil gjerne folk med DID/ASDD gjerne unngå det eller skamme seg over det.

Forøvrig ble det vist flere videoer av pasienter og Boon forklarte litt hva vi så og hvordan hun spurte ut, noe jeg ikke refererer her (vil du få med deg alt må du tross alt være på konferansen ?).

Til slutt hadde hun et par slides med sine konklusjoner. Det er viktig å skille DID/ASDD fra psykoselidelser da det er forskjell i behandlingen. Men det er ikke lett pga mye overlapping i symptomer. Enkelte pasienter med dissosiative lidelser er gjerne ikke klar over enkelte av sine symptomer (f.eks. hukommelsestap). Det er svært viktig å gjøre en nøye utforskning av den dissosiative symptomatologien.

Hvis du hungrer etter mer om dette temaet, vil jeg vise til en artikkel i psykologtidsskriftet fra 2015: Differensialdiagnostiske vurderinger ved schizofreni og komplekse dissosiative lidelser

Selvforstyrrelser og psykose i schizofreni-spekter lidelser

Dagens andre foreleser, Mads Gram Henriksen (mag.art., PhD) kommer fra København hvor han er lektor/ass. professor i psykiatriens filosofi ved universitetet der, og også underviser og forsker ved sykehuset. Han har særlig forsket på symptomutvikling ved schizofrenispektrumlidelser i et fenomenologisk perspektiv.

Han begynte med å ta frem hvordan DSM-5-manualen definerer schizofreni. Den sier noe om hva som er karakteristisk for schizofreni, uten at det er enkeltsymptomer som er patognomiske (symptomer som definerer sykdommen i seg selv).

Vi lærer lite om hva schizofreni er ut fra DSM-5-definisjonen. Med hjelp av eksklusjonskriteriene lærer vi litt om hva det ikke er. Det er ikke en organisk lidelse, den er ikke substansutløst og den er ikke en affektiv psykoselidelse.

I DSM-I og DSM-II (frem til 1980 hvor vi fikk DSM-III) var schizofreni definert ut fra prototyper. På 70-tallet oppstod en krise mht at det var for lav reliabilitet; folk kunne få svært ulike diagnoser av ulike behandlere. (Han nevnte det ikke i foredraget, men mange kjenner sikkert også til Rosenhan-eksperimentet.), Så man lagde DSM-III som var kriteriebasert. Da fikk man høyere reliabilitet (folk fikk oftere samme diagnose av ulike behandlere), men kanskje ble validiteten verre. I paneldebatten etterpå sa Henriksen at man kunne satt som et kriterie for schizofreni at man er mellom 150 cm og 160 cm høy; da fikk man en svært høy reliabilitet, men null validitet (de samme folkene får diagnosen uavhengig hvem som setter den, men det er ikke noe «schizofreni»).

Han gikk så inn på hva schizofreni er fra perspektivet til fenomenologisk psykopatologi. Det er et karakteristisk mønster, «et stempel», som viser seg gjennom, former og til en viss grad forener symptomene og tegnene som viser seg. Kjernen i schizofreni ligger ikke i varierende psykotiske symptomer, men i trekk-aktige kjennetegn som Bleulerianske fundamentale symptomer [i hovedsak formelle tankeforstyrrelser, red.adm.] og selvforstyrrelser.

Selvet i schizofreni

Vi fikk så gjennomgang av noen historiske røtter hvor ulike kjente personer (Kraepelin, Bleuler, Minkowski, Schneider med flere – han la vekt på at han kunne tatt med mange andre her også), på ulike måter så på kjerneforstyrrelsen for schizofreni som en forstyrrelse av selvet.

Det finnes mange betydninger av ordet «selv», men han ville her ta utgangspunkt i 1) det narrative selv og 2) det minimale selv. Det narrative selvet er hva du får som svar når du spør noen hvem de er. Det er ikke noe man er født med, men skapes gjennom erfaringer og relasjoner til andre. Det minimale selvet er vanskeligere å forklare. Det er en slags sammenstilling av ens erfaringer som man har en førstepersons-tilgang til. Hvis jeg forstod foredragsholderen riktig er det den opplevelsen av at jeg er meg og jeg er den som tenker disse tankene, erfarer disse tingene etc. (Det minner meg om en diskusjon på ungdomsskolen hvor vi tok opp at vi aldri kan vite at andre mennesker eksisterer som egne individer – som opplever seg selv til å eksistere – eller bare er roboter som utgir seg for å være slik, jmf. solipsisme.)

Selvforstyrrelser

Hvordan kan selvet bli forstyrret/påvirket?

