Schizofrenidagene 2019 – onsdag 06.november – del 1

Det er gått fire år siden sist jeg var på Schizofrenidagene (se oversikt over alle tidligere konferanser jeg har skrevet fra), og endelig bød anledning seg for å dra til Stavanger Forum for fagkonferansens tre dager.

Etter kulturell åpning med Randi Tytingvåg Trio, ble vi ønsket velkommen av ordføreren i Stavanger, Kari Nessa Nordtun. Schizofrenidagene har nå blitt arrangert i 30 år, og Nordtun snakket om den gangen de startet opp. Da var det ikke en gang lov med plakater som annonserte hendelsen, i motsetning til hvordan det er nå. Hun tok videre opp økende psykiske helseplager nedover i barneskolen, og litt om hvordan dette går inn i årets hovedtema «Stressologi». Til slutt oppsummerte hun fra et av spesialseminare som gikk de to tidligere dagene hvor man la vekt på viktigheten av å logge av [nettet] og logge på hverandre.

Så gikk ordet til Elin Skogen som er organisatorisk leder for Schizofrenidagene, og hun skulle presentere neste punkt på programmet: Schizofrenidagene gjennom 30 år. Det hele begynte som et internseminar i en gymsal arrangert av SUS på 80-tallet. Det har vært et viktig poeng å gi alvorlige psykiske lidelser en plass i allmennheten. Etter hvert vokste konferansen, og fra 2008 har det blitt arrangert i Stavanger Forum.

Vi fikk videre høre litt om Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning (PsykOPP) som holder til her i Stavanger og er tungt inne i arrangeringen av denne konferansen. De driver også Hertevig forlag. Videre, ved Lars Ravn Øhlckers fra SUS, ble vi presentert mange ulike folk som har vært innom konferansen ila årene, bl.a. kongelige, politikere, kunstnere, erfaringsformidlere og fagfolk fra ulike felt som barn, traumer, psykoser, personlighetsproblematikk, rus og avhengighet, hjernen, psykodynamisk perspektiv, kognitiv tilnæmring og representanter fra makten i Norge og utlandet (sistnevnte autoritetspersoner i fagfeltet).

Et par av pionerene bak Schizofreni-dagene, Gerd Ragna Bloch Thorsen og Jan Olav Johannesen. Etterpå kom et bilde av «Mor og Far 2», Per A. Thorbjørnsen og Elin Skogen som har brakt det videre.

Geir Sverre Braut, faglig leder for årets konferanse, gikk videre inn på begrepet «stressologi» som kan gi mange ulike treff på google med ulike betydninger. Verden er ikke så enkel som vi hadde trodd, og med epigenetikk får «arvesynd» et nytt innhold. Samspill mellom kropp, psyke og sosialt nettverk må vi ta på alvor i fremtiden. Med utgangspunkt i et fotografi av mor og sønn fra 1883 (han sa ikke om det var noen i familien eller ikke), tok han opp stress før og nå. Mannen til denne kvinnen reiste til USA og man hørte ikke fra ham igjen. Selv fikk hun tuberkulose og døde, og gutten vokste opp uten sine foreldre. Det var kanskje en annen type stress den gangen.

Braut tok også opp en modell hvor vi består av en integritet gjennom hele livet, men hvor mye av denne som er fylt av autonomi varierer. Som helsearbeidere treffer vi folk som veksler mellom lite og mye autonomi. Det er viktig at vi tar vare på retten til å være sårbar, og han tok opp begrepet maternalisme, en slags «myk paternalisme».

Fra traume til sykdom – Variasjoner i helse som følge av vanskelige livshendelser

Det første «ordinære» foredraget i dag var ved epidemiolog Unnur Anna Valdimarsdóttir fra Island. Hun har interessert seg for «life stressors» gjennom livet. De negative hendelsene trenger ikke å være så ille i seg selv, men man må tilpasse seg, og slike situasjoner kan gi risiko for psykisk lidelse. Hjernen vår er ikke adskilt fra vår øvrige fysiske helse.

