Traumekonferansen 2019 – Dag 3 – Fredag 24.mai – Del 1

Det er nå en stund siden sist jeg skrev på bloggen. Det var under traumekonferansen i Kristiansand i mai. Dessverre fikk jeg ikke tid til å skrive om den tredje og siste dagen der, som var den «norske» dagen (de andre dagene er det foredrag på engelsk). Mellom full jobb, familie, videreutdanning (UPP/SEPREP) og andre aktiviteter er det vanskelig å få tid til det, eller som Ingvard Wilhelmsen nok ville sagt det: jeg valgte å ikke sette det høyt nok opp på prioriteringslisten.

Men bedre sent enn aldri. Jeg tok mange notater som jeg har prøvd å finne frem til igjen i dag, og om det blir noe kortere og mindre detaljrikt enn vanlig, så tenker jeg at det likevel var såpass mye interessant den dagen, at det er verdt å dele. Det er også mulig å jukse litt siden foredragene fortsatt ligger ute. Siden det er fem måneder siden er det også sannsynlig at det dukker opp flere feil, så ta forbehold om at dette er et en-persons-referat. Det kan også være mulig å se at jeg i mai fikk skrevet de første avsnittene, og at det derfor blir mindre detaljert etter hvert.

Oppsummering og (den norske) veien videre

Fagkomiteen stod for de første tyve minuttene av dagen. Tor Gunnar Værnes måtte melde avbud, så det var Cecilie Brøvig Almås som fikk lov å oppsummere de to første dagene sammen med Hildegun Sarita Selle. De hadde fått mange gode tilbakemeldinger, og tok også opp det Fuller sa, at vi her driver med vår egen integrering. Det var også innom det at Moskowitz har vært med hele veien på konferansen og betydningen det har hatt.

Temaet denne gangen er «Hva virker for hvem og hvorfor». Det kan virke som at skillene mellom de ulike fagfeltene er utvisket. Kanskje fins det ikke et skille mellom hvem som skal ha psykoterapi og hvem som ikke skal ha det. EMDR er tatt inn i psykosefeltet.

Det er blitt tatt opp hva som skal til for å bli gode terapeuter. Grundig opplæring, veiledning og tid. Man trenger mer enn en overfladisk forståelse.

Man må stå imot en utredning på sjekk-liste-nivå hvis disse pasientene skal få bedre behandling. Andre ting som er tatt opp her er spørsmål som «Hva er meningen bak symptomene?» «Hvordan skape en sammenheng?» Det er fortsatt en del uenighet om stemmer er psykose eller dissosiativt. Hva er dissosiasjon? Også et begrep som er litt uklart. Hildegunn tok opp at det er fortsatt spørsmål å stille, men de er på et mer detaljert nivå enn tidligere. De viste til at Moskowitz (?) tror at allerede om et par år vil vi har flere svar da det er mye forskning som pågår (SÅ MELD DERE PÅ OM 2 ÅR FOLKENS!).

Skulle de oppsummere kort, så ble det at vi er fortsatt forvirret, men forvirret på et høyere nivå.

Stemmehøring: hva vet vi om dens fenomenologi, spesifisitet og utvikling?

(Merk; jeg har valgt å oversette «Auditory Verbal Hallucinations» (AVH) til hørselshallusinasjoner. Sistnevnte kan være en noe mindre spesifikk term.)

Dagens første foreleser var Frank Larøi som er professor ved Det psykologiske fakultet, Universitetet i Bergen. Han begynte med å ta frem APA-ordbokens definisjon av ordet «hallusinasjon». (APA er forkortelsen både for den amerikanske psykolog-foreningen, og den amerikanske psykiater-foreningen, hvorav den sistnevnte er mest kjent for utgivelsene av DSM-manualene, men her viser han til psykologforeningen). Kjapt oversatt er det «en falsk sensorisk persepsjon som har en overbevisende virkelighetsfølelse til tross for fravær av et eksternt stimulus.» I tillegg la han til fra David 2004: hvilket vedkommende ikke føler hen har direkte eller frivillig kontroll, og som foregår i våken tilstand (David et al 2004, Larøi et al 2012).