Forstyrrelser i det narrative selvet involverer inkonsekvens i mellommenneskelige relasjoner, fremhevede eller inkonsekvente karaktertrekk, rigiditet eller labilitet i verdier, holdninger og leveregler («beliefs»). Han konkluderer med at dette er det vi ofte ser ved personlighetsforstyrrelser.

Forstyrrelser i det minimale selvet er når vi ikke lenger opplever å være direkte den som erfarer det man sanser/opplever. Det oppstår en avstand mellom erfareren og innholdet i erfareren (jeg tenker ofte på filmen «Being John Malkowich» her, eller for å ta et mer moderne eksempel: at man blir en av figurene inne i hodet på personen «Innsiden ut» fremfor å oppleve å være hele personen.) Man blir fremmedgjort fra seg selv. Henriksen mener det er dette som ligger bak schizofreni-spekter-lidelsene.

Ved personlighetsforstyrrelser er det det narrative selvet som er forstyrret (og det minimale selvet forblir uforstyrret), mens ved schizofreni-spekter-lidelser er det det minimale selvet som er forstyrret (dog her blir også gjerne det narrative selvet iblant forstyrret også).

Selvforstyrrelsen i schizofreni-spekteret er som regel ego-syntone (oppfattes ikke et symptom, men egenskap ved en selv), ikke-psykotiske trekk med tidlig debut (før psykosedebut). De kan f.eks. ha følt seg annerledes enn alle andre og har gjerne gjort det i hele oppveksten, men har gjerne forsøkt å finne forklaringer på det. De kan gjerne fortelle at de så lik ut som andre barn utenpå, men var ulik inni. Noen føler de de må lese tankene sine for å vite hva de tenker (avstand fra tankene). De kan oppleve å ikke være helt til stede i kroppen sin (i motsetning til ved melankoli, jmf. Thomas Fuchs, hvor de ikke kommer seg ut av kroppen og videre ut i verden). De kan få problemer med å forstå (eller misforstå) årsak-virkning i sosiale sammenhenger eller verden mer generelt. De kan få en hyperrefleksitivitet hvor de ikke klarer å la være å fundere over ting («Hvorfor er trafikklyset rødt, gult og grønt? Hvorfor ikke blått som er en primærfarge?»). De kan oppleve at når noen ser på dem kan de se tvers igjennom dem og se alle deres feil.

Han tok opp EASE-intervjuet (Examination of Anomalous Self-Experience) (Parnas et al 2005) for å utforske selvforstyrrelser. For å bruke det må man først lære det og så kan man ha et semi-strukturert intervju. Intervjuet er også nyttig i behandlingen; pasientene føler seg forstått når man stiller disse spørsmålene, når terapeuten viser at hen kjenner til disse fenomenene.

Henriksen viste så til en del studier som så på fordelingen av selvforstyrrelser ved ulike diagnoser. Det kom klart frem at dette var noe man så ved schizofreni-spekter-lidelser, men (nesten) ikke ved andre lidelser. Selvforstyrrelser kan predikere schizofrenispekter-lidelser og overgang til psykose hos ultra-høy-risiko-grupper. Når det kommer til traumer er det lite studert (det ble også etterspurt av Boon i debatten etterpå, ønske om å forske mer på det og sammenligne med dissosiative lidelser).

Psykoser og dobbel bokføring

Dobbel bokføring går ut på at pasienter klarer å leve i to verdener samtidig. Både i en delt sosial verden, og en privat-solipsistisk verden (solipsisme = «vi kan ikke vite om de andre eksisterer som egne selverfarende»). De klarer ofte å leve uten at disse verdenene kolliderer, men av og til kan det skje. Han siterte så Bleuler på at pasienter gjerne kjenner til begge verdener, men velger hvilken de svarer ut fra etter omstendighetene. Jaspers brukte ikke begrepet dobbelt bokføring, men sa også noe av det samme. Han ga eksempler på pasienter som kanskje tenker at andre er automatoner (roboter) eller at personalet skal forgifte en, men de oppfører seg gjerne som at det ikke er tilfelle. Elyn R. Saks («The Center Cannot Hold«) beskrev det som to tog som kjørte side om side som hun måtte sørge for ikke kolliderte.

Konklusjoner

Schizofrenispekter-lidelser involverer en forstyrrelse av det minimale selvet. Selvforstyrrelser ser vi blant disse lidelsene, men ikke blant andre mentale lidelser. Selvforstyrrelsene oppstår forut for psykotiske episoder og vedvarer etter remisjon fra slike episoder. Selvforstyrrelser kan være en viktig ting å jobbe med ved psykoterapi for schizofreni.

