Timing av intervensjoner i traumebehandling ved bruk av SEL-modellen for psykose
Etter lunsj skulle Pamela Fuller fortelle om SEL-modellen sin (Survival-Existing-Living). Hun har en PhD fra Universitetet i Florida og er i dag tilknyttet University of Utah School of Medicine og er også privatpraktiserende psykolog. Hun har erfaring fra arbeid med både barn og voksne, traumebehandling og psykoterapi for psykoselidelser. I 2013 utga hun boken “Surviving, Existing, or Living – Phase-specific therapy for severe psychosis“, og det var denne SEL-modellen hun skriver om i denne boken hun i dag skulle presentere.
Fuller åpnet med at vi med denne konferansen driver med vår egen integrering (mellom psykose-, traume- og dissosiasjonsfeltet) for å kunne bedre hjelpe folk.
Hun utviklet SEL for å forstå faser ved alvorlige psykoser i et kontinuum. Hun ba en “intern” en gang om å snakke med en pasient, men ble spurt om man ikke burde vente med å snakke med pasienten til hen var stabilisert på medisiner først. Det endte med at hun skrev en artikkel om behandling av akutte psykoser.
Survival-fasen er når pasienten er i en akutt stressituasjon og gjerne mangler et sammenhengende selv. Pasienten kan ha begrenset bevissthet om andre rundt seg, føler seg konstant truet, har fremtredende hallusinasjoner og vrangforestillinger og er disorganisert.
I existing-fasen driver pasienten bare med strømmen. Selvet vokser frem, blir mer bevisst på andre, sine egne tanker og følelser og mindre fremtredende vrangforestillinger og hallusinasjoner. Ting er ikke nødvendigvis konstant truende, men kan ofte oppfatte det slik. Personen er gjerne passiv.
En person i living-fasen deltar og erfarer de gode sidene ved livet. Man har et mer tydelig og stabilt selv, er oppmerksom på andre, lite plaget av hallusinasjoner og vrangforestillinger, forstår bedre hva som er farlig og ikke etc.
Fuller deler inn i åtte ulike domener som er i et kontinuum mellom de ulike fasene (pasienten kan f.eks. i noen domener være i surviving-fasen, mens andre mer over på existing). Domene hun deler inn i er:
- selv-struktur (følelse av et kjerneselv)
- mellommenneskelig fungering
- metakognitive evner
- emosjonell fungering
- logisk tenkning/tale
- trusselvurdering
- skadelige intrusive symptomer eller vrangforestillinger
- adaptiv og målrettet atferd.
Ved de verste psykosene kan man ha et totalt oppløst selv. Pasientene tror de ikke lever lenger; de kan slå til et personal for å få en reaksjon (reaksjon på min handling = jeg er i live), sjekke seg i speilet eller direkte spørre om de er i live. Dette kan føre til at de opplever en eksistensiell terror. Når de blir bedre kan de føle at de lever, men blir redd for å miste det, at de skal dø, at noen skal ta livet av dem. I surving-fasen føler de seg alltid truet.
I existing-fasen er folk redd for å falle tilbake og begrenser seg, begrenser hva de kan føle og hva de kan gjøre. Fuller har vært vitne til pårørende som går inn i dette og hjelper unngåelsen slik at de ikke kommer videre fra existing-fasen.
Når man skal behandle kan man se på de ulike aspektene/domenene og se hvilket som er mest regressivt.
Allan Schore har tatt opp at det er viktig med emosjonell innpeiling (attunement) i forelder-barn-forholdet (både verbalt og non-verbalt). Det er også viktig i den terapeutiske relasjonen.
De grunnleggende bestanddelene i traumebehandling er
- trygghet og stabilisering
- psykoedukasjon og ferdigheter
- prosessering/integrering.
