(Referat fra dag 2 kommer senere, men velger å legge ut fra dag 3 først mens jeg har det ferskt i minnet.)
Siste dagen var det forelesninger på norsk, og det var et bra program i dag også. Det var en sterk åpning etterfulgt av flere gode foredrag og litt tidspress på slutten.
En kompleks traumelidelse – Hvordan kan et behandlingsløp se ut for både pasienten og terapeuten
Dette var en felles forelesning med Hildegunn Selle som er psykologspesialist ved Spesialisert Poliklinikk for Psykosomatikk og Traumer her i Kristiansand og Svein Schøgren som hadde vært hennes pasient og nå er styreleder i organisasjonen Utsattmann.
Schøgren var i desember ute i NRK og fortalte sin historie om seksuelle overgrep som barn, og vi fikk høre den på nytt i dag. Jeg refererer ikke hele historien her, men viser til NRK sin artikkel hvor det også ligger et videoklipp. (En litt lengre dokumentar på en halvtime ligger også på NRK sin nettsider.) Schøgren var født i Tvedestrand og hadde en syk mor og en far som var borte på sjøen i lange perioder. Oppveksten var preget av vekkelsesmøter og få voksne som passet på, og det endte med at han ble utsatt for flere seksuelle overgrep.
Foredraget begynte med at vi fikk se filmen “Tenk om“. Det var en sterk film der spørsmålet var “Tenk om pastoren hadde revet opp døra, tatt overgriperen i nakken og slengt han ut i mørket, uten en tråd, helt naken.” Pastoren kom inn da han og overgriperen var nakne og det var lett å forstå hva som skjedde. Men pastoren godtok overgriperens forklaring på at de lekeslåss og ba dem være stille og gikk ut. Bruddet med det overgriperen og pastoren stod for utad og hvordan de handlet fikk Schøgren til å tenke at det var han som var skyldig.
For å klare seg videre i livet trenger man flere overlevelsesdrakter. For ham var det gjerne karriere der han stod på og kjørte flat pedal samt det være aktiv i kristne fellesskap. I 1995 kom derimot det han kalte “den lille flodbølgen”. Den gangen fikk han råd fra fastlegen om å ikke snakke om det, for da ble det bare verre. Så da la han på lemmen igjen og kjørte flat pedal videre. Så kom “tsunamien” i 2007 som slo ham ut. Dessverre tok det tid før han kom til i traumeterapi, men etter en tid hvor han ble verre, fikk han starte i terapi hos Selle.
Der i terapien var noe av det første han sa at han trodde han holdt på å bli gal. Han hadde uforståelige kroppslige reaksjoner, kaos i følelser og tanker, påtrengende bilder, håpløshet, meningsløshet, selvmordstanker, skam og skyld mm. Men samtidig med alt dette hadde han en lengsel og et håp om å få det bedre.
Fra terapeutens perspektiv hadde han fobi mot følelser, minner, tanker og kropp og dette ga en slags trygghet. Det han hadde vært utsatt for var altfor mye for et barn å være utsatt for. Samtidig så hun en person bak symptomene med mange ressurser som var varm og sympatisk, intelligent, en fagperson som var glad i å jobbe, en pappa, venn, ektefelle og en som elsket havet og naturen. Det var viktig å ta tak i disse ressursene i bedringsprosessen.
Selle viste oss så hvordan man kunne forstå Schøgren ut fra dissosiasjonsmodellen etter Nijenhuis, men det normale ytre (ANP) hvor han fungerte i rollen som venn, pappa og bestefar, og en annen del (EP) med traumeminner. ANP søkte unngåelse og hadde fobier som ledet mot traumeminner, og EP påvirket ANP og ga symptomer som nummenhet, depersonalisering og derealisasjon. Terapien var i midtfeltet og prøve å få ned fobien. Ofte ble det hakk i platen for terapeuten med å forsøke å forklare symptomene (“Det er en veldig god grunn til at …”) holde på da-nå-skillet (“den gangen var du…, nå er du…”) og gjentagelse av “dette er et minne” (jmf Fishers innlegg første dagen på konferansen).
De brukte en husmetafor med et loft med gamle minner, rom mend låste dører, kjeller med mye redsel mm. En annen metafor de brukte var flaskemetaforen hvor mange negative følelser ble holdt i flasken av en angstkork og redselen for hva som skjedde hvis alt skulle renne ut på en gang, men hvor de sørget for å putte inn gode ting og la de vonde putre ut rolig.