Paneldebatt

Etter at vi hadde fått de to første foredragene, var det tid for den første av dagens to paneldebatter. Den bestod av de to foredragsholderene samt Andrew Moskowitz som ledet debatten. (Moskowitz har snakket på konferansen i 2015, og skal gjøre det også i morgen.) Som i fjor da han også ledet debattene kom han også med en rekke egne bemerkninger i tillegg til spørsmål til de to foredragsholderene.

(Jeg advarer mot at jeg her kun klarte å notere deler av det som ble sagt, og jeg kan også ha misforstått deler av det som ble sagt slik at det kan forekomme feil i referatet under.)

Moskowitz tok tak i ting som var sagt tidligere, utfordringer som vi klinikere møter. Som at man med DSM-III mistet validitet i forsøk på mer reliabilitet. Schneiderianske førsterangsymptomer finner man også ved dissosiative lidelser. Schneider hadde også en selektert populasjon, og han trodde ikke på posttraumatisk stress eller dissosiative lidelser. Mange har satt likhetstegn mellom psykose og schizofreni. Nå har vi riktignok organiske psykoser, rusutløste psykoser og affektive psykoser. Men noen har også foreslått dissosiative psykoser og PTSD med psykose.

Boon tok opp med Henriksen at hun kunne tenke seg at man inkluderte dissosiative lidelser i videre studier og også sjekke for dissosiative symptomer (i begge grupper). Hun tenker at mange av symptomene som Henriksen snakket om, også er til stede ved dissosiative lidelser. Mange med dissosiative lidelser er redde for å snakke om symptomene sine, de har fobi mot det.

En forskjell som kom frem i diskusjonen mellom Boon og Henriksen er at ved psykoselidelser så er selvforstyrrelsene ego-syntone (en del av en selv), mens de ved dissosiative lidelser er mer ego-dystone (fremmede).

Moskowitz tenker at det kanskje er egne symptomer ved schizofreni, men det er vanskelig å få tak i dem da det er mye overlapp. Tankekringkasting er noe man ikke kan komme til ved å kun beskrive en indre opplevelse.

Moskowitz stilte Henriksen det flotte spørsmålet: Hva går galt i dannelsen av et minimalt selv (ved schizofrenispekterlidelser)? (Jeg tenker det spørsmålet er like vanskelig å svare på som hva årsaken til schiozfreni er.) Henriksen svarte at han prøver å være åpen for ulike teorier (går ikke inn på årsak i forskningen), men tror det er mye medfødte egenskaper. Moskowitz spurte da hva med tilknytningsforstyrrelse. Henriksen svarte at joda, traumer er også risikofaktor, men det er også gener. Han viste til bortadopteringsstudier direkte fra fødsel fra mor med schizofreni-diagnose hadde høyere risiko for selv å utvikle schizofreni. Moskowitz nevnte da at det er mange problemer med adopsjonsstudier.

Henriksen spurte Boon bl.a. om hvordan det er med kvaliteten på fenomenene hos pasienter med dissosiative lidelser. Boon svarte at de hadde ulike deler med ulike følelser av selv. To som lever i samme kropp med ulike selvbiografiske minner.

Det ble også tatt opp spørsmålet hvorfor antipsykotika ikke virker på dissosiative lidelser uten at det kom noe klart svar. Moskowitz kom med undringen «Kan det være at mange behandlingsresistente psykosepasienter (egentlig) har en dissosiativ lidelse?

Videre referat

Det tar litt tid å skrive notater over på bloggen, så jeg vil ikke love så mye i forkant. Men jeg skal forsøke å få tid til å skrive mer fra resten av første dagen og etter hvert også videre fra konferansen. Ellers kan du lese fra tidligere traumekonferanser og andre konferanser på bloggen min.

Skrevet i Ukategorisert | 1 kommentar

Psykiatriveka 2018 – Dag 2 – tirsdag 13.mars

Advarsel: Teksten under er basert på mine notater underveis (samt mye fra referanser og slides). Jeg gjør notater som en enkeltperson (ordinær konferansedeltager) som ønsker å dele det jeg lærer om og hører om. Det er ingen form for sitatsjekk, og det er også fare for at jeg har misforstått ting. Det kan derfor være at ting som kommer frem her kan inneholde feil ved undertegnede.

Vitenskapelig sesjon

Tirsdagen åpnet med en vitenskapelig sesjon der fem medlemmer i foreningen fikk legge frem forskning de hadde gjort.

