Traumekonferansen 2019 – Dag 1 del 1 – Onsdag 22.mai

Det har vært stille på bloggen et års tid nå. Jeg har ikke vært på noen konferanse siden mars i fjor, og holder på med videreutdanning i psykoterapi ved psykoser (UPP) arrangert av SEPREP. Det tar sin tid, og sammen med familieliv og jobb har jeg ikke prioritert denne bloggen. Men nå er jeg tilbake på konferanse, denne gangen den tredje traumekonferansen i Kristiansand.

Temaet i år er “Hva virker for hvem – og hvorfor”. På hjemmesiden sin skriver de at de ønsker å se på ulike symptomer (f.eks. stemmehøring) og hvordan man kan forstå det fra ulike perspektiver, hhv psykose og dissosiasjon, og hvordan vi som klinikere skal forholde oss til dette. Mange ganger kan det være vanskelig å skille mellom disse tilstandene (noen ganger kan det kanskje være begge deler), så jeg har sett frem til å høre på flere av disse foredragene.

Etter et innslag med Tore Bråthen på trompet, ble konferansen ble åpnet av vår klinikkdirektør Oddvar Sæther. Han gikk gjennom temaet for konferansen som beskrevet over og håpte at det ville inspirere oss videre. Deretter ga han ordet til Vegard Ø. Haaland som var dagens konferansier. Vi fikk litt praktisk informasjon, bl.a. om at alle forelesningene blir lagt ut på nettsidene til konferansen (du kan laste ned slides direkte fra programmet).

Dissosiasjon, psykose eller begge deler – differensialdiagnose og behandlingskonsekvenser

Boon tok opp at det mye forvirring mellom psykose, dissosiative lidelser (DID/OSDD) og personlighetsforstyrrelser, men ville i dag fokusere på de to første. Mange pasienter med DID blir ofte feildiagnostisert som psykose. Denne konferansen skal handle om behandling (som kan være veldig forskjellig, bl.a. har medikamenter liten effekt på DID/OSDD), men før man kan behandle må man ha riktig diagnose.

Det er vanskelig å diagnostisere dissosiative lidelser og klinikere har for lite trening på dette. De dissosiative symptomene er ofte ikke det pasienten legger frem som sitt problem når de kommer, og blir da fort feildiagnostisert ut fra de andre symptomene som kan ligne psykose. Det er en del overlappende symptomer mellom psykoselidelser og dissosiative lidelser, bl.a. stemmehøring, paranoia, traumerelaterte vrangforestillinger. Begge grupper kan også fremstå som avflatet og vise lite følelser. Det er også andre trekk i sykdomshistorien som kan være likt (lang sykdomshistorie med ulike diagnoser, opplevd traumer).

Det er ulike retninger i teoriene bak dissosiasjon, hvor noen ser det på som et kontinuum fra det normale til det patologiske, mens andre ser ikke på det som et kontinuum, men hvor man tenker at dissosiasjon alltid peker på en deling av selvet.

Hvis vi ser på det som et kontinuum, så kan vi si at alle kan ha disse symptomene fra tid til annen, f.eks. når vi ser på TV og lever oss inn i det, eller sitter og dagdrømmer, og dermed glemme verden rundt eller tidsfølelsen. Dette ser vi ikke bare ved DID/OSDD, men også hos friske og personer med psykose. Når flashbacks eller traumatiske minner presser seg inn (intrusjon) er det lett å tolke dette som (psykotiske/schizofrene) Schneiderianske førsterangsymptomer.

Personligheten ved DID/OSDD er organisert slik at det er flere (minst to) dissosiative deler av personligheten. Det er deler som fungerer i hverdagslivet, mens andre deler fungerer på andre måter. En eller flere deler kan være “fanget i den traumatiske tiden” med den hensikt i å holde på de traumatiske følelsene, erfaringene og minnene (og fungerer da gjerne dårlig i hverdagslivet). Det finnes ulike grader av kompleksitet og noen kan gjerne ha flere ulike deler som veksler på å fungere i hverdagslivet.

Førsterangssymptomer som definert ved schizofreni er vanlige i DID hvor man kan ha både stemmer, hallusinasjoner, vrangforestillinger og opplevelse av å bli styrt av andre. Da er det ikke rart at disse ofte blir diagnostisert med schizofreni. (Hun kom ikke direkte inn på det her, dog indirekte, men det er også stilt spørsmål om hvor nyttige førsterangsymptomer er i diagnostiseringen av schizofreni, jmf. Soares-Weiser et al Cochrane 2015.)

