Traumekonferansen 2019 – Dag 2 – del 1 – Torsdag 23.mai

Barndomstraumer og psykose: Evidens og mekanismer

(Jeg blir litt usikker på hvordan jeg skal oversette begrepene “childhood adversity” og “Adverse Childhood Experience (ADE)”. En direkte oversettelse ville blitt “erfaring med motgang i barndommen”, men det er mer alvorlig enn “motgang”. Det er som regel snakk om traumer i barndommen, inkludert “negative”/neglekt. Det kan være at jeg bruker begreper litt om hverandre her, noen ganger skriver på engelsk “i hermetegn”, og noen ganger bare oversetter med barndomstraumer eller “negative hendelser i barndommen” som i overskriften her, eller bare bruker begrepet ADE.)

Varese presenterte funn fra en meta-analyse de hadde gjort som viste at barndomstraumer øker risikoen for psykose (Varese et al 2012).

“Adversities” i barndommen (i studien: før 18 års alder) kan deles opp i flere typer:
1) seksuelt misbruk
2) fysisk mishandling
3) emosjonelt misbruk (trusler, manipulering, ydmyking mm)
4) neglekt
5) mobbing
6) dødsfall hos forelder.

Det er gjort mye forskning som viser at “life adversities” i barndommen øker risikoen for psykose. Opp til 1/3 av psykosetilfellene kan det være man kan tilskrive effekten av barndomstraumer. Det er en dose-respons-effekt: økende risiko med økt traumeeksponering. Man ser at dess flere typer “adversities” man har opplevd, dess mer øker risikoen. Har du opplevd én type traume har du 2,5 ganger så stor risiko for å utvikle psykose, mens har du opplevd fem typer traumer har du 53 ganger så stor risiko (Shevlin et al 2007).

Dataene over er fra kohort-studier. Hvis vi går inn motsatt og ser på folk som har fått en psykosediagnose og hvilken traumeeksponering de har hatt, så hadde 93% hatt minst en type traumeeksponering og 79% minst to typer. De fleste hendelsene involverte en nær person (82%), og det var gjerne samme type traume som var gjentatt flere ganger (68%).

Disse dataene er også støttet av uavhengige replikasjoner på forholdet mellom barndomstraumer og psykose (f.eks. Matheson et al 2013). Det er også en sammenheng mellom traume og psykose ved hendelser i voksen alder (Beards et al 2013). Traumeeksponering er også knyttet til økt alvorlighetsgrad av symptomer hos folk med psykose (Bailey et al 2018). Det er også fenomenologisk evidens som tyder på at innholdet og karakteristikken ved de psykotiske symptomene blir påvirket av traumeeksponering (artikkel under review).

Men kan vi bruke dette? Barndomstraumer kan predikere høyere risiko for utvikling av psykose, men det er usikkerhet rundt om vi kan bruke dette på individer som allerede er i risiko for psykose (ARMS/UHR). De fleste utvikler ikke psykose (Fusar-Poli et al 2012), men er det mulig å predikere hvem som gjør det? Noen finner det, andre finner det ikke, og utvalgsstørrelsen er ofte liten (få deltagere i studiene). Men det finnes også noen litteraturgjennomganger og metaanalyser (Brew et al 2018, Peh et al 2019). De fleste ARMS-individer har opplevd barndomstraumer (54-90%), og de har vært mer eksponert enn kontrollgruppene. Kraan et al 2018 fant at særlig emosjonell mishandling øker risiko for schizofreni (OR 3,78).

IPPACT-prosjektet

Han presenterte så IPPACT-prosjektet som Varese leder sammen med Alison Young. IPPACT står for “Improving Prediction of Psychosis in ARMS using a Clinically useful prognostic Tool”. Som navnet avslører handler det om 1) å finne de mest reliable prognostiske faktorene for overgang til psykose hos høyrisikoindivider (ARMS) og 2) utvikle et prognostisk verktøy som kan brukes i klinisk praksis.

Prosjektet er delt inn i tre faser. I første fase skal de begynne på en meta-analyse og se på hvilke faktorer som er med og spiller en rolle. (Resultatet av dette blir trolig tilgjengelig om et års tid.) Neste fase blir å utvikle et prognostisk/risiko-fordelings- verktøy. Til slutt i tredje fase vil de så validere dette verktøyet i en ny kohort-studie med ARSM-individer.