Men hvordan forstår vi hallusinasjoner i dag? Man tenker ikke nødvendigvis at det er tegn på en sykdom eller tegn på noe merkelig eller bisarrt, men derimot noe vi kan prøve å forstå. Det er også mange veier som fører frem til at folk opplever hallusinasjoner.

Vi skal være kritiske til begreper og metoder vi bruker, og det er nyttig å hente inn tverrfaglighet. Filosofene (noen av dem, sikkert ikke alle!) sier at hallusinasjoner ikke er en persepsjon. Hallusinasjoner gjelder en modalitet (en sans), mens persepsjon gjelder flere.

Hallusinasjoner kan komme i form av alle modaliteter (sanser), både lyd, bilde, lukt, smak, musikk eller kombinasjon. Det meste av forskningen er gjort på hørselshallusinasjoner (auditative). Larøi må også begrense seg under foredraget, og derfor ville han snakke videre om hørselshallusinasjoner.

Det er mange egenskaper rundt hørselshallusinasjoner man kan se nærmere på (Larøi et al 2012); lydegenskaper, språk, frekvens, kontroll (forstå hva som gjør at man kan miste kontroll), personifisering (er det stemmen til noen man kjenner?), vurdering(/appraisal, du hører stemmen av og til, men kan du si hvor den kommer fra?), innholdet. Ved utredning mente Larøi at man særlig legger vekt på egenskapene kontroll, vurdering og innhold.

Fenomenologien er kompleks og viser stor forskjell mellom folk, og den enkelte merker også forskjell på hvordan det opptrer over tid. Klinikere kan se at det er dynamisk, men til nå er det for lite forskning på dette. Det er i endring.

Å kalle hørselshallusinasjoner for «stemmer» er svært vanlig, men det er ofte et dårlig begrep for hallusinasjoner. Mange pasienter angir at det er forskjell på hørselshallusinasjoner og en vanlig stemme man hører. Han viste oss et utdrag fra Kraeplins lærebok fra 1902 som hadde med mange ulike måter å beskrive det på (eks. «resonant voices», «false voices», «inner feeling in the soul» etc). Man må nesten være dikter for å kunne sette ord på alle disse opplevelsene. I tillegg kan de være svært heterogene, mht at det kan være en eller flere, kjent eller ukjent, snakker i tur eller i munnen på hverandre, kommanderende, kommenterende, fornærmende eller oppmuntrende (se Jones et al 2010 (heter nå McCarthy-Jones etter at han giftet seg) som har en åpen artikkel om bl.a. dette).

McCarthy-Jones et al 2014 (ja, etter at han ble gift) gjorde en cluster-analyse av nesten 200 pasienter med hørselshallusinose, og kom frem til ulike typer stemmer:

  • 1) Korte og repeterende (kommandoer, kommentarer, tvangstanker?)
  • 2) med innhold fra fortiden (som i flashbacks?) og
  • 3) stemmer som er nokså like egne tanker.
  • (Mens jeg skriver dette, kom jeg også over en annen artikkel fra samme gruppe hvor de forsøker å undergruppere hørselshallusinasjoner.)

Men hvem er det som får hørselshallusinasjoner. 50-80% av pasientene ved schizofreni opplever det, men det er ikke bare disse pasientene som opplever det, så man kan stille spørsmål ved hvor spesifikt det er. Andre tilstander kan være ved affektive lidelser, PTSD, fødselspsykose, alkoholutløst, borderline PF mm (jmf. tabell 3.1 side 59 i Aleman & Larøi 2008).

Det er en del momenter som utfordrer tanken om at hallusinasjoner er et tegn på psykose. Bl.a. kan friske personer også oppleve dette. En review (Beavan et al 2011) som har sett på 17 studier med rundt 70.000 personer konkluderer med at det gjelder for 5-15% av befolkningen. I en egen studie (Kråkvik, Larøi et al 2015) med 2500 personer over 18 år, rapporterte 7,3% av deltagerene at de en gang i løpet av livet hadde erfart hørselshallusinasjoner.