I terapien var det mange trinn (trappemetafor) hvor det gjaldt å skynde seg langsomt opp og ned trinnene. Det ble mange runder hvor man måtte gå opp og litt ned igjen underveis i terapien. I ulike timer kunne de fokusere på ulike ting.
En særlig sterk fortelling var hvordan han var langt nede og gjorde et selvmordsforsøk, men en telefon fra Selle ble redningen. Det var ikke det at hun lovet ham gull og grønne skoger som hjalp (for det gjorde hun ikke), men det at hun sa at hun var der.
Redningen for Schøgren var terapien, det å møte andre utsatte, kunne dele historien og det å få tid. På Modum Bad var han eneste mann og det å treffe en annen mann som også hadde opplevd overgrep var til god hjelp og han ble kjent med organisasjonen Utsattmann.
Det ble avsluttet med at når traumene ikke lenger er i forgrunnen kan man få tilbake det man har mistet. Når man får tilbake humor, verdighet og kan kjenne på det vakre i livet vet man at man er tilbake på rett vei.
Det var flere andre ting som ble sagt jeg kunne tatt med her, men jeg viser til presentasjonen som er lagt ut. Til tross for at det var store, internasjonale professorer i traumefeltet på denne konferansen vil jeg si at dette var det beste innlegget på konferansen og det som gjorde mest inntrykk.
Basal eksponeringsterapi: en transdiagnostisk tilnærming til alvorlige psykiske lidelser
Didrik Heggdal, psykologspesialist fra Vestre Viken HF, kom for å fortelle om basal eksponeringsterapi (BET). Jeg har vært så heldig å ha hørt ham en gang tidligere på et kurs på Svalbard for få år siden. Jeg tror jeg allerede har dratt nytte av det jeg lærte den gangen og tatt elementer inn i behandlingen i tiden etter, og skulle gjerne lærte denne tilnærmingen mer i detalj. Hvis det ikke hadde vært for at jeg har søkt meg på UPP (SEPREP-utdanning) som vi forhåpentligvis kommer i gang med til høsten her i Kristiansand, hadde jeg søkt sykehuset jeg jobber med om å ta utdanning i BET. Det sier noe om hvor inspirerende det Heggdal legger frem er, og jeg skal prøve å formidle noe av det her.
Det første som slår en er hvilke inklusjonskriterier de bruker. Mens mange eksluderer de “tyngste” pasientene når de skal forske på terapi, så tar de her utgangspunkt i de pasientene med dårligst funksjonsnivå (GAF-score under 35), noe som ligger langt nærmere opp til den pasientgruppen jeg selv jobber med i dag. De driver ikke med en spesiell diagnose, men inkluderer pasienter med både schizofreni, schizoaffektiv lidelse, bipoalr lidelse, PTSD, dissosiativ lidelse og gjerne med komorbide personlighetsforstyrrelser. Hyppig suicidalatferd er heller ikke et eksklusjonskriterie her, men et inklusjonskriterie! Det er gjerne pasienter som er gitt opp, blir sett på som kroniske og som man tenker aldri kan bli friske. Behandlingsapparatet har gjerne gitt dem opp og kalt dem “behandlingsresistente”. Det er et ord som Heggdal ikke liker. Han snakker heller om marginaliserte pasienter.
De har en modell bestående av både en indre og en ytre marginaliseringsprosess. Den indre prosessen er en forsterkende sirkel hvor de-realisasjon fører til eksistensiell ensomhet som igjen gir udifferensierte følelser og videre frykt for affektiv aktivering som gjør pasienten innstilt på unnvikelse og igjen videre til derealisasjon.
Den ytre marginaliseringsprosessen handler om hvordan vi som behandlingsapparat er med og marginaliserer pasientene. Dess mer vi regulerer, dess mer umyndiggjort blir pasienten og de blir mer marginalisert. Han listet opp fem punkter som er med og fører til marginalisering:
- Ensidig ytre regulering, ”den medisinske modell” => umyndiggjøring
- Institusjoners steg for steg ideologi (f.eks. gradvis øke utgang) => de-motivering
- Moraliserende ansvarliggjøring => agitasjon / resignasjon
- Omsorgsovertakelse => uansvarliggjøring
- Positiv forsterkning av dysfunksjonell atferd (f.eks. at pas. lærer seg å true og får det som han/hun vil) => eskalering
Primæroppgaven deres var å stoppe og reversere marginaliseringsprosessen slik at pasientene ble klar for poliklinisk behandling.
Heggdal viste oss så en del av resultatene de har fått fra behandlingen sin. Blant annet ble medisinbruken vesentlig redusert, både i doser og antall ulike preparater. Graden av bruk av eksponering hadde også en klar positiv effekt (av høyest eksponeringsgrad) og ga klart høyere GAF-score (funksjonsnivå) etter endt behandling (Heggdal et al 2016). Det samme gjaldt for reduksjon i medisinbruk. For flere detaljer rundt resultatene deres viser jeg til foredraget hans, og artikkelen de publiserte i fjor (Heggdal et al 2016).
Noe av det viktigste i BET er BET-holdningen som de jobber ut fra. Hvis du f.eks sitter som pasient passivt og håper på at noe skal ordne seg så blir ikke ting bedre. Andre momenter er bl.a. at tanker og følelser ikke er farlige og aldri kan bli farlige (kjent fra CBT), at ethvert indvid skaper selv sitt liv gjennom sine valg og handlinger (eksistensialistisk tenkning) og vi skal ikke lindre, men hjelpe personen til å forholde seg til alt som er, slik det er, her og nå.
Det er i BET en veldig bevisst oppfatning om hvor pasienten ligger på aksen mellom avhengig og hjelpesløs (og dermed i behov av ytre regulering og kontroll) på den ene siden og evne til autonomi (og selvregulering) på den andre siden. Pasienten utfordres ved å bli gitt frihet til å prøve ut ting selv (en form for underregulering). Iblant blir det behov for en kort stund å ta vare på pasienten (overregulering) før man går tilbake igjen til underregulering. I BET foregår det her en koordinert veksling mellom disse.
I BET gir man mye av ansvaret for behandlingen over på pasienten. I ulike trinn gir man pasienten ansvar for problemet, ansvar for løsningen og ansvar for suksess. Man utforsker f.eks. unnvikelse sammen med pasienten. Pasienten blir bevisst på at når han/hun kutter seg er det for å unngå å kjenne på smerten. Så jobber man med å slutte med unnvikelse og da er man i gang med eksponering.
Jeg vil igjen anbefale å se på selve foredraget hans der det også ligger en god litteraturliste på slutten. Det er også en artikkel i Dialog fra 2013 og en annen i psykologtidsskriftet fra 2011 som kan anbefales og som nok forklarer dette bedre enn meg som bare har hørt om det et par ganger. BET fremstår som en terapeutisk tilnærming som ser ut til å ha god effekt på de pasientene som ofte blir gitt opp, en pasientgruppe som virkelig fortjener nye muligheter.
Kampen om virkeligheten og frykten for nå-øyeblikket – om å møte den andre i en oppslittet verden
Per Øyvind Fosse er psykologspesialist ved Spesialisert Poliklinikk for Psykosomatikk og Traumer ved Sørlandet Sykehus (samme som Hildegunn Selle som snakket tidligere i dag). Der har han jobbet fem år og før dette jobbet han ved en ruspoliklinikk i Trondheim. Han hadde riktignok med seg en powerpoint-presentasjon, men snakket stort sett utenom.
Han begynte å fortelle noen pasienthistorier som jeg ikke ønsker å legge ut om i detalj på bloggen. Tilnærmingen hans var anekdotisk, noe som passet bra inn på konferansen når man hadde gjennomgått teori de tidligere dagene og hadde det i bakhodet. På den måten fikk vi eksempler på hvordan ting kunne utspille seg i terapirommet. F.eks. gikk han inn på en pasient som mente at det ikke var Per Øyvind som satt der og han fortalte litt om vekslingen fra det psykotiske til det humoristiske hos pasienten.
Han fortalte om en pasient som formelt sett fylte alle kriteriene for en paranoid schiozfreni (men uten at man tenkte at det var det). Pasienten var ikke redd for fortiden, for den finnes ikke. Pasienten var redd for nåtiden, det som skal skje. På en måte lever pasienten i traumetiden og det er erfaringer i nåtid (“symptomene”). I hvert symptom ligger en historie og etterhvert som historiene fortelles, så forsvinner symptomene. Etterhvert kan man tenke at det er noe som skjedde med meg og ordet “meg” begynner å få betydning.
Et annet eksempel jeg noterte meg var en som kjente i armen at han/hun lå i trappen. Det er ikke et minne, men en erfaring pasienten har her og nå. [Når jeg tenker på Fisher sitt foredrag første dag, så ville det kanskje med Fishers betegnelser vært mer riktig å si at det var et minne, men et implisitt minne som også er en erfaring her og nå, men selvsagt ikke et eksplisitt minne.]
Mordfantasier er heller ikke uvanlige og han fortalte om en pasient som hadde dette. Det var vanskelig å få pasienten til å fortelle om det da det var veldig skamfullt. Han spurte hva det handlet om. Det handlet om å bli synlig. Hva skulle pasienten kjenne da? At han/hun var “Kari”.
Den dypeste skammen for en av pasientene var nytelsen ved overgrepene. At med en sånn følelse kunne man ikke lenger være et menneske. Kanskje er skammen med og skaper den dissosiative prosessen?
Den vanskelige ungdomstiden: kliniske betraktninger rundt differensialdiagnose hos ungdom med psykosenære symptomer
Akiah Ottesen Berg er psykolog og (i likhet med Monica Aas som talte første dagen) post doc ved Norsk Senter for mntale lidelser (NORMENT). Hun arbeider også ved OUS med tidlig intervensjon ved psykose.
Hun begynte med å poengtere hvor kaotisk ungdomstiden er og ba oss også prøve å huske tilbake til egen ungdomstid. I ungdomstiden er vi nevrologisk og atferdsmessig mer impulsive. Man tar mer risiko. Samtidig er man dårligere til å tolke sosiale signaler. Det kan være en kaotisk tid.Man er inne i en identitetsutvikling og skal finne ut hvem man er, hvilke verdier man har, hvilke mål og man har gjerne sterk tvil om seg selv. Akkurat her er det hun møter ungdommen.
Det er atferd og funksjoner vi møter, mens vi som behandlere er mest opptatt av symptomer. Vi driver en top-down-prosess og undersøker om de fyller “de og de kriteriene” som vi har på listen vår. Istedenfor burde vi kanskje ha en mer bottom-up-prosess hvor vi tar tak i problemene ungdommene har. Noen ganger tenker vi at det er mye traume her, men det er ikke alltid ungdommen klarer å uttrykke dette.
Hvorfor skal vi da ha kategorier? Vi er pålagt å forholde oss til diagnoser og retningslinjer. Det er også nødvendig for forskning og er med og styrer behandling. Problemet er at diagnosesystemet er feilaktig (“flawed”). Vi kategoriserer det som kan se ut til å ligge langs et kontinuum. Det har også dårlig reliabilitet slik at pasienter kan ende opp med mange ulike diagnoser til tross for at det gjerne er samvittighetsfulle behandlere som setter disse (se f.eks. historien til Maria Banks). Det er også mye komorbiditet som gjør klinikk og forskning vanskelig.
Men det er håp om endring. F.eks. kan vi har mer fokus på transdiagnostisk behandling basert på dimensjoner. I forbindelse med DSM-5 har man innført forskningsområdekriterier (RDoCs), og man får ikke forske like mye på “rene diagnoser” lenger. Samtidig blir dette veldig biologisk orientert og ofte lite klinisk relevant. Da kan det nye dimensjonelle klassifikasjonssystemet over en rekke psykiske problemer kalt HiTOP (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) være mer nyttig. Da bruker man ikke diagnoser, men heller andre grupper (Kotov et al 2017) og vi får en annen inndeling.
Det er en stor overlapp i symptomer fra dissosiativ lidelse til PTSD til psykose til schizofreni. Noen pasienter er lette å plassere, men det er mange pasienter i mellom som er svært vanskelig. Og når man jobber i en tidlig fase hos en ungdom vet man gjerne ikke hvor det vil ende til slutt.
Kanskje er psykose som feber, ikke en sykdom i seg selv, men noe som forekommer ved en lang rekke ulike sykdommer. Det finnes noen ting man kan bruke til å forsøke å skille schizofreni fra kompleks dissosiativ lidelse (Berg og Bækkelund 2014), men det er ikke lett. Et viktig trekk er at amnesi ikke er så vanlig ved primære psykoselidelser, men det er også viktig at amnesi også skal være for helt dagligdagse ting.
Psykosesymptomer er faktisk ganske vanlig hos barn og hele 17% av befolkningen i alderen 9-12 år rapporterer om dette. Det er altså ikke grunn til å hoppe i stolen om barnet forteller om psykosesymptomer.
Et annet poeng Berg tok opp var at når vi leser forskning på schizofreni etter 1994 kan det være mange pasienter med traumelidelser som er inkludert, så det er vanskelig å bruke en del av resultatene.
Hvordan barnet/ungdommen reagerer på symptomene kan også ha noe med hvor fleksible de er. Er man fleksibel kan man kanskje lettere forholde seg til symptomene enn hvis man er mer rigid.
Berg kom så inn på symptomer ved prodromalfasen ved schizofreni. Hun påpekte bl.a. at de som senere fikk en schizofreni-diagnose hadde større grad av tilbaketrekking, mens de med dissosiativ lidelse hadde det mer variabelt.
I behandling av ungdom med samtidig psykose og traume la hun vekt på at også funksjon er viktig. Mange av disse ungdommene trenger støtte til å gjennomføre livet. Man må se på hvilke problemer ungdommen har og jobbe med dem. En gruppe i Australia har utviklet noe de kaller TRaume-Informert Psykoterapi for Psykose (TRIPP, presentasjonsfilm). I fase 2 av behandlingen velger de ut en av flere moduler (f.eks. dissosiasjon, stemmer, unnvikelse mm) og jobber med den i 3-4 måneder før de evaluerer og evt. jobber med en annen modul.
I kartleggingen kan man lage en tidslinje for ungdommen. Ofte er det slik at først når traumet opphever kommer gjerne symptomene (før det har gjerne traumereaksjonen vært nødvendig). Og noen år senere kommer gjerne feberen i form av psykosesymptomer.
Berg sin “take home message” var at vi ikke kan spå fremtiden, vi må være opptatt av funksjon og identitet, differensialdiagnostikk er behandlers mål, vi trenger en transdiagnostisk behandlingstilnærming og ikke minst er tiden inne for et paradigmeskifte. Vi kan ikke som behandlere bare sitte stille og vente på dette paradigmeskiftet, men vi må ta aktive steg for å sørge for at det skjer!
Som med de andre gjennomgangene av foredragene får jeg ikke med meg alt her, så ta gjerne en titt på presentasjonen hennes.
Om å ta vare på terapeutens egne følelser, ønsker og behov – Et traumebevisst perspektiv
Andreas Aamodt er psykologspesialist ved DPS Solvang, Sørlandet Sykehus. Han har også jobbet i RVTS tidligere. Andreas jobber mye med affektbevissthetsterapi og jeg har mange ganger tidligere fått gleden av å høre ham snakke om dette. Dessverre var han bare blitt tildelt en halvtime på slutten av konferansen og når han i tillegg hadde med seg en erfaringskonsulent ble tidsnøden stor. Imidlertid henviste Aamodt til at man kan laste ned foredraget hans og lese gjennom i ettertid.
Jeg har ganske grundige notater for et dagsseminar med Aamodt og Jon Monsen for noen år siden, så kanskje jeg skriver et innlegg om det på bloggen en annen gang. Her nevner jeg kun kort at affektbevissthetsterapi går ut på å kartlegge hvor affektbevisste vi er (både hvordan en følelse kjennes, hvordan man merker det, hvordan andre merker det mm) og så trene på å bli bedre på dette.
Med hensyn til temaet om terapeutens følelser, så påpekte Aamodt at det egentlig er det samme som han sier om pasientens følelser, men akkurat her og nå tenker vi oss at vi er pasientene. Han listet opp hva vi alle trenger med akronymet TAKAVA GUM som han selv har laget:
- T – Trygghet (trygg og stabili base)
- A – Affektbevissthet (forståelse og håndtering av følelser)
- K – Kjærlighet (trygge gode relasjon med omsorg og forståelse)
- A – Anerkjennelse (ros og respekt fra andre og oss selv)
- V – Variasjon (nye opplevelser og nye erfaringer)
- A – Avgrensning (avkobling og avslapning)
- G – Godhet mot oss selv og andre
- U – Utvikling (erfaringer, refleksjon og forståelse)
- M – Mening (en god livsforståelse og en god livsfilosofi)
Uten å gå i detaljer kom han også inn på utfordringer med det å stå i situasjoner med pasienter som kan være svært krevende. Da trenger vi også flere andre. Han tok opp at det trengtes mer enn to (pasient og poliklinisk behandler) for komme i mål.
Avslutning
Til slutt ble det sagt noen avslutningsord av konst. klinikkdirektør Haaland og datoen for neste traumekonferanse i Kristiansand ble offentliggjort. Så hold av 21.05-23.05.2019!