Forskjellsbehandling? Biologiske vs. psykososiale studier

Varese har vært med på en artikkel (en “editorial”) om hvorvidt bio-genetiske studier og psykososiale studier blir vurdert etter de samme standarder (Bentall & Varese 2012). Selv om man finner en sammenheng er det ikke sikkert man finner en årsak. Dette er et problem både i biologiske og psykososiale studier, men i artikkelen tar han opp at psykososiale blir strengere bedømt enn biologiske.

Austin Bradford Hill som var en av dem som oppdaget sammenhengen mellom lungekreft av å røyking. Han lagde noen kriterier for å kunne antyde kausalitet fra epidemiologiske data. Etter Bradford-Hill-kriteriene skal man vurdere a) styrken på assosiasjon, b) at dataene er konsistente, c) tidsmessige forhold (årsak før virkning), d) biologisk gradient/dose-respons og e) plausible mekanismer. Varese hadde sett på disse kriteriene og vurdert noen av sine egne artikler om forholdet mellom barndomstraumer og psykose. Han konkluderte med at man nok fulgte disse kriteriene, men det er vanskelig å si hvordan man avgjør om en mekanisme er plausibel.

Å finne mekanismene

Å finne ut hvilke mekanismer som virker inn har ikke bare akademisk interesse. Det har også en klar klinisk (og samfunnsmessig) interesse. Vi kan sette inn forebyggende tiltak, og vi kan sette inn tiltak for dem med høy risiko. Det kan også si oss om noe om hva som trolig virker som behandling og vi kan utvikle mer effektive mekanismer.

For å se på dette har de i hovedsak valgt to tilnærminger. Den første er å lage målrettede meta-analyser for å se på spesifikke mekanismer og mer spesifikke psykose-symptomer (ikke bare “psykose”, men ulike symptomer som f.eks. stemmehøring). Siden svarene gjerne krever kunnskap fra flere ulike typer kunnskapsfelt, er den andre tilnærmingen å bruke såkalt “evidenssyntese” (“se på de samlede bevis”).

Han viste oss en meta-analyse han har vært med på (Rafiq et al 2018) som så på barndomstraumer og dissosiasjon hos folk med psykose. De fant en moderat relasjon (men godt replikert) mellom dissosiative erfaringer og eksponering for barndomstraumer. Det var også signifikante assosiasjoner mellom spesifikke typer traumer og dissosiasjon.

Han viste også til en annen studie (Longden et al in prep.) som ser på dissosiasjon og psykotiske symptomer (bl.a. positive symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger, paranoia, en rekke negative symptomer og desorganisering) og finner først og fremst solide assosiasjoner for positive symptomer, men små eller ingen for negative symptomer.

Hensikten med å se på f.eks. dissosiasjon når vi vet at barndomstraumer kan føre til stemmehøring, er at dissosiasjon kanskje er en mediator for dette, at traumer fører til dissosiasjon som deretter fører til stemmehøring. Mediation (Baron og Kenny 1986) er “en statistisk metode for å se på sammenhengen mellom en uavhengig og en avhengig variabel” [leser jeg i notatene mine fra foredraget?]. De brukte dette i en meta-analyse (Williams et al 2018) for å se etter psykologiske mediatorer i assosiasjonen mellom barndomstraumer og psykose. De delte de mulige mediatorene inn i fem grupper, eller “veier/ruter” for psykoseutvikling hvor av de tre med en del empiriske støtte var:

1. en post-traumatisk sekvele-vei (traumer fører til dissosiasjon, forhøyet vaktsomhet)
2. en affektiv vei
3. en kognitiv rute (traumer fører til utvikling av negative leveregler)

Mange av disse mekanismene har man gode og anbefalt behandling for (CBTp, TF-CBT, EMDR), men kanskje blir ikke dette tilbudt i stor nok grad.

Implikasjoner, endring i behandlingstilbud?

Det er viktig å oppdage og behandle traumer ved psykose. Det er allerede noen endringer i retningslinjer (i UK), eks. fra 2014 har NICE-retningslinjen anbefalt at alle med førstegangspsykose bør undersøkes for traume/PTSD, og gitt riktig behandling hvis de fyller PTSD-kriteriene. Det gjøres også forskning på dette, og det er noen resultater som viser at det hjelper. Varese selv holder på med en artikkel om kognitiv terapi for dissosiasjon og stemmer. De har laget en behandlingsserie hvor de prøver å kombinere kognitiv terapi for stemmer (Morrison) tilpasset å inkludere terapeutiske teknikker mot dissosiative stemmer (Kennerley). De har allerede publisert en case-rapport på en av pasientene (McCartney et al 2019) hvor det ser ut til de store endringene i outcome var etter at de hadde introdusert startegier for å håndtere dissosiasjon.