Vi fikk så noen eksempler på hvordan pasienter kan oppleve disse fenomenene. Ofte opplever de flere virkeligheter samtidig som konkurrerer (de opplever det som virkelig, men samtidig også ikke). En del som er fanget i “traumetiden” kan være overbevist om at traumet foregår her og nå. Vi fikk også se videopptak fra terapitimer. Et eksempel var en kvinne som opplevde masse stemmer og at de kunne kontrollere henne; i øyeblikket var de virkelig ekte (den forvrengte virkeligheten tar over og kan ikke korrigeres), men når hun kom ut av det var hun ikke overbevist lenger. Vanligvis varer dette ikke lenge (minutter til timer). Som oftest kan den forvrengte virkeligheten korrigeres (“du er ikke der lenger, men her i terapirommet og trygg”), og det er et viktig fokus i terapien. Pasienten hadde ingen effekt av medikamenter.

Amnesi er vanlig, og folk kan glemme at de har gjort ting (f.eks. klesvasken) eller ting de har sagt. Amnesi er et eksempel på det som inngår i (det dissosiative) symptomklusteret, dog settes diagnosen av hele klusteret.

Så hvilke symptomer kan være med å skille DID/ASDD fra psykoselidelser? Amnesi og “tåketilstander” (dissosiative “fugue states”) mangler ved psykoselidelser. De beskriver også hukommelsesproblemer ulikt. Psykoselidelser har ikke en dissosiativ organisering av selvet og dissosierer ikke under intervjuet. Kvaliteten og forekomsten av førsteranksymptomer er også forskjellig; ved dissosiative lidelser har gjerne hallusinasjonene en “som-om”-kvalitet.

Ved stemmehøring er det mer vanlig for folk med DID at de startet før de var 18 år, høres konstant, høres både innenfra og utenfra, at det er mer enn 2 stemmer og at de hører både voksne- og barnestemmer.

Boon oppsummerte så i en tabell ulike symptomer og om de er der eller ikke eller i hvilken grad og når ved hhv DID/ASDD og psykose (jeg legger ikke det ut her, men du kan se på slides’ene hennes selv). Av det som ikke er nevnt her tidligere så langt er at somatoform dissosiasjon er veldig vanlig ved DID/ASDD og sjelden ved psykose og at mens pasienter med psykose ofte kan snakke fritt om symptomene sine, så vil gjerne folk med DID/ASDD gjerne unngå det eller skamme seg over det.

Forøvrig ble det vist flere videoer av pasienter og Boon forklarte litt hva vi så og hvordan hun spurte ut, noe jeg ikke refererer her (vil du få med deg alt må du tross alt være på konferansen ?).

Til slutt hadde hun et par slides med sine konklusjoner. Det er viktig å skille DID/ASDD fra psykoselidelser da det er forskjell i behandlingen. Men det er ikke lett pga mye overlapping i symptomer. Enkelte pasienter med dissosiative lidelser er gjerne ikke klar over enkelte av sine symptomer (f.eks. hukommelsestap). Det er svært viktig å gjøre en nøye utforskning av den dissosiative symptomatologien.

Hvis du hungrer etter mer om dette temaet, vil jeg vise til en artikkel i psykologtidsskriftet fra 2015: Differensialdiagnostiske vurderinger ved schizofreni og komplekse dissosiative lidelser

Selvforstyrrelser og psykose i schizofreni-spekter lidelser

Vi lærer lite om hva schizofreni er ut fra DSM-5-definisjonen. Med hjelp av eksklusjonskriteriene lærer vi litt om hva det ikke er. Det er ikke en organisk lidelse, den er ikke substansutløst og den er ikke en affektiv psykoselidelse.

I DSM-I og DSM-II (frem til 1980 hvor vi fikk DSM-III) var schizofreni definert ut fra prototyper. På 70-tallet oppstod en krise mht at det var for lav reliabilitet; folk kunne få svært ulike diagnoser av ulike behandlere. (Han nevnte det ikke i foredraget, men mange kjenner sikkert også til Rosenhan-eksperimentet.), Så man lagde DSM-III som var kriteriebasert. Da fikk man høyere reliabilitet (folk fikk oftere samme diagnose av ulike behandlere), men kanskje ble validiteten verre. I paneldebatten etterpå sa Henriksen at man kunne satt som et kriterie for schizofreni at man er mellom 150 cm og 160 cm høy; da fikk man en svært høy reliabilitet, men null validitet (de samme folkene får diagnosen uavhengig hvem som setter den, men det er ikke noe “schizofreni”).

Han gikk så inn på hva schizofreni er fra perspektivet til fenomenologisk psykopatologi. Det er et karakteristisk mønster, “et stempel”, som viser seg gjennom, former og til en viss grad forener symptomene og tegnene som viser seg. Kjernen i schizofreni ligger ikke i varierende psykotiske symptomer, men i trekk-aktige kjennetegn som Bleulerianske fundamentale symptomer [i hovedsak formelle tankeforstyrrelser, red.adm.] og selvforstyrrelser.