Depresjonsforløp ved akuttfase-psykose: betydning for behandling

Først ut var Eirik Kjelby som er med i Bergen Psykoseprosjekt som presenterte sin forskning. Depresjon ved primære psykoselidelser kan ha ulike forløp, og hensikten med forskningen var å se om man kunne finne karakteristika for ulike forløp til hjelp for risikovurdering og behandling. Graden av depresjon ble målt med Calgary Depression Scale for Schiozfreni (CDSS). Et stort problem i studien var at de hadde stort frafall. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Psykiatriveka 2018 – Dag 1 – mandag 12.mars

Advarsel: Teksten under er basert på mine notater underveis. Jeg gjør notater som en enkeltperson (ordinær konferansedeltager) som ønsker å dele det jeg lærer om og hører om. Det er ingen form for sitatsjekk, og det er også fare for at jeg har misforstått ting. Det kan derfor være at ting som kommer frem her kan inneholde feil ved undertegnede.

Bryggen i Bergen

Så er vi i gang igjen med en ny uke med Psykiatriveka, Norsk Psykiatrisk Forening (Npf) sin årlige konferanse for sine medlemmer med årsmøtet lagt inn beleilig midt i uken. Jeg har mistet tellingen på hvor mange ganger jeg har vært her, men hvis jeg tipper at er det kanskje fjerde gang jeg er her på 8 år, skjønt jeg blogget første gang fra konferansen i 2016. Som for tre år siden er det Bergen sin tur til å være vertsby for konferansen.

Konferansen ble åpnet av komiteleder Marianne Bjørkholt som ga litt generell informasjon og også informerte om de ulike sosiale arrangementene på kveldene, bl.a. foredrag med Wilhelmsen på Litteraturhuset i morgen, festmiddag på Fløien på onsdag og film på USF Verftet på torsdag, «Dødsårsak ukjent«.

Leder i Npf, Ulrik F. Malt, valgte å si noen ord om psykiaterens plass. Vi møter mye kritikk, noe treffer, mens noe skyter over målet. Men vi har også en Sereptas krukke: Hvis vi klarer å bruke det at vi både er leger og psykoterapeuter og også kan en del om nevrologi og indremedisin, så har vi muligheten til å få til mye. Vi skal heller ikke glemme at effektstørrelsene for psykoterapi og medisiner er store.

Ordet ble så overlatt til møteleder Vigdis Elin Giæver Syrstad som er leder for den lokale komiteen. Hun introduserte første foreleser i dag, professor Guilio Perugi. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Sikkerhetsseminaret 2017: Dag 1 – del 2 (av 3)

Samfunnets forventninger til psykiatrien

Etter lunsj var det Randi Rosenqvist sin tur til å tale. Jeg har fått gleden av å høre henne mange ganger tidligere, og vi deler også en felles vrangforestilling. Der Gro var landsmoderen kan man nesten si at Rosenqvist har samme rollen for norsk rettpsykiatri.

Rosenqvist fortalte at hun nå jobber ved Ila, som hun tenker kan ses på som det siste asylet. Der er det noen som tenker de ikke kan leve i samfunnet, og da er det viktig å ha fokus på livskvalitet for disse. Hun kom inn på hvor nært hun kom inn på enkelte av pasientene, og en som hadde fulgt henne i mange år foreslo at hun som ugift kunne finne en aktuell kandidat blant en av psykiaterene på sørlandet.

Les videre

Skrevet i Ukategorisert | Legg igjen en kommentar

Sikkerhetsseminaret 2017: Dag 1 – del 1

Sikkerhetsseminaret er en årlig begivenhet som i år arrangeres i Kristiansand. Det er fokus på fengsel- og sikkerhetspsykiatri og prøver å samle ulike faggrupper som jobber med dette temaet. Siden sikkerhetsposten ved Sørlandet Sykehus er arrangør denne gangen var det naturlig å melde seg på i år. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Traumekonferanse 2017: Dag 2 – del 2

Etter lunsj var det to nye forelesere. David van der Berg, psykolog fra Nederland som snakket om traumebehandling ved psykose og Janina Fisher som også holdt foredrag første dag, men som nå snakket om sensorimotorisk tilnærming til traumebehandling. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar

Traumekonferanse 2017: dag 2 – del 1

Dette innlegget blir skrevet fire-fem dager etter, så om det ikke blir lite detaljert som notatene fra dag 1 og 3, så vet dere grunnen. Jeg gjør likevel et forsøk på å skrive et grundig sammendrag for det var mye interessant denne dagen også. Les videre

Skrevet i konferanse, Psykiatri | Legg igjen en kommentar