Larøi vil utfordre tanken om at hallusinasjoner nødvendigvis må være tegn på patologi. En måte å forstå hallusinasjoner på er å se på det som at det ikke er kvalitative forskjeller, men heller kvantitative forskjeller (som at man kan ha sosial angst uten å nødvendigvis ha så stort problem at man har en sosial fobi-lidelse). Man kan derfor tenke seg et kontiuum fra det normale til det patologiske, og en overlappende overgang fra det ikke-kliniske til det kliniske. F.eks. viser en studie (van Os et al 2000) at mens man hadde 6,2% subkliniske tilfeller av hørselshallusinasjoner uten angst eller behov for behandling, så hadde man 1,7% av befolkningen med hørselshallusinasjoner assosiert med angst og problemer og som søkte hjelp.

Han gikk så inn på tall hos barn. McGee et al 2000 viser til en prevalens på 8% for hallusinasjoner hos barn. Larøi tok opp at han selv ikke jobber med barn, men ville likevel ta opp en modell på hvordan det kunne utvikle seg videre. Hos noen forsvinner det av seg selv, hos andre fortsetter det uten påvirkning, mens hos en tredje gruppe vedvarer det og kan påvirke og føre til utvikling av psykopatologi (Bartels-Velthuis et al 2011). Den første gruppen hvor det forsvinner utgjør kanskje 70-80%. Den siste gruppen gir ikke nødvendigvis bare psykose, men også andre problemer (stemningslidelser, rusmisbruk, PTSD, angst).

Larøi var også innom ulike aldersgrupper, og trenden er at hallusinasjoner avtar med alder for alle modaliteter.

Men hvorfor utvikler hallusinasjoner seg videre til psykoselidelser hos noen, men ikke hos andre? Det er ulike måter å forsøke å få svar på dette. 1) Man kan kombinere epidemiologiske og longitudinelle studier (få mer klarhet i overgang fra ikke-kliniske til kliniske hallusinasjoner), 2) man kan sammenligne pasienter med stemmehøring med friske stemmehørere, eller 3) man kan forsøke å gå i detalj på hva som skjer hos den enkelte når stemmehøring oppstår og utvikler seg videre til psykose.

Krabbendam et al 2005 har brukt den første metoden, og det peker i retning av at negative affekter (eks. etter traumer) øker signifikant risikoen for å bli «et klinisk tilfelle». Det er ikke hallusinasjonene i seg selv, men hvordan man reagerer emosjonelt og psykisk på disse erfaringene.

Daalman et al 2011 har brukt den andre metoden som nevnt, ved å sammenligne stemmehørere med og uten psykose. Det var ingen forskjell mellom gruppene på hvor de hørte stemmene komme fra (innenfra eller utenfor hodet), hvor høye de var, antallet stemmer eller om det var kjente eller ukjente stemmer. Det som derimot klart skilte dem fra hverandre var alderen da de begynte å høre stemmer, hvor dem med psykose hadde et snitt rundt 21 år, lå den friske gruppen rundt 12 år i alder. Andre ting som skilte dem var at de med psykose oftere hadde negative emosjonelle valanser til innholdet fra stemmene, de kom oftere og man opplevde mindre grad av kontroll. Deler av dette er også oppsummert i en artikkel Larøi har vært med på (se figur 1 – Johns et al 2014) hvor de forøvrig har valgt å dele opp gruppene i «with» og «without» «need for care».

Han var også innom at vi klinikere må forstå det negative innholdet i stemmene, og viste til en oversiktsartikkel «The ice in voices» (Larøi et al 2019, åpen artikkel).

Mht den tredje metoden som angitt litt lengre oppe, kan man forsøke seg på en klinisk «staging» (se Raballo & Larøi 2009). Hva skjer av endring i de mentale prosessene hos dem som utvikler seg i prodromale faser? Det begynner gjerne med en subjektiv reduksjon i konsentrasjon (men klarer seg greit på tester), mange tanker som presser seg på, tankeblokker. De får mindre flyt i tankene. (Se åpen artikkel om dette – Handest et al 2015).