Til slutt tok han opp EMDR for psykose (EMDRp). Det er utviklet egne protokoller og forskes på dette (se Ward-Brown et al 2018). De er i gang med en studie hvor de ønsker å se hvor nyttig EMDR er ved førstegangspsykose (EASE trial).

Etter å ha beklaget at han gikk litt fort gjennom de siste slides’ene oppsummerte han tre hovedpunkter han ville vi skulle ta med oss:

1. Det er sterk evidens fra meta-analyser som tyder på en solid assosiasjon mellom barndomstraumer og psykose.
2. Et økende antall artikler har kartlagt mulige psykologiske mekanismer i denne sammenhengen, og flere er tilgjengelige for psykologiske intervensjoner
3. Psykoterapi for traumer er en lovende ny retning i behandling for psykoser, men dette arbeidet er i oppstartsfasen.

Barndomstraumer, vrangforestillinger og minne – fra disorganisert tilknytning til “double bind”

Foredraget i dag tar utgangspunkt et kapittel (“Childhood experiences and delusions: Trauma, memory and the double bind”) i boken hans “Psychosis, Trauma and Dissociation“. Denne boken har kommet i ny utgave i år, så nå sitter jeg med den gamle versjonen fra 2008 som jeg kjøpte for fire år siden og har lite lyst til å bruke 800,- på den nye utgaven. Det ble ikke ny bok nå, men vi får først se om jeg får tid til å lese mer i den første utgaven (historiekapittelet er vel nokså likt).

Moskowitz er glad i å prate om faget sitt, og unnskyldte seg med at han ønsket å si mye på kort tid. Han begynte med at det er paralleller mellom den gamle “double bind”-teorien bak schizofreni og moderne teorier om forholdet mellom disorganisert tilknytning og dissosiasjon. Double bind forklares ofte der et barn utsettes for dobbeltkommunikasjon, hvor forelderen sier en ting, men uttrykker noe annet non-verbalt. Moskowitz sa at det ikke bare var dette, men mer komplekst og ofte paradoksale forhold. Det er snakk om situasjoner hvor den som skal lære oss trygghet og skaper uroen (“distress”).

Det tragiske tilfellet med dommer Daniel Schreber

Han tok utgangspunkt i historien om dommeren Daniel Schreber (1842-1911). Han var en smart person som steg fort i gradene i det juridiske systemet og nådde det høyeste dommerembetet man kunne få i delstaten Sachsen. Han ble syk og innlagt i ti år og skrev sine memoarer. Man tenkte at han trengte livslang innleggelse, men han klarte å overbevise dem om at det ikke var nødvendig. Han ble utskrevet og fikk gitt ut memoarene sine. Disse memoarene er godt kjent, og flere psykoterapeuter har skrevet kommentarer til disse (hvorav Freud sine kommentarer trolig er best kjent) hvor de gjerne bruker memoarene til å støtte sitt syn på hva psykose er.

Vrangforestillinger – definisjoner og modeller

I DSM-5 er vrangforestillinger kalt “false beliefs” (falske forestillinger) eller “incorrect interference” om “external reality” (feil tolkning av ytre virkelighet) som ikke er i tråd med hva hva som er vanlig i ens subkultur og som man holder fast på til tross for bevis på det motsatte. Det er ikke så lett som å vurdere om noe er sant eller ikke. Hvis du tror FBI spionerer på deg, så kan det være riktig, men man kan likevel være vrangforestilt. Det som er avgjørende er hvordan disse forestillingene oppstår (måten man har kommet frem til det på).

Sammenhenger mellom traumer og vrangforestillinger

Det finnes ulike teorier rundt vrangforestillinger. Garety & Freeman (2001, 2002) argumenterte for at vrangforestillinger er måter å prøve å lage forklaringer i et søk etter mening. Sterke følelser mener de kan være en viktig årsak. Angst og depresjon kan bli svakere med utviklingen av psykose (Cunningham Owens et al 2005). Traume er også viktig, men han valgte ikke å gå så mye inn på det her siden det var ellers godt dekket inn på denne konferansen. Likevel er det mange store studier nå som viser sammenheng mellom traumer og vrangforestillinger. Scott et al 2007 samlet data fra over 10.000 australiere. Resultaene viste at eksponering for traumer (uten PTSD) dobler risiko for utvikling av vrangforestillinger, mens PTSD gir 6-7 ganger økt risiko (og enda høyere hos voldtektsofre).