I survival-fasen må vi først og fremst styrke pasienten (fortifying), mens i living-fasen kan vi utforske (exploring) mer. I existing-fasen (i midten) må vi gjøre litt av begge deler. Hvilken fase pasienten er kan også skifte i samtalen, og da må terapeuten tilpasse seg dette:
Hun tok opp tre pasientkasuistikker og hvordan de var i ulike domener og intervensjoner hun valgte for hver av dem (last ned foredraget hennes, om du ønsker detaljer). Hun la vekt på at det ikke er en linær prosess som går i én retning, så man må være klar til å gå tilbake igjen når det er nødvendig. Det er ikke alle pasienter som har et mål om full integrering, og da er kanskje målet å lære å leve med stemmene (co-exist).Hun viste bl.a. til hvordan hun fokuserte på å få pasienten til å eksistere “her og nå” og ikke “i traumet”. Man forsøker å roe ned pasienten. Noen ganger ønsker de ikke å roe seg ned, da de føler at de må være på vakt (eksempel med krigsveteran). Da kan det være lurt å forklare forskjell mellom årvåkenhet (vigilance) og overdreven årvåkenhet (hyper-vigilance/hyperarousal).
Behandlingsmålene i survival-fasen er å skape trygghet (først i terapirommet, så utenfor), få et klarere selv, gi støtte, redusere stress/styrke pasienten, identifisere tanker og følelser og få fokuset til å være her og nå og skille det fra fortiden. I existing-fasen vil man bl.a. styrke kjerneselvet, bli mer bevisst andre, øke bevissthet og kontroll rundt tanker og følelser (bedre metakognitive egenskaper) og begynne å forstå meningen til stressresponser. I living-fasen er behandlingsmålene bl.a. mer avansert ferdighetstrening, å få en dypere emosjonell, kognitiv og traumeprosessering, mer integrering og forståelse for fortid, nåtid og fremtid. Her kan man gjøre en mer felles (collaborative) utforskning. Noen ganger kan vi tro at en pasient er klar for å jobbe med disse tingene i living-fasen, så ser vi at vi heller må tilbake igjen til annen fase og heller fokusere på å styrke dem fremfor å utforske.
Selv om vi ikke alltid vet hva som er riktig er det viktigste at vi gjør det vi kan for å finne ut av det. En forelder som ikke automatisk vet hva barnet vil ha er ikke en dårlig forelder når man kommer med flere forslag før man finner frem til det rette (villig til å stå på for å finne ut av det).
Man kan også bruke SEL-modellen på barn, men må da gjøre store endringer avhengig av barnets alder. Man må legge vekt på å skape trygghet og tilrettelegge for utvikling og traumeproessering gjennom lek, tegninger, historier og samtale. F.eks. kan man ta opp med et utrygt barn alle som kan gjøre det trygt, som politi, brannvesen, rektor på skolen, annen familie etc.
Fuller avsluttet med at hun håper vi ser at SEL-modellen kan brukes uavhengig hvilken terapi-retning vi jobber i.
Kliniske tilnærminger til psykoser og dissosiasjon
Dagens siste foreleser var psykolog og psykoterapeut Dolores Mosquera. Hun er direktør for Institutt for studier av traumer og personlighetsforstyrrelser (Instituto INTRA-TP) og har jobbet mye med EMDR og traumer. Hun har utgitt flere bøker og publisert flere forskningsartikler.
(Jeg hadde litt problemer underveis med å få med meg når hun snakket om psykose og når hun snakket om disossiative lidelser, men jeg forstod det sånn at du kan jobbe en del likt med deler av disse tingene. Men blir du forvirret litt når du leser, så er det nok bare en projektiv identifikasjon av forvirringen jeg ikke tåler og bringer over på deg. ?)
Mosquera tar utgangspunkt i en faseorientert modell:
- Symptomreduksjon og stabilisering
- Behandling av traumatiske minner
- Personlighetsintegrering og rehabilitering.
Det er kjent at man i slike modeller ofte må gå litt frem og tilbake mellom fasene. Men hele tiden mens vi gjør det jobber vi med integrering.
Symptomreduksjon er viktig å komme i gang med tidlig. Der hvor psykotiske symptomer kan gå tilbake og noen ganger også gå helt bort blir de som regel værende ved dissosiative lidelser. Hvis pasienter ikke stabiliseres på medisiner kan man jobbe med stemmer og vrangforestillinger som ved dissosiative lidelser.