Selvet i schizofreni

Vi fikk så gjennomgang av noen historiske røtter hvor ulike kjente personer (Kraepelin, Bleuler, Minkowski, Schneider med flere – han la vekt på at han kunne tatt med mange andre her også), på ulike måter så på kjerneforstyrrelsen for schizofreni som en forstyrrelse av selvet.

Det finnes mange betydninger av ordet “selv”, men han ville her ta utgangspunkt i 1) det narrative selv og 2) det minimale selv. Det narrative selvet er hva du får som svar når du spør noen hvem de er. Det er ikke noe man er født med, men skapes gjennom erfaringer og relasjoner til andre. Det minimale selvet er vanskeligere å forklare. Det er en slags sammenstilling av ens erfaringer som man har en førstepersons-tilgang til. Hvis jeg forstod foredragsholderen riktig er det den opplevelsen av at jeg er meg og jeg er den som tenker disse tankene, erfarer disse tingene etc. (Det minner meg om en diskusjon på ungdomsskolen hvor vi tok opp at vi aldri kan vite at andre mennesker eksisterer som egne individer – som opplever seg selv til å eksistere – eller bare er roboter som utgir seg for å være slik, jmf. solipsisme.)

Selvforstyrrelser

Hvordan kan selvet bli forstyrret/påvirket?

Forstyrrelser i det narrative selvet involverer inkonsekvens i mellommenneskelige relasjoner, fremhevede eller inkonsekvente karaktertrekk, rigiditet eller labilitet i verdier, holdninger og leveregler (“beliefs”). Han konkluderer med at dette er det vi ofte ser ved personlighetsforstyrrelser.

Forstyrrelser i det minimale selvet er når vi ikke lenger opplever å være direkte den som erfarer det man sanser/opplever. Det oppstår en avstand mellom erfareren og innholdet i erfareren (jeg tenker ofte på filmen “Being John Malkowich” her, eller for å ta et mer moderne eksempel: at man blir en av figurene inne i hodet på personen “Innsiden ut” fremfor å oppleve å være hele personen.) Man blir fremmedgjort fra seg selv. Henriksen mener det er dette som ligger bak schizofreni-spekter-lidelsene.

Ved personlighetsforstyrrelser er det det narrative selvet som er forstyrret (og det minimale selvet forblir uforstyrret), mens ved schizofreni-spekter-lidelser er det det minimale selvet som er forstyrret (dog her blir også gjerne det narrative selvet iblant forstyrret også).

Selvforstyrrelsen i schizofreni-spekteret er som regel ego-syntone (oppfattes ikke et symptom, men egenskap ved en selv), ikke-psykotiske trekk med tidlig debut (før psykosedebut). De kan f.eks. ha følt seg annerledes enn alle andre og har gjerne gjort det i hele oppveksten, men har gjerne forsøkt å finne forklaringer på det. De kan gjerne fortelle at de så lik ut som andre barn utenpå, men var ulik inni. Noen føler de de må lese tankene sine for å vite hva de tenker (avstand fra tankene). De kan oppleve å ikke være helt til stede i kroppen sin (i motsetning til ved melankoli, jmf. Thomas Fuchs, hvor de ikke kommer seg ut av kroppen og videre ut i verden). De kan få problemer med å forstå (eller misforstå) årsak-virkning i sosiale sammenhenger eller verden mer generelt. De kan få en hyperrefleksitivitet hvor de ikke klarer å la være å fundere over ting (“Hvorfor er trafikklyset rødt, gult og grønt? Hvorfor ikke blått som er en primærfarge?”). De kan oppleve at når noen ser på dem kan de se tvers igjennom dem og se alle deres feil.

Han tok opp EASE-intervjuet (Examination of Anomalous Self-Experience) (Parnas et al 2005) for å utforske selvforstyrrelser. For å bruke det må man først lære det og så kan man ha et semi-strukturert intervju. Intervjuet er også nyttig i behandlingen; pasientene føler seg forstått når man stiller disse spørsmålene, når terapeuten viser at hen kjenner til disse fenomenene.

Henriksen viste så til en del studier som så på fordelingen av selvforstyrrelser ved ulike diagnoser. Det kom klart frem at dette var noe man så ved schizofreni-spekter-lidelser, men (nesten) ikke ved andre lidelser. Selvforstyrrelser kan predikere schizofrenispekter-lidelser og overgang til psykose hos ultra-høy-risiko-grupper. Når det kommer til traumer er det lite studert (det ble også etterspurt av Boon i debatten etterpå, ønske om å forske mer på det og sammenligne med dissosiative lidelser).

Psykoser og dobbel bokføring

Dobbel bokføring går ut på at pasienter klarer å leve i to verdener samtidig. Både i en delt sosial verden, og en privat-solipsistisk verden (solipsisme = “vi kan ikke vite om de andre eksisterer som egne selverfarende”). De klarer ofte å leve uten at disse verdenene kolliderer, men av og til kan det skje. Han siterte så Bleuler på at pasienter gjerne kjenner til begge verdener, men velger hvilken de svarer ut fra etter omstendighetene. Jaspers brukte ikke begrepet dobbelt bokføring, men sa også noe av det samme. Han ga eksempler på pasienter som kanskje tenker at andre er automatoner (roboter) eller at personalet skal forgifte en, men de oppfører seg gjerne som at det ikke er tilfelle. Elyn R. Saks (“The Center Cannot Hold“) beskrev det som to tog som kjørte side om side som hun måtte sørge for ikke kolliderte.

Konklusjoner

Schizofrenispekter-lidelser involverer en forstyrrelse av det minimale selvet. Selvforstyrrelser ser vi blant disse lidelsene, men ikke blant andre mentale lidelser. Selvforstyrrelsene oppstår forut for psykotiske episoder og vedvarer etter remisjon fra slike episoder. Selvforstyrrelser kan være en viktig ting å jobbe med ved psykoterapi for schizofreni.

Paneldebatt

(Jeg advarer mot at jeg her kun klarte å notere deler av det som ble sagt, og jeg kan også ha misforstått deler av det som ble sagt slik at det kan forekomme feil i referatet under.)

Moskowitz tok tak i ting som var sagt tidligere, utfordringer som vi klinikere møter. Som at man med DSM-III mistet validitet i forsøk på mer reliabilitet. Schneiderianske førsterangsymptomer finner man også ved dissosiative lidelser. Schneider hadde også en selektert populasjon, og han trodde ikke på posttraumatisk stress eller dissosiative lidelser. Mange har satt likhetstegn mellom psykose og schizofreni. Nå har vi riktignok organiske psykoser, rusutløste psykoser og affektive psykoser. Men noen har også foreslått dissosiative psykoser og PTSD med psykose.

Boon tok opp med Henriksen at hun kunne tenke seg at man inkluderte dissosiative lidelser i videre studier og også sjekke for dissosiative symptomer (i begge grupper). Hun tenker at mange av symptomene som Henriksen snakket om, også er til stede ved dissosiative lidelser. Mange med dissosiative lidelser er redde for å snakke om symptomene sine, de har fobi mot det.

En forskjell som kom frem i diskusjonen mellom Boon og Henriksen er at ved psykoselidelser så er selvforstyrrelsene ego-syntone (en del av en selv), mens de ved dissosiative lidelser er mer ego-dystone (fremmede).

Moskowitz tenker at det kanskje er egne symptomer ved schizofreni, men det er vanskelig å få tak i dem da det er mye overlapp. Tankekringkasting er noe man ikke kan komme til ved å kun beskrive en indre opplevelse.

Moskowitz stilte Henriksen det flotte spørsmålet: Hva går galt i dannelsen av et minimalt selv (ved schizofrenispekterlidelser)? (Jeg tenker det spørsmålet er like vanskelig å svare på som hva årsaken til schiozfreni er.) Henriksen svarte at han prøver å være åpen for ulike teorier (går ikke inn på årsak i forskningen), men tror det er mye medfødte egenskaper. Moskowitz spurte da hva med tilknytningsforstyrrelse. Henriksen svarte at joda, traumer er også risikofaktor, men det er også gener. Han viste til bortadopteringsstudier direkte fra fødsel fra mor med schizofreni-diagnose hadde høyere risiko for selv å utvikle schizofreni. Moskowitz nevnte da at det er mange problemer med adopsjonsstudier.

Henriksen spurte Boon bl.a. om hvordan det er med kvaliteten på fenomenene hos pasienter med dissosiative lidelser. Boon svarte at de hadde ulike deler med ulike følelser av selv. To som lever i samme kropp med ulike selvbiografiske minner.

Det ble også tatt opp spørsmålet hvorfor antipsykotika ikke virker på dissosiative lidelser uten at det kom noe klart svar. Moskowitz kom med undringen “Kan det være at mange behandlingsresistente psykosepasienter (egentlig) har en dissosiativ lidelse?

Videre referat

Det tar litt tid å skrive notater over på bloggen, så jeg vil ikke love så mye i forkant. Men jeg skal forsøke å få tid til å skrive mer fra resten av første dagen og etter hvert også videre fra konferansen. Ellers kan du lese fra tidligere traumekonferanser og andre konferanser på bloggen min.