Hukommelse og forholdet mellom traumer og vrangforestillinger

Moskowitz tok opp en modell fra Amy Hardy (2016/2017). Perseptuelt minne er i likhet med prosedyralt minne en del av det implisitte minnet (tilegnes og brukes ubevisst), og det er evnen til å tolke stimuli man får, skille ut individer, kategorisere og se sammenhenger. Hardy foreslår at psykotiske symptomer kan være traumebasert prosedyralt minne-intrusjon som kan forekomme uten noen episodisk kontekst slik at de oppleves som “her og nå” uten noen erindring om deres forbindelse til tidligere traumer. Han påpekte at de selv hadde foreslått noe lignende tidligere (se kapittel 5 i 2008-utgaven av boken til Moskowitz – ja, den utgaven som jeg sitter på). Med et smil rundt munnen kommenterte han at de kanskje var blitt oversett.

Kan det være at vrangforestillinger kommer av en type “flashback”? Han nevnte et eksempel med en som følte det var slanger i sengen. Han kunne ikke se slanger, men følte det slik og tolket det slik. En av hensiktene med vrangforestilliner kan være en måte å holde traumeminnene unna (jmf. filmen Shutter Island hvor han ikke klarer å håndtere traumet). Har man tendens til å dissosiere kan man holde traumet unna gjennom å lage dissosiative deler.

Noen kan ha et narrativt bilde av et traume man har vært gjennom, men det emosjonelle er lagret et annet sted (ev. at man ikke lagrer et narrativ i det hele tatt og kun implisitt minne). Dette emosjonelle kan så trigges uten et narrativ og det som skjedde i fortiden oppleves i nåtiden.

Fremhenting av implisitte/kroppsminner fra barndommen i voksenlivet

Moskowitz kom her med noen vignetter. En av dem handlet om en forelder som forsøkte å ta selvmord, og så prøvde den voksne å bortforklare (invalidere barnets opplevelse). Jeg fikk ikke notert ned akkurat hva Moskowitz fortalte, men pasienten hadde trolig noen symptomer i voksen alder (kvelningsfornemmelse?). Far kunne ila terapiperioden bekrefte hva som faktisk skjedde. Barnet hadde ikke fått lov til å huske, men (det implisitte) minnet var der likevel.

En annen fortelling (fra psykoanalytikeren Niederland) var en mann som drømte at han lå på et isflak på nordpolen. Da han fikk i oppgave om å spørre mor om erfaringer om å fryse tok mor kontakt med terapeuten og spurte hvordan han våget å avsløre hemmeligheten hennes. Det viste seg at 9 måneder gammel ble han lagt i sengen med vinduet åpent og det var en snøstorm ute. Barnet skrek, men foreldrene var opplært til å ikke plukke opp barn som gråter da de skal lære seg å sovne selv. Han ble den gangen innlagt og behandlet for lungebetennelse. (Ikke-verbale minner.)

Tolkninger av Schreber og Schrebers far

Før han ble innlagt våknet Schreber fra en drøm hvor han tenkte at det kunne være godt å være en kvinne som en mann kunne ligge med. Han hadde tanker om at Gud ville gjøre ham til kvinne for at han skulle redde verden. Han ønsket det ikke, men trodde etter hvert at han hadde kvinnelige kjønnskarakteristika. Han hadde også idéer om “små menn” som kom og gjorde ting med ham.

Freud tolket at Schrebers vrangforestillinger kom fra undertrykte homoseksuelle ønsker mot sin far, representert ved Gud og psykiateren. Bleuler var skeptisk til Freud; kunne det ikke være tapet av en sammenheng i persepsjon og minne som skapte følelsen av at verden skulle gå under?

Med kjennskap til Schrebers far har flere lagt merke til sammenhenger mellom vrangforestillingene hans og opplevelser i hans barndom. F.eks. de “små mennene” som trykket ham på brystet og holdt øynene oppe lignet på innretninger som hans far fant opp. Man vet også at på midten av 1800-tallet var det ikke uvanlig med misbruk av små barn da man trodde at slike tidlige hendelser i livet ikke påvirket dem. Hvis man tar noen av beskrivelsene til Schreber og bytter ordet “Gud” ut med “far” så høres det ganske klart ut som seksuelt misbruk. Moskowitz viste oss noen eksempler som pekte klart i retning at Schreber ble misbrukt.