Til slutt gikk Larøi inn på ytre faktorer som 1) belastende livshendelser (adverse life events, ALE) og 2) kultur.

ALE er det mange tidligere forelesere på traumekonferansen som har kommet inn på, og Larøi nevnte bl.a. en meta-analyse av Varese (Varese et al 2012) som tyder på at uten belastende livshendelser (ALE), ville vi hatt en tredjedel færre tilfeller av psykoser. En annen studie som Larøi selv har vært med på (Bless et al 2018) så på om man erfarte ALE i det stemmene debuterte. Gruppen med ALE ved stemmedebut hadde færre nøytrale stemmer, de hadde ofte ikke-verbale hallusinasjoner også og de hadde en dårligere mental helse.

Når det gjelder kulturens innvirkning på utviklingen, vet vi for lite. Larøi har forsøkt seg på å skrive en oversiktsartikkel sammen med en antropolog i statene (Larøi, Luhrmann m.fl. 2014), men det var vanskelig å trekke klare konklusjoner. De tror kultur selvsagt spiller en stor rolle, og i artikkelen viser de til at man må vurdere en persons kulturelle bakgrunn før man konkluderer hvorvidt noe er en hallusinasjon eller ikke. Men det viktigste budskapet under foredraget i dag var at man har for lite kunnskap.

Det er gjort studier som viser stor spredning mellom land når man så på prevalensen av minst ett psykotisk symptom i 52 ulike land (Nuevo et al 2012), med et snitt på 12,5% men med et spredning fra 0,8% i et land i den ene enden av skalaen til 31,4% i et annet land. Larøi påpekte at vi kanskje trenger antropologer for å hjelpe oss med å lage teorier rundt hvorfor vi får disse forskjellene.

Larøi avsluttet med et bilde som viste at vi kan prøve å forstå noe på mange ulike nivåer (fra molekylære prosesser, cellenivå, bildediagnostisk, kognitivt, klinisk og kulturelt), og at vi nok har mye å gå på på kulturfeltet.

Hva vil stemmer, visuelle hallusinasjoner og kroppslig dissosiasjon fortelle oss? Hvordan jobber vi med det?

Andre foredragsholder i dag var Ingunn Holbæk som er psykologspesialist på Traumepoliklinikken i Oslo/Modum Bad. Mange av pasientene hun møter sliter med å forstå hva som skjer med dem, og en del kan fortelle om stemmer, andre hallusinasjoner og kroppslige reaksjoner som de ikke forstår.

Det som skal til for å skape et sammenhengende selv er integrering og realisering. Integrering er å kunne skille og koble erfaringer over tid, mens realisering handler om å være oppmerksom på virkeligheten slik den er og kunne tilpasse seg den. Mange av pasientene har problemer med å være til stede og kjenne og oppleve det som er her og nå som virkelig.

Det er et kontinuum av det at noe ikke er realisert fra at det oppfattes som ikke (helt) virkelig, til at det ikke er sant, ikke er mitt, eller ikke er meg. «Det er ikke jeg som har det sinneutbruddet.» «Det er ikke meg i speilet». De har opplevelsen av å ikke eie sine egne erfaringer.

De har en kjernekonflikt mellom det å vite og ikke å vite. Noe av deg er skeptisk til andre, mens andre deler lengter etter det. Da blir det en konflikt.

Holbæk bruker en modell basert på Nijenhuis sin traume-treenighet med egne tilpasninger, mellom de tre grunnleggende behov for ignorering, sårbarhet og kontroll. Den indre konflikten mellom sårbarhet og kontroll kan gjerne holdes unna i dagliglivet, men når denne bryter gjennom til dagliglivet kommer en del symptomer frem, f.eks. stemmer, flashbacks og kroppslig dissosiasjon som er representasjoner av den indre konflikten. Ofte ser vi en innadrettet aggresjon.