Det som gjerne skjer er at en eller annen gang i livet skjer det noe – «turning points» som gjør at forventet levealder reduseres. Det kan være at en person begynner å røyke, traume/voldtekt eller annet. De har bl.a gjort kohort-studier i nordiske land og hun vil i dag fortelle litt om de faktorene de har sett nærmere på. Det kan være sosiale katastrofer som økonomisk kollaps (Island 2008), naturkatastrofer (igjen Island 2010) eller krigsmigrasjon. Det kan være individuelle negative hendelser som tap av familiemedlem, kreftdiagnose eller vold. Det kan også være stress-relaterte lidelser og sykdom hvor de har en pågående studie.

Da Islands statsminister 06.oktober 2008 gikk ut og sa at landet risikerte økonomisk kollaps, «Gud velsigne (bevare?), Island!», så er det et øyeblikk islendingene husker og de husker hvor de var. Valdimarsdottir og kollegaene hennes valgte da å se nærmere på antall kontakter med akuttavdelingen som kom i kjølvannet av dette (Guðjónsdóttir et al 2012). Det de først og fremst fant var en økning hos kvinner i antallet som ble skrevet ut med diagnose for iskemisk hjertesykdom. Disse funnene er ikke unike. Man har også funnet økning i kardiovaskulær dødelighet ved f.eks. jordskjelv i Los Angeles.

De fant også andre effekter av den økonomiske kollapsen. Det var økning i forekomst av svangerskapshypertensjon, og lavere fødselsvekt (Eiríksdóttir et al 2013 og Eiríksdóttir et al 2015). Dette var en forbigående effekt i løpet av 2009. Det kan være interessant å følge disse barna født i 2009 videre.

I 2010 kom det kjente vulkanutbruddet på Island som lammet flytrafikken på begge sider av Atlanteren. De som bodde i nærheten av vulkanutbruddet fikk både fysiske og psykiske problemer i ettertid.

Etter tsunamien i Thailand i 2004 var Valdimarsdottir med på en studie hvor de så på svensker som hadde overlevd tsunamien. De fant at denne gruppen 5 år etter hendelsen, hadde større sannsynlighet for å ha en psykiatrisk diagnose og også økt selvmordsrisiko (Arnberg et al 2015). Menn hadde i større grad enn kvinner økt risiko for PTSD.

Man har også sett på helsen til krigsflyktninger. I perioden 1991-2001 kom det 105.000 flyktninger fra Balkan til Sverige. Disse ble sammenlignet med en gruppe på 147.000 innvandrere til Sverige fra andre europeiske land uten krig (det gikk opp for foreleseren at hun dermed inkluderte seg selv i referansegruppen!). Jeg fikk ikke med meg referansen til artikkelen (slik at jeg kan ikke slå opp i ettertid), men det jeg noterte meg er at risikoen for PTSD er særlig økt hvis man kommer uten familie (ca 8-9 ganger økt risiko), og er lavere hvis man kommer sammen med én og særlig med flere familiemedlemmer. Forøvrig fant man noe økt kardiovaskulær risiko og kreft-risiko.

Det neste temaet Valdimarsdottir ville ta opp er hva som skjer når alvorlig sykdom eller død rammer et nært familiemedlem. Det kan føre til økt: dødelighet hos en selv, psykiatrisk sykelighet, selvskading, infeksjons-relaterte krefttyper og pancreaskreft og kardiovaskulær sykdom.

Ved tap av ektefelle øker mortaliteten, men mest hos menn og kjønnsforskjellen er større med lavere alder (se figur 2 på Shor et al 2012). En dansk studie har sett på hva som skjer når man mister et barn (Li et al 2003), og funnet at særlig mødrene blir rammet av økt dødelighet. Valdimarsdóttir vil få publisert en artikkel i neste uke (Valdimarsdóttir et al 2019) hvor de har fulgt familier gjennom flere generasjoner på Island, og vist at det er økt mortalitet for mødre som mister sine barn, og det var også slik for 200 år siden.

Det neste temaet hun ville gå inn på, var hva som kan skje når man får en kreftdiagnose. Man har funnet at man får en økt risiko for selvmord og død av kardiovaskulær årsak (Fang et al 2012). Særlig første uken etter diagnosen var risikoen økt; det var da 12-13 ganger økt risiko for selvmord, og en 5-6 ganger økt risiko for død av kardiovaskulær årsak. Dette er altså i første uken, før behandling er startet, kun etter at selve beskjeden om diagnosen er gitt.

Et annet tema er partnervold. Faktisk er tallene ganske høye også for nordiske land, hvor 1/3 av alle kvinner har eller vil oppleve partnervold (se WHOs faktaside). Mens naturkatastrofer i liten grad gir PTSD, så får man det i større grad av seksuelle overgrep (mens ulykker, og livstruende skader/sykdommer ligger et sted imellom).

Valdimarsdóttir presenterte SAGA COHORT-studien som forsker på hvordan traumer virker inne på kvinnehelse. Studien inviterte alle kvinner som bodde på Island februar 2018 (alder 18-69 år), og de har 32.000 deltagere (15-20% av inviterte?). De vil også forske på genetikken bak PTSD.

Modellen de bruker ser på hvorfor noen går til recovery etter et traume, mens andre får andre symptomer og senere kanskje videre til sykdom.

En kohort-studie med utgangspunkt i 106.000 svensker med stress-relaterte lidelser i perioden 1981-2013 ble sammenlignet med en ti ganger så stor gruppe uten slike lidelser (Song et al 2018). Studien viste at stress-relaterte lidelser økte risikoen for påfølgende autoimmune sykdommer. En annen studie på samme kohort (Song et al 2019) viser at det også gir økt risiko for kardiovaskulære sykdommer. Med stress-relaterte lidelser har man også en 50% økt risiko for infeksjoner.

Det siste temaet hun kom inn på i foredraget sitt var helserisiko etter store livsbelastninger i oppveksten (adverse childhood experiences, ALE, eksempel fysisk vold, misbruk, neglekt mm.). Hun tok opp en meta-analyse (Hughes et al 2017) som samlet 37 studier (n=250.000) og konkluderte med at de som hadde erfart fire eller flere kategorier av ALE hadde økt risiko ved alle helseutfall de så på.

Avslutningsvis tok hun opp epidemiologiens fremskritt, med stadig økende levealder.

Utforsking av forskjellen mellom mishandlede og ikke-mishandlede pasienter med samme lidelse

Martin Teicher er psykiater, professor ved Harvard og sjef for Developmental Biopsychiatry Research Program ved McLean University. Han sitter også i redaksjonen til en del vitenskapelige tidsskrifter.

Det er mye som tyder på at mishandling i barndommen kan lede til en rekke sykdommer senere i livet (jamfør bildet over). «Adverse Childhood Experiences», ALE (negative livserfaringer i oppveksten) kan være mange ulike ting; a) emosjonell mishandling, b) fysisk mishandling, c) seksuell misbruk, d) å leve med en rusmisbruker, e) å leve med et familiemedlem med psykisk lidelse, f) vitne til vold, g) familiemedlem i fengsel, h) separasjon/skilsmisse hos foreldre, i) emosjonell neglekt og j) fysisk neglekt.

Det er en dose-respons-risiko for ALE og senere lidelser. Dess verre/flere ALE, dess større risiko for bl.a. angst, depresjon og selvmordsforsøk (Green et al 2010). Uten ALE (dersom alle hadde hatt en grei oppvekst) ville vi kanskje hatt 50% mindre rusmisbruk, 65% mindre alkoholisme, og 78% færre tilfeller av intravenøs rusmisbruk (Dube et al 2003).