Schreber hadde en far som krevde absolutt lydighet. Når han selv fikk den høyeste posisjonen han kunne få som dommer, hva skjer da når han har lært av far at det er far som har den absolutte makt? Han får en stemme som snakker ham ned?

Hvilken hensikt har vrangforestillinger?

Det kan være flere hensikter med vrangforestillinger. Når noe forferdelig skjer, kan man binde opp den overveldende affekten. Det kan holde traumatiske minner unna bevisstheten. Det kan også være symbolske uttrykk for faktiske hendelser. Folk som har drept en forelder har gjerne hatt vrangforestillinger om at forelderen var erstattet av en forfalskning, og da kan de slippe unna forbudte følelser.

Til slutt avsluttet Moskowitz med et sitat fra boken sin som går til angrep på dem som tenker at vrangforestillinger kun er noe som uttrykkes fra en syk hjerne, og at det er sannsynlig at i det minste noen vrangforestillinger er uttrykk for tidligere hendelser.

Et førstepersons perspektiv på psykose – Finding a place among theories

Det er alltid svært nyttig å få høre om brukererfaringer, men dette foredraget var i en klasse for seg selv. Etter to teoritunge foredrag var det utrolig bra å dra det ned på jorden igjen og få høre hvordan det er for en person å oppleve disse tingene man ellers bruke fine faguttrykk for.

Waddingham startet med at hun var takknemlig for å være her på konferansen. Det er store temaer og vi vet så lite. Når hun sitter i salen og hører på er hun iblant usikker på om ting er slik de legges frem. Vi snakker ofte om som om dissosiasjon og psykose er konkrete ting. Er det sikkert at det er nyttig? Er det ønskelig å være normal? Disse tingene ønsket hun her i dag å stille spørsmål om.

Hun ville fortelle sin “psykosehistorie” og sin “dissosiasjonshistorie” og om hvordan de henger sammen. Jeg var litt usikker på om jeg kunne legge dette ut på bloggen, men ettersom hun selv har lagt historien ut på nettet, tenker jeg at det går greit å referere det her.

Hun opplevde psykose første gang da hun var 14 år gammel. Hun følte hun hadde et romvesen inni seg som kunne påvirke henne og den var ikke god. Den kommuniserte ikke direkte, men hun kunne føle den. Hun følte etter hvert at verken verden eller hun selv var solid. Hun tenkte at noe var galt med henne, kanskje hun hadde kreft e.l.? Så da hun tenkte at hun hadde et romvesen inni seg ga det mening. Men man kan ikke akkurat søke hjelp for slikt (jmf. Area 51 og obduksjon), så hun forsøkte å få ut deler ved å nappe håret sitt eller tappe blod.

Hun var flink på skolen, men ting endret seg på universitetet. Hun tok fag som filosofi (en god unnskyldning for å ligge full i sengen og tenke på om vi eksisterer eller ikke). Men romvesenet var der, og hun hadde aldri en privat stund. Hun begynte å høre tre menn som snakket om henne. Hun følte de så henne gjennom kameraer for de visste alt om henne. Hun kunne heller ikke si det til noen, for da ville de forstå at hun visste det. Samtidig (i det virkelige liv) brydde hun seg ikke om å bli sett, for hun ble jo sett hele tiden uansett. Hun sluttet å stelle seg, for det er ikke gøy å gjøre det når noen kommenterer deg. Hun så insekter og mistet troen på alle persepsjoner.

Hun ble til slutt innlagt. Alle sa til henne at dette var vrangforestillinger og persepsjoner og en del av sykdommen. Først ble hun møtt med behandlingsoptimisme og fikk høre at det hjelper med medisiner. Det gjorde de også på sitt vis. Hun begynte å spise igjen uten å sjekke om maten var forgiftet og det gikk bedre. Men hun la på seg og mistet motivasjonen. Så sluttet hun å ta medisiner og ble reinnlagt. Denne gangen var det mer det mer pessimistisk syn og hun ble “svingdør”-pasient. Ikke noe hyggelig akkurat, “Hei, jeg er svingdøren!”

Hun prøvde ut ulike medikamenter med ulike bivirkninger. Hun fikk også en borderline-diagnose på toppen – ikke til å unngå hos en kvinne som selvskader!

Hvorfor skifter vi klær hver dag og steller oss? Selv nå gir det lite mening, men hun velger å imøtekomme det (sosiale kravet), ellers blir hun aldri invitert noe sted.

Etter hvert begynte hun å synes synd på disse folkene som hadde denne drittjobben med å følge henne døgnet rundt. Hun fikk mindre fokus på makten de hadde. Hun kunne dø av andre ting, om ikke av denne romvesen-konspirasjonen.

I lengre tid klarte hun seg på lavere doser av medikamenter. Hun hørte fortsatt stemmer, men kom seg i jobb. Hun ville etter hvert slutte på medisiner. Ikke fordi de var ille, men fordi hun ble trøtt av dem og ønsket å leve uten. Den første tiden uten var fantastisk. Hun var våken om morgenen og hadde det fantastisk. Men etter en måneds tid slo det til og hun opplevde at folk utførte hjernekirurgi på henne. Men hun fikk god støtte fra sin mann. Hun fant også en teknikk med å høre på musikk på toget, så folk ombord heller kunne høre på det enn stemmene hennes.

Hun søkte psykoterapi. Etter et par år kom de frem til at de snakket om ting uten å virkelig snakke om ting. Da bestemte hun seg for at i neste time skulle hun virkelig prøve. Det endte med at hun dissosierte i timen. Terapeuten visste ikke hva hun skulle gjøre, så hun avsluttet behandlingen. Hun hadde også andre opplevelser, bl.a. på universitetet opplevde hun at det kom fremmede bort og snakket med henne.

Etter hvert ble hun diagnostisert med uspesifikk dissosiativ lidelse (DD-NOS), men “med psykose” for de kunne ikke knytte alt til traumene. Hun hadde et ønske om å ha en sykdom hun kunne bli frisk av, men det ble ikke nødvendigvis bedre med både DD-NOS og kompleks PTSD. Heldigvis fikk hun tilbake sin sunne skepsis til merkelapper. Hun fikk kontakt med en stemmehøringsgruppe og det var starten på endring.

Psykose og dissosiasjon er vanskelig å integrere. Hun illustrerte dette med en tegning som kan se ut som to ting på en gang. Egentlig er det bare en strektegning, men om det er en kanin eller en and er noe vi tolker.

Hun tok også opp at letingen etter “hva hun har” (diagnose eller indre psykisk struktur) var veldig invaderende. Det er viktigere at hun har en mening enn at terapeuten har en mening, men det kan være nyttig i utforskningen. (Diagnoser handler vel om at terapeuten forsøker å skape mening?)

Dagens første paneldebatt

Siden Moskowitz hadde holdt foredrag i dag, måtte han gi fra seg lederrollen i debatten, og overlate ordstyringen til Suzette Boon. De tre foreleserene Varese, Moskowitz og Waddingham stilte opp som panel.

Boon tok opp spørsmålet om vi kan tenke oss at det er ulike veier til stemmer (ikke alle er dissosiative, noen har nytte av medikamenter). Waddingham mente at alle stemmer har et dissosiativt preg, men hva vi kaller det er avhengig av ståstedet vårt. Hun skiller ikke så mye på tilnærmingen til psykoser og dissosiasjon. Boon mente at det (tross alt) er en forskjell på behandlingen. Moskowitz viste til at vi har lite forskning, men fra klinisk erfaring tenker vi gjerne at noen har genuine psykoselidelser og andre som ikke har det og ikke blir bedre fordi de ikke får riktig behandling.

Moskowitz spurte Waddingham hvordan det ville vært hvis hun tidligere hadde møtt en terapeut som Boon. Waddingham svarte at hun ikke hadde noe imot ulike navn på ulike erfaringer. Boon tok opp at noen pasienter er opptatt av diagnose. Varese stilte spørsmålet hvorfor DID gjerne er mer ønskelig som diagnose enn schizofreni. Kanskje fordi det da gjerne blir mer validert at det er heller noe som har skjedd med deg enn at det er noe galt med deg.

Moskowitz tok opp sårbarhet-stress-diatesen. For noen er det slik at når det går bra, så går det virkelig bra når miljøet også er der, og det går dårlig når miljøet er dårlig. Noen er kanskje “orkideer” (mer påvirkelige av miljøet og kan slå begge veier). Kanskje slike sårbare folk som ikke blir utsatt for traumer forstyrrer dataene. Waddingham tok opp at det vil alltid være traumer vi ikke kjenner til, så det vil alltid være begrensinger (for hva kan finne ut av). Waddingham nevnte også at språket vi bruker er med på å forme erfaringene pasientene har.