Målet er å hjelpe personer til å kunne stå i seg selv. Å få de ulike delene til å snakke sammen. Det er vanskelig å nærme seg selv, så vi må jobbe trinnvis. Først må vi registrere de ulike delene. Så må man snakke innover til dem og lytte og bli kjent med hva som er behovene. Så er det å anerkjenne/validere de andre delene. Til slutt kan man innlede et samarbeid med dem. (Holbæk dro en parallell til Mosquera sine trinn, som ble presentert dagen før.) Så ga hun oss et pasienteksempel som jeg ikke gjengir her.

Holbæk brukte begrepet «Refleksjonsstigen» hvor vi har høy grad av refleksjon øverst, og lav grad av refleksjon nederst. Jo mer personen er til stede i nåtid, dess mer kan man reflektere. Dess flere deler som sitter fast i «traumetid», dess mer refleksiv («automatisk») reaksjon får man.

Det første Holbæk tok opp når det kom til «stemmer» var at vi må være tydelige på at dette ikke er noe som nødvendigvis skal bort (det må i så fall være noe pasienten må vurdere selv). Neste steg er å kartlegge stemmene fra den voksnes perspektiv. Hvem hører du? Når kom den første gang? Hva trigger stemmene? Det neste er å se på hva slags karakter stemmen har. Er det en beroligende stemme som hjelper deg i hverdagen? Er det en skamfull stemme? Eller en kommentar?

Stemmen har en funksjon, men hvilken? Det er gjerne en del av pasienten som sitter fast i «traumetid», og dess mer den ikke er en del av pasienten nå, dess mer høres den som at den kommer utenfra.

Pasienter har ofte masse indre påvirkning som vi ikke ser. Noen veksler mye, mens hos andre har vi tilgang til den voksne pasienten. Hvis det veksler mye må vi jobbe med det. Vi jobber med at den voksne ikke skal abdisere/stikke av, men ta ansvar. Man spør den voksne pasienten om hva man tror stemmen mener, og prøver å jobbe med den voksnes forhold til stemmen. Kan man finne en annen måte å forholde seg til stemmen på? Stemmen har en viss respons på ting, men hvorfor? Er det noe vi kan gjøre for stemmen, så den ikke trenger å ha den responsen?

Holbæk presenterte så Janina Fishers fem steg for «unblending». Man tar utgangspunkt i at enhver overveldende følelse eller tanke er kommunikasjon fra en del av pasienten (som ikke er integrert). Man får så pasienten til å beskrive følelsen eller tanken som «stemmens» reaksjon. Man forsøker så å skape avstand mellom stemmens reaksjon og ens egen, enten ved å vise til at det er «hva stemmen føler/tenker/mener» ift hva man «selv føler/tenker/mener», eller andre øvelser, f.eks. endre sin egen kroppsposisjon (eks. sitte litt mer oppreist). Den voksne delen som kan være mer medfølende kan forsøke å ha en samtale med denne delen. Lytt til hvilket svar den delen gir deg. Forsøk å få i gang et samarbeid mellom den voksne og den delen stemmen utgjør.

Pasientene kan beskrive litt ulike visuelle hallusinasjoner. Det kan være en kamp/kontrolldeler som viser seg for å skremme, kanskje noen som har skremt dem en gang, eller en person som skal hjelpe dem (redningsfantasi). Man prøver å finne ut hva hallusinasjonene kan fortelle oss. Vi prøver å merke endring hos pasientene, men pasienter med dissosiasjon kan være så vant til å holde ting skjult at det kan være vanskelig å se endringer hos dem. Da må vi jobbe litt. Vi kan be pasienten om å stoppe og og merke det som skjer, forsøke å holde vedkommende trygg i nåtid, undersøke hva pasienten ser, eller hva det får pasienten til å gjøre.

Kroppslige dissosiasjoner kan være positive eller negative somatoforme symptomer. Positive kan f.eks. vise seg som anfall, kramper eller smerter, mens negative kan være sansetap eller lammelser. Ulike kroppslige uttrykk kan være kommunikasjon fra ulike deler. Holbæk gikk så inn på måter å jobbe med dette, men jeg fikk ikke notert meg alt.

Dette innlegget ble publisert i Ukategorisert. Bokmerk permalenken.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *