Schizofrenidagene 2019 – torsdag 07.november – del 2

Hidden from view: Emotion and its expression in psychosomatic symptoms

Allan Abbass er psykiater og professor ved Dalhousie University i Canada. Han har spesialisert seg og forsket på bruk av intensiv korttids dynamisk psykoterapi (ISTDP), særlig på medisinsk uforklarlige symptomer. Han skulle i dag snakke om sin forståelse av bakgrunnen for psykosomatiske symptomer.

Hvis du har tre minutter, kan du se Abbass selv forklare litt om hva ISTDP er:

Det er gjort noe forskning på bruk av ISTDP for somatiske lidelser. Han viste til at det var publisert 19 studier for hvordan det går med de somatiske lidelsene. Det viser seg at effekten vedvarer eller øker ved follow-up (Abbass et al 2013), og er bedre enn andre terapier ved follow-up (Lilliengren et al 2016). Den er også mange studier som viser at det er en kostnadseffektiv behandling.

Abbass begynte med forklaringsmodellen han bruker for utvikling av symptomer. Dårlig tilknytning til foreldre gir traume, gir frykt/smerte, gir sinne, skyldfølelse over sinne og symptomer som selvdestruktiv handling og redsel for nærhet. Dårlig tilknytning er også noe som kan gå i arv fra den ene generasjonen til den neste.

Abbass forklarte litt rundt den dynamiske modellen, med tidligere og nåværende jeg og overføring til terapeuten samt ubevisst forsvar, angst og impulser/følelser som jeg ikke går nærmere inn på her (dette var også siste forelesning før lunsj, så noteringen gikk ikke så veldig bra).

Barn kan få skyldfølelse over at de blir sinte på sine kjære. Da klarer de ikke å bli sinte på foreldrene sine, men kan da bli sinte på seg selv i stedet og det kan lede til kroppslige symptomer, depresjon, angst og mellommenneskelige problemer. Derimot hvis man kan klare å kjenne på skyldfølelsen kan det hjelpe på problemene som den forårsaker.

Abbass presenterte fem somatiske mønstre hvor man kan få symptomer:

  • Spenninger i viljestyrt muskulatur: smerter, spasmer, skjelving, panikk, fibromyalgi, tap av tale.
  • Glatt (ikke-viljestyrt) muskulatur: mageproblemer, migrene, blærekramper
  • Kognitive perseptuelle forstyrrelser: forvirring, synstap, hørselstap, besvimelse, hallusinasjoner
  • «Motor conversion»: svakhet
  • Sympatisymptomer: Føler på egen kropp hva raseriet ønsker å påføre andre (for eksempel å bli kvelt)

Abbass brukte en del tid av foredraget sitt til å vise oss et film med en pasient og vi fikk se klipp fra ulike stadier i terapien. Det var en kvinne som ikke klarte å snakke lenger etter at datteren hadde kommet i en situasjon som lignet sin egen. I terapien brukte Abbass det som skjedde i terapi-rommet til å utforske følelsene. Når hun ble bedre fikk hun skyldfølelse og drive mot å bli dårligere igjen. Hun måtte øve på å si gode ting om seg selv. Å tåle det å si noe godt om seg selv eller lære å like seg elv er som å komme ut av et fengsel.

«Feeling all the feelings cures psychosomatic symptoms and removes the need to suffer in people who have attachment trauma»

Hvis du ønsker å lese mer om dette, er det mulig å kjøpe boken «Hidden From View» av Allan Abbas og Howard Schubiner. Han har også utgitt boken «Reaching through Resistance» om hvordan nå frem til dem som er såkalt «behandlingsresistente» . Det er også et greit youtube-klipp av Schubiner som forteller om smerte og hvordan det virker.

Virtuelle behandlingsmetoder: AVATAR-terapi

Etter lunsj var det igjen parallelle seminarer, og jeg valgte å gå og høre om Avatar-terapi. Jeg valgte i tillegg å være med videre på en Workshop om samme tema, men det gjorde at jeg ikke fikk med meg noen flere andre foredrag denne dagen etter dette.

Avatar-terapi er en terapi som retter seg mot stemmehøring. Kort fortalt går dette ut på at man tegner opp ansiktet til stemmen man vanligvis hører inne i hodet (litt som når du velger utseendet på en figur i Sims 4 og velger ansiktsfarge, øyenfarge, hvor tett sitter øynene, hvor stor munn, hvor høyt oppe etc). Så prøver man å gjenskape klangen til stemmen. Deretter skal man øve seg på å snakke med stemmen.

Forskerene og psykologene Mar Rus-Calafell og Thomas Ward kommer fra AVATAR-teamet til Julian Leff. Leff er kjent for sitt pionerarbeid for familiearbeid ved psykoselidelser, og også den som først utviklet Avatar-terapi. Rus-Calafell og Ward (bildet) var kommet til Stavanger for å fortelle mer om denne metoden.

Først måtte de begynne med en definisjon på hva vi mener med stemmehøring. «Auditory experiences that occur in the absence of a corresponding external stimulation and which resemble a veridical perception» (Waters et al 2012).

En stemme har ulike essensielle karakteristika (Beavan 2011, Psychosis). Den har gjerne en karakteristisk identitet, erfaringsekthet, forhold, emosjonell innvirkning, personlig mening etc. De ønsker å få disse karakteristikaene i spill i terapien ved bruk av teknologi.

Etter å ha snakket med pasienten om stemmene og øvrig innledende kartlegging/anamnese, kan man sette seg ned og prøve å tegne opp ansiktet til avataren. Når ansiktet er klart er neste steg å etterligne stemmen. Det er terapeuten som skal si det stemmen skal si, så man legger inn et lydklipp fra terapeuten, og stiller inn riktig forvrengning av stemmen slik at den etter hvert begynner å ligne mer og mer på den stemmen pasienten hører.

Under selve øvelsene sitter terapeuten og pasienten på hvert sitt rom foran hver sin PC-skjerm med headset på. Pasienten sitter og ser på et bilde av avataren, mens behandleren ser på pasienten hvordan det går gjennom et webcam. Pasienten og terapeuten hører hverandre gjennom headset, men terapeuten har to knapper så hen kan veksle å snakke med vanlig stemme til pasienten, eller å velge å snakke med «stemmen» sin stemme.

De bruker gjerne 2-3 sesjoner på å jobbe med å få avataren til å ligne og validere den. Man må også lære seg de riktige ordene, hva det er pasienten hører. Man må etablere karakteren slik at pasienten får et forhold til avataren.

Så kan man begynne å jobbe med å bli trygg og ta kontroll over avataren. Prøve å «vinne» over den. Man trener på å snakke tilbake. Først jobber man med å validere personens erfaring (creation & exposure), og så øke makt og kontroll (dialog og selvsikkerhet). Når pasienten ikke får til å svare, stanser man opp og avtaler hva pasienten kan si, så prøver man på nytt.

Det er et dialogisk arbeid. Etter hvert utvider man dialogen og stemmen gir fra seg makt.

Vi fikk så se et klipp på hvordan det fungerte med en kvinne som hadde en stemme som snakket stygt til henne, og hvordan de gikk frem slik som beskrevet over. Det er gjerne korte samtaler i starten, lengre etter hvert opp mot 5-10 minutter, men det skjer også mye i timen utenom samtalen med avataren. Et mål er å få det emosjonelle inn i dialogen.

De har forsket en del på dette. Blant annet to utforskende studier. Den ene går på karakterisering av stemmer (fenomenologisk studie) hvor de skal se om karakteriseringen påvirker hvor mye pasientene engasjerer seg til stemmene. Dess mer stemmen var klart karakterisert, dess mer engasjerte de seg til stemmen. Den andre studien gikk på følelsen av tilstedeværelse og reduksjon av angst. Følelse av tilstedeværelse holdt seg gjennom alle seks sesjoner, men de fant et fall i angsten, fall i fiendlighet og fall i paranoide attribusjoner til avataren.

De la så frem resultater fra en RCT-studie de publiserte i fjor som begge foredragsholderene og Leff m.fl. har vært med på (Craig et al 2018, åpen artikkel). 75 pasienter mottok avatar-terapi, mens 75 pasienter fikk støtteterapi. I snitt hadde disse pasientene vært syk i 20 år (dog SD 11 år), så det er gjort på folk med lang sykehistorie. Som outcome på studien brukte de Psychotic Symptoms Rating Scales Auditory Hallucinations (PSYRATS-AH). Etter 12 uker fant de en signifikant reduksjon i PSYRATS-AH hos dem som hadde fått avatar-terapi i forhold til kontrollgruppen.

Men de har fortsatt mange ubesvarte spørsmål. Hvor mye terapi skal de gi, i hvilken dose? Kan man legge opp behandlingsesjonene på en bedre måte? Påvirker karakteriseringen av stemmen outcome? Er det kostnads-effektivt? Hvordan gjøre det letter å gjennomføre. Hvordan trene opp terapeutene i dette?

Per i dag har de ikke en behandlingsprotokoll, men de planlegger det.

Etter foredraget var det workshop Rus-Calafell og Ward for en mindre gruppe hvor vi fikk demonstrert programmet litt mer i detalj. Ikke alle på workshop hadde fått med seg det første foredraget, så de gjentok litt av det de sa i første omgang. Rus-Calafell tok også opp at mens 2.generasjon CBT så på «beliefs about voice» og 3.generasjon CBT (mindfullness, ACT) så på «relating about», så hadde man en relasjonell tilnærming «relating with voice».

De gikk litt mer inn på detaljer rundt hvordan man jobbet, og vi fikk også demonstrert hvordan man tegnet opp ansiktet og justerte «stemmen». Det er også viktig å få god informasjon fra pasienten om stemmen. En ting er hva stemmene sier, men også hvordan de oppfattes, hva som sies og betydning av det for pasienten. Når man skal spørre ut pasienten om stemmene er det bl.a. viktig å få med seg:

  • føles det som at stemmen(e) du hører har sin egen karakter eller personlighet?
  • minner det om noen du kjenner?
  • hva prøver stemmen å si når han/hun sier [det stemmen sier]
  • Kommenterer stemmen til deg på annen måte?
  • hvilke andre type erfaring eller følelser, hvis noen, følger disse stemmene?

Jeg tror de brukte et spørreskjema fra Woods et al 2015 (se mer utfyllende liste her).

Jeg fikk ikke med meg alle detaljene her, men som jeg skrev for VR-terapi for krigsveteraner, så er også dette dataprogrammet bare et verktøy til bruk i terapien. Man er fortsatt avhengig av gode terapeuter når man bruker dette programmet.

De fikk etterpå spørsmål om dette dataprogrammet er tilgjengelig, men det er det ikke. Kanskje om et par år. Det vil i så fall være aktuelt å gi det ut sammen med behandlingsmanual. Så vi får smøre oss med litt tålmodighet.

Dette innlegget ble publisert i konferanse, Psykiatri. Bokmerk permalenken.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.