Psykoser deler hun inn i tre hovedområder ut fra hva som dominerer, hhv stemmer, vrangforestillinger eller negative symptomer. Ved stemmer jobber hun ofte med konflikten (frykten for stemmen og hva den sier). Ved vrangforestillinger jobber hun med innholdet i dem. Ved mye negative symptomer har hun fokusing på å fremme pasientens ressurser, egenomsorg, ferdigheter etc.
Det basale
En terapeut må alltid ha med seg del basale. Det hjelper ikke å ha mye teori og teknikker på plass hvis ikke det basale er på plass. Med det basale mener hun generelle tilnærminger/holdninger: Man skal ha en forsiktig nysgjerrighet. Man skal ha respekt for pasienten og “hele systemet” (jeg antar at hun her mener ulike aspekter ved pasienten/eventuelt deler ved dissosiasjon). Man skal ikke være dømmende, noe som er mulig å være uten at man er klar over det selv. Man bør også unngå tolkninger så ofte som mulig (vi tar ofte feil).
For å kunne gjøre en god jobb, må vi også ha kunnskap om en del emner. Hun ramset opp følelser og følelsesregulering, dissosiasjon, dissosiative symptomer, tilknytning og effekten på tidlig traumatisering, forsvarsmekanismer, ulike lidelser og variasjoner i hvordan de fremtrer, flere betydninger av symptomer og verktøy/teknikker.
Terapeuten skal hjelpe pasienten å finne sammenhengen i ting. Symptomer som fremstår som merkelige og meningsløse kan være fulle av mening. Måten å gå frem på her er å 1) utforske, 2) forsøke å forstå, 3) få pasienten (inkl. dens stemmer eller dissosiative deler) til å forstå også, 4) bruk av empatisk konfrontasjon (med både pasienten og ulike deler) og 5) ruste opp for å kunne redusere konflikter og øke samarbeidet.
Hvordan komme i gang og strukturere arbeidet?
Hun viste til den nye boken sin “Working with Voices and Dissociative Parts”, og at den videre presentasjonen er basert på denne. (Jeg hadde litt problemer med å spore opp boken på nettet, men jeg skjønte fort hvorfor når jeg så på Amazon at den ble utgitt i går. Dette er altså den helt nye boken hennes.)
Hun presenterte så metoden sin som følger ulike steg som jeg delvis referer til under. (Hun hadde mye å si og jeg fikk kun med meg deler av det (selv om jeg har tilgang til slides’ene), så får du lyst til å vite mer så finner du boken her.)
Det første steget er å utforske de ulike (dissosiative?) delene. Hvordan er den indre representasjonen av delene og hvordan skaper pasienten mening av det som skjer? Hvis pasienten hører stemmer utforsker vi disse; ung/gammel, mild/streng, hva sier de, hva prøver de å få frem?
Ved det andre steget prøver vi å få pasientene til å lytte til hva stemmene sier og bli mer oppmerksomme på dem. Dog skal man være litt forsiktig her, for de skal ikke handle på stemmene. De skal lytte slik at de får tak i informasjon de kan ta med tilbake til terapirommet. For enkelte deler kan det være lett å få frem ting, men på de mer kompliserte delene er det vanskeligere (men samtidig mer avgjørende).
Det tredje steget er å utforske triggerene. Den beste måten å få frem triggerne er å spørre hva som skjedde da stemmene dukket opp: “Jeg så på TV.” “Hva så du på?” “Jeg så på ….” “Var det noe i deg som ble plaget av det?”.
Det fjerde steget er å utforske og prosessere dissosiative fobier. Vi må undersøke hvordan de ulike delene føler om hverandre.
Steg fem er å finne ut av graden av differensiering og tidsorientering hos pasienten og i delene. Noen kan ha problemer med egne og andres grenser eller hva som er egne og hva som er andres følelser. Kan pasienten skille mellom hva som skjer “her og nå” og hva som skjedde “da”? Ulike deler og stemmer kan være fanget i “traume-tiden” og vet ofte ikke at faren er over, slik at de oppfører seg fortsatt som at faren er der, og gjør det de da må gjøre for å beskytte seg. Dette gir plager, men ofte ser man ikke det da dissosiative pasienter ofte gir inntrykk av å ha det mye bedre enn det de faktisk har det (men forteller det gjerne hvis vi spør dem direkte).
Steg seks er å utforske og validere funksjonen til de ulike delene. Det er en grunn til at de ulike delene er der, og å finne ut hva de prøver å oppnå er noe av det som ligger i kjernen av behandlingen. Selv om det de ulike delene prøver å oppnå ikke er adaptivt for nåtiden må vi likevel validere det; en gang i tiden spilte de en rolle selv om det nå kanskje har blitt en dysfunksjonell rolle. Dette gjør også at pasienter kan ha vanskelig for å tro på at ulike deler prøver å hjelpe, da det er vanskelig å se hvordan noe som er så dysfunksjonelt nå en gang i tiden var nyttig. Man kan stille utforskende spørsmål og forsøke å skape en nysgjerrighet i pasienten om en selv, så de kan utforske og begynne å forstå hvordan de ulike delene en gang i tiden hadde en nyttig funksjon.
Det syvende trinnet er å identifisere og validere pasientes ressurser, følelser og behov (“needs”). Begynner vi for tidlig å prøve å finne ut hva slags behov de har, så vet vi ikke hva det er. Ulike deler av pasienten kan ha behov for ulike ting og føler ulikt om ting. Man starter på en måte en slags “gruppe-terapi” innenfor én person (intrapersonlig gruppeterapi?). Man prøver å identifisere og validere følesene og behovene for alle de ulike stemmene og delene så de føler seg forstått.
Det åttende trinnet er å utforske, modellere og øve på alternative måter å respondere på. Pasientene må forstå at de nå har valgmuligheter, at de ikke må handle på en bestemt måte. Systemet kan velge noe annet enn det en av delene vil.
Steg ni er å finne de manglende bitene. Noen ganger er det åpenbart fra starten at noe mangler, men andre ganger finner vi det ut etter hvert. “Dette er en pasient som aldri gråter” eller “…blir sint”. Ofte snakker ikke pasientene om noen av delene eller stemmene pga frykt eller er så vant til å sensurere disse delene at det er utenkelig å ta det opp.
I det tiende steget handler det om å oppnå enighet og utvikle samarbeid. Dette er det vi gjerne ønsker å begynne med, men alle stegene i forkant er for å få kunne gå i gang med dette. De er rettet for å fremme forståelse og empati mellom pasienten og de ulike delene. De må bli enige om kompromisser som alle delene kan godta slik at de kan jobbe sammen mot et felles mål.
Dagens andre paneldebatt
Moskowitz stilte nok en gang opp som leder for et lite panel som også inkluderte Fuller og Mosquera. Mye ble sagt uten at jeg fikk notert det, men jeg gir noen små glimt her av ting som ble sagt.
Moskowitz tok opp et eksempel med en kvinne som hadde en stemme som stadig kritiserte henne. Funksjonen til denne stemmen var at hun skulle bli perfekt så hun ikke skulle miste barnet sitt. Moskowitz tok også opp at han kanskje har et litt ekstremt synspunkt da han tenker at stemmer ikke bør kalles psykose, men dissosiative stemmer da det sier mye mer om fenomnet.
Fuller var opptatt av at man ikke kommer der at man tenker noe er dissosiativt og da kan man jobbe med stemmene, mens andre er schizofrene og da kan man ikke jobbe med stemmene.
Moskowitz tok opp hvordan det kan være mening i vrangforestillinger. Han tok opp “Peter” som satt i rullestol grunnet polio (beskrevet av David Garfield i “Unbearable Affect: A Guide to the Psychotherapy of Psychosis”). Peter satt i bilen med sjefen og en kvinnelig kollega og følte seg oversett da han brått fikk ideen om at han var helbredet av Jesus og ikke lenger trengte rullestol og nektet å bruke den mer. Senere når legen spurte om når det skjedde, kom det frem at han stirret ut vinduet og de kjørte forbi en fotballbane. Dette ga minner om en annen kvinne og en fotballspiller, og at hun likte fotballspilleren men ikke han som satt i rullestol.