Teicher bruker begrepet ekofenotyper. Ekofenotype er hvordan livet vi lever påvirker resultatet etter et samspill mellom arv og miljø. For mange vanlige lidelser (PTSD, rusmisbruk , alvorlig depresjon, generalisert angstlidelse) er det en stor del av individene som har opplevd mishandling. Hypotesen er at mishandlede og ikke-mishandlede individer med samme primære diagnose er klinisk, nevrobiologisk og genetisk distinkte (se Teicher og Samson 2013, en åpen artikkel som forøvrig går gjennom en del av det samme som han fortalte om her i dag). Disse har ulik behandlingsrespons. De får gjerne tidligere debut av sykdom, gjerne flere sykdommer og mer alvorlig sykdom. Etter misbruk kan det være at du ikke responderer like godt på antidepressiva (Nemeroff et al 2003 og Williams et al 2016). Det er også forskjell i grad av samtidig autoimmune sykdommer, metabolske variasjoner, kardiovaskulær sykdom og inflammasjon.

Stress er svært belastende for hjernen. Tidlig stress forandrer hjernen for at man skal overleve oppveksten, det har en funksjon der og da, men på lengre sikt gir det problemer i livet. De som er mishandlet kan derfor ha andre strukturelle hjerneforandringer. Dette hadde de sett nærmere på med bildeanalyser (Teicher et al 2016, for bilde se slide 5 her). Etter verbal mishandling kan man påvise økt volum av grå materie (GMV) i auditorisk korteks og dårligere forbindelse («arcuate fasciculus») mellom Wernickes og Brocas område. Etter å ha vært vitne til familievold kunne de påvise redusert GMV flere steder, bl.a bilateralt i sekundær visuell korteks og dårligere forbindelse («longitudinal fasciculus») i en del av den visuelle-limbiske banen. Hos folk som hadde vært utsatt for seksuelle overgrep hadde redusert GMV i bl.a. høyre og venstre primære visuelle korteks og også tynnere somatosensorisk korteks som representerer klitoris og omliggende genitalområde. Stress påvirker også hippocampus slik at denne ikke fungerer normalt (det hemmer nevrogenese i dentate gyrus og fører til remodellering av dendritter i cornu ammonis).

Tiden stresset påvirker hjernen har også noe å si, ved ulike stadier er det ulik sårbarhet, og de fant også kjønnsforskjeller her (se åpen artikkel, Teicher et al 2018). I rottestudier finner man støtte for at stress tidlig i livet fører til potensielt adaptive hjerneendringer. Man kan se forskjell ut fra hvor mye omsorg rottene fikk som barn fra sin mor. Med mer oppmerksomme mødre hadde de tilsynelatende en bedre fungerende hippocampus enn de som ikke fikk så mye omsorg (bl.a. redusert langtidspotensiering, LTP, som er viktig for hukommelsen). Men dersom de neglisjerte rottene fikk økt nivå av kortikosteroider fikk de økt sin LTP og bedre hukommelse ift de ivaretatte rottene og klarte seg bedre i stressende omgivelser (Champagne et al 2008). De fungerer altså bedre under stress.

Teicher gikk så inn på amygdala («mandelen»). På folkemunne er den gjerne kjent som hjernens alarmsentral (hjelper oss å hoppe unna når vi tror vi ser en slange på turstien), men den har en videre funksjon innenfor læring, hukommelse og atferd. Ved en lang rekke sykdommer som PTSD, angst/fobier, depresjoner, personlighetsforstyrrelser, rusmisbruk og psykoselidelser som schizofreni har man kunne påvise strukturelle og funksjonelle endringer i amygdala. Stress har «motsatt» effekt på amygdala enn på hippocampus (vedvarende nevronal hypertrofi). Mens stress-induserte endringer på hippocampus kan være noenlunde reversible, så er det mer permanent for amygdala.

Ved forstyrret tilknytning kan man påvise noe økt amygdala i voksen alder. I forbindelse med en 30-år lang longitudinell studie på stressede familier tok de for seg 18 personer rundt 30 års alder som de hadde fulgt fra første leveår, hvor enten mødrene ofte trakk seg unna, eller hadde en forstyrret tilknytning av andre årsaker. Disse ble sammenlignet med 33 jevnaldrende som ikke hadde opplevd noen signifikant mishandling og uten kjent psykopatologi. De fant at økt volum av venstre amygdala som voksen var assosiert med forstyrret tilknytning ved 18 måneders alder. Stress senere i livet, inkludert mishandling og tilknytningsforstyrrelser senere i livet, hadde ikke samme innvirkning. Dette kan tyde på at de to første leveårene er viktig for utviklingen av amygdala (Lyons-Ruth et al 2016).

Teicher pekte på to kritiske utviklingstrusler:

  1. Avvising/neglekt – påvirker venstre amygdala (tilnærming), særlig i spedbarnsperioden.
  2. Misbruk (abuse) – påvirker høyre amygdala (tilbaketrekking), særlig i 10-13-årsalder («preadolescence»).

Som det fremkommer over har amygdala ulike sårbare perioder for ulike egenskaper. Mens tidlige traumer gjerne fører til undertrykking av amygdalarespons, vil traumer i senere alder kunne gi økt amygdalarespons.

Teicher viste oss data fra Zhu et al 2019 (flere av disse referansene jeg har oppgitt har ulike førsteforfattere, men som regel Teicher som «sisteforfatter»), som så på prepubertal vs postpubertal mishandling og hvordan dette påvirket den voksnes amygdala. De har foreslått at endringer i hjernen som følge av mishandling, er fenotype tilpasninger som økte overlevelsen (og dermed mulighet for reproduksjon) i vår evolusjonære fortid, men at de nå kan virke mot sin hensikt. Da kommer spørsmålet om hvorvidt disse endringene i amygdala hhv pre- og postpubertalt gir mening mht tilpasning.

En hyperaktiv amygdalarespons (ved sent traume) på emosjonelle ansikter kan være en ulempe i mindre truende situasjoner, da man kan misforstå nøytrale uttrykk som truende og utvikle angst, depresjon og ustabile relasjoner. Motsatt kan individer med en hypoaktiv amygdalarespons (ved tidlig traume) feile i å respondere tilstrekkelig på trusler eller merkbare signaler og gjenta samme type feil i livet og i forhold til andre.

Dette kan forklare hvorfor hhv førskolebarn og barn tidlig i tenårene er mest sårbar for livsbelastningers påvirkning på amygdala, men at de er påvirket i motsatte retninger. Dette kan være med og forklare hvorfor mishandling kan settes i sammenheng med så mange ulike kliniske utfall.

Videre gikk han inn på flere andre endringer de hadde påvist ved mishandling. Noen nettverk var nedregulert, mens andre som for høyre precuneus (dagdrømming) hadde økt antall forbindelser (se figur 6 i Teicher et al 2016 dersom du har tilgang til Nature sine journaler). Corpus callosum var også redusert ved neglekt.

Teicher gikk så tilbake til begrepet ekofenotyper, og ramset opp ulike hjernestrukturer som kunne være påvirket ved ulike lidelser som depresjon, bipolar lidelse og schizofreni. Han viste til Poletti et al 2015 (og Benedetti et al 2014) som så på pasienter med schizofreni og bipolar lidelse og sammenlignet dem med friske kontroller. De ble videre delt inn i gruppe med lav og høy grad av uheldige livsbelastninger (ACE), og så målte man forskjeller i grå materie. Da fant de endringer i grå materie kun hos dem med høy belastning (ACE), og ingen endringer hos dem med lite belastninger i oppveksten. Det var altså grad av ACE som avgjorde om det var endringer i grå materie. Å ha fått diagnose schizofreni eller bipolar lidelse førte ikke til disse endringene uten høy ACE.

Kanskje er det ulike sykdommer under samme diagnose, og hvilken sykdom man har er avhengig om man har vært utsatt for mishandling i barndommen eller ikke. Teicher hevder at skal man studere en diagnosegruppe og sammenligne med en kontrollgruppe, så må man også samtidig registrere tidlig stress tidlig i livet (early life stress, ELS), da det utgjør en klar forskjell innen samme diagnose. (Se også åpen artikkel, Nemeroff 2016.)

Teicher gjentok at vi har kanskje ulike sykdommer med samme diagnose, og at pasienter med og uten mishandling i oppveksten derfor klart responderer forskjellig på behandling. Som eksempel tok han opp at det kanskje er to ulike veier til ruslidelse (substance use disorder, SUD). Kanskje har de som ikke er mishandlet en ADHD eller andre predisponerende tilstander (20-25% av dem som oppsøker hjelp for ruslidelse har ADHD ifølge van Emmerik-van Oortmerssen et al 2012). Han viste oss andre data som pekte på at det blant folk med ruslidelse er høyere forekomst av ADHD hos dem som ikke er mishandlet enn dem som er det. Han tok opp at hvis hypotesene deres stemmer, så er det forskjell på ruslidelse hos dem utsatt for mishandling og dem som ikke er det, med ulike nevrobiologisek og molekylære spor, og derfor ulike sykdommer. Da må vi også ha ulike behandlingsstrategier mot utvikling av ruslidelse hos hhv ADHD og ved mishandling (de med begge deler er selvfølgelig ekstra utsatt). Videre må fremtidig forskning kunne skille ut disse gruppene hver for seg for å få bedre og mer reproduserbare resultater.

Det er alt som revner

Det neste punktet på programmet var samtale mellom Solveig Kloppen, programleder og erfaringsformidler, og Geir Sverre Braut, fagleder på Schizofrenidagene og samfunnsmedisiner/tidligere fylkeslege.

Kloppen skulle lage dokumentar om døden ifbm mors kreftsykdom. Mor døde i 2017, og 6 uker tok storesøsteren selvmord (artikkel på tv2.no). Det var hvordan hun reagerte på dette og tanker hun har gjort seg som pårørende som var sentralt i samtalen hun skulle ha med Braut.

Hun fortalte at hun valgte å gå fort tilbake i jobb igjen, og jobbet intenst. Men hun var ikke seg selv. Hun ble brå, urimelig og sint. Hun tenker det kanskje hadde vært lettere å hjelpe henne hvis hun hadde lagt seg under et teppe og grått. Heldigvis sa mannen hennes at sånn kunne de ikke ha det, så hun trengte hjelp.

Det var forskjell på hvordan det var å følge mor, og det å være pårørende for sin søster. Med mors kreftsykdom kom hun inn på sykerommet, men med søsteren så følte hun at hun skrapte døren. De kom inn på taushetsplikten som mulig hinder. Braut tok opp at det kan være at vi må snakke med pasienten at han/hun er et del av et fellesskap. Ordet ble sendt litt frem og tilbake mellom Kloppen og Braut om hvem som skulle svare. Hvis pasienten nekter, og pårørende ringer, hva skal man gjøre? Braut tok opp at man kunne be om tid til å snakke med pasienten først og høre hvordan pårørende ser på det.

Hadde Kloppen en «sykdom» oppe i dette? Braut spurte om hun visste hva hun skulle svare hvis hun skulle svare på et skjema. Han foreslo å svare «nei» fordi de som lagde skjemaet ikke tenkte på Kloppens situasjon.

Et annet tema de kom innom var hva man skal skrive i journal. Braut nevnte boken «Pasienten som tekst» av Petter Aaslestad som handler om journaler og journalspråket.

Kloppen velger å snakke om dette temaet i håp om det også kan åpne for andre.

Dette innlegget ble publisert i konferanse, Psykiatri. Bokmerk permalenken.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.