Advarsel: Disse innleggene er basert på notater jeg har gjort under konferansen. Det er umulig for en person å få med seg alt og å sikre seg at alt er riktig. Det er derfor fullt mulig at det sniker seg inn feil, og før du anklager foredragsholderen bør man sjekke opp i at dette ikke er noe jeg har misforstått. Samtidig er det så mye lærerikt og interessant som presenteres på konferansen at jeg synes det ville vært for galt å ikke skulle dele det med andre. Rettinger mottas med takk.
I siste del av dag 5, fredag 17.mars 2017 var det først et lengre tema om profesjon kontra ledelse (bør lederen har faglig kompetanse?) og så et innlegg fra direktøren i Statens Helsetilsyn og forholdet mellom legen og staten.
Profesjon kontra ledelse
Det var så lagt opp til et to timer langt kombinert møte og paneldebatt rundt dette temaet. Først ut var Rune Slagstad og Erik Døving som hadde to innledninger før Per Vaglum og to LIS-leger fikk muligheten til å komme med sine kommentarer. Til slutt var det åpnet for debatt. Det kan også nevnes at det har vært skrevet om dette i siste nummer av Overlegen (side 8 og 9, det siste av Døving som var tilstede her i dag).
Rune Slagstad
Slagstad hadde en omfattende foredrag på 25 minutter og dro historiske linjer tilbake til førkrigshistorien. Det var vanskelig å få med seg hele foredraget, men jeg skal ta med noen stikkord her.
Han tok opp velferdsstaten som ble løftet frem som motvekt mot markedskreftene som nå blir modernisert mot markedstenkning. Tidligere var det mye fokus på dannelsesspråket og med kunnskap skulle landet bygges. Etter 1945 ble medisinere og sosialøkonomer plassert i viktige roller som premissleverandører (f.eks. Karl Evang), og statlig intervensjon stod sentralt.
Han snakket om avprofesjonalisering hvor legene og andre profesjoner får mindre handlingsrom til å selv utøve sin profesjon.
New Public Management (NPM) kom inn som ny styringsideologi også inn i de offentlige samfunnsinstitusjoner. Sosialdemokratisk styringspaternalisme fusjonerte med neoliberal markedstenkning. (Jeg slet litt med å gjøre notater under innlegget!)
Han kom inn på overgang til foretaksmodell i offentlige organer, inkl. sykehusene. Dette var dårlig utredet og ble gjennomført i hurtig tempo. Man kan kritisere NPM ved at man for ukritisk har forsøkt å overføre fra industrien til det offentlige. Sammenslåingen til OUS gikk direkte fra foretaksreformen. Siden 2002 har 50 sykehus blitt til 20 foretak og mange steder uten stedlig ledelse. Legeforeningens rapport fra 2016 var at det var få som opplevde at det var lagt til rette for å organisere arbeidet sitt på en god måte.
Legenes ansvarsområder blir utvisket og det blir stilt mer krav til telling og økonomi. Han nvnte Olav Hilmar Iversen sitt begrep “byråkratitis”, et eget “slow virus” som spredte seg utover samfunnet. Iversen irriterte seg over hvordan bl.a. helsevesenet ble utsatt for økende grad av byråkratisering. Når en feil blir begått av en byråkrat og den videreføres blir den en del av regjeringens politikk.
Han kom også inn på den økende rettsliggjøringen av medisinen, som kan føre til fare for defensiv medisin (mens vi på studiet lærte ABC (Airways, Breathing, Circulation), lærer vi i jobben CYA (Cover Your Ass)). Samtidig hadde vi tidligere et nesten rettsløst system med sterk profesjonsstyre fra legene, så her har vi kanskje en positiv utvikling.
Erik Døving
Erik Døving kommer fra Handelshøyskolen ved HiOA, så nå talte han kanskje mot sin egen faggruppe. I flere fagfelt er det spenning mellom fagfolk og profesjonelle ledere. Men kanskje er det viktigere i helsesektoren enn andre steder. Han nevnte artikkelen sin i siste nummer av Overlegen, og reklamerte også kort for boken sin “Profesjon og ledelse“.
Den faglige spesialiseringen gjør innsikt utenfra vanskelig. Profesjonsutøvelse gir stor grad av skjønn basert på faglige og etiske regler og lar seg vanskelig standardisere. Faglig selvstyre og kollegial støtte er kanskje eneste mulige måte å gjøre det på.
Han satte opp to karikaturer av ledere:
- generalist – fagkunnskap kan til og med være en ulempe. Avstand til faget er nyttig.
- den fremste blant likemenn – har gått gradene og kjenner systemet
Generalistmodellen ser vi mer i staten hvor generelle lederegenskaper blir mer vektlagt enn kjennskap til sektoren. Han viste så til forskningen til Amanda Goodall som har sammenlignet sykehus ledet av generalister og fagpersoner og sett på kvalitet. Sykehus ledet av faglig leder (lege som toppleder) scorte best på kvalitet.
Han tok opp at temaet for i dag heller burde vært styring kontra ledelse istedenfor profesjon kontra ledelse, for det er det det handler om. Generalisten kan en del om styring, mens ledelse ligner på profesjonsutøvlese og krever innsikt i faget.
Så kom han inn på en del innvendinger mot faglig ledelse, og motsvar til dem:
– En sykehusleder må kunne juss, men han trenger ikke å være jurist.
– En sykehusleder må kunne økonomi, men han trenger ikke å være spesialist i økonomi.
– En sykehusleder må kunne organisasjon og ledelse, men også innsikt i driften.
Har man gått gradene i sykehuset, har man også god innsikt i driften av sykehuset.
Den analytiske kunnskapen som trengs med å få overblikk og sortere informasjon er ikke så veldig forskjellig fra det som trengs for å stille en diagnose.
Per Vaglum
Vaglum startet med å vitse om at vi kanskje skal gå fra medikamentfri behandling til psykiaterfri behandling.
Han hadde spurt to tilfeldige LIS-leger under veka hvem det var som ledet dem. Den enen måtte tenke seg om og hadde ikke noe godt svar. Den andre svarte overlegen på avdelingen.
Han spurte så hva som kjennetegner profesjonalitet hos psykiatere. Svaret var evne til selvrefleksjon og det å se kompleksiteten i ting.
Hva skal lede oss frem?
- Kjernekunnskaper – at vi forstår faget
- forstå psykiske lidelser utfra stress-sårbarhetsmodellen og kan se ting i utviklingsperspektiv og kjenne til begrensningen i den reduksjonsistiske psykiatriske teorien og at denne ikke dekker hele mennesket
- Kjerneferdigheter – få kontakt med menesker som ingen andre vil eller kan få kontakt med. Vi må kunne hjelpe til det beste for pasientene.
Psykiateren må en integrerende kompetanse og være komeptent på både det biologiske, psykolgoiske/psykoterapeutiske og sosiokulturelle spekteret. Man må kunne veksle fleksibelt mellom disse.
Han kom også inn på hva eller hvem som påvirker psykiaterens profesjonelle identitet og hvem som leder psykiateren. F.eks. rammebetingelsene inkl. politikere. Hvis medikamentfri behandling av psykose fører til suicid, hvem har da ansvar? Legen eller Høie?
Før hadde man Evang og ledelsen i ryggen hvis vi gjorde en feil, for de visste hvor komplekst og vanskelig det var. Nå ser ledelsen oss mer som fiender (satt på spissen), og gjør vi en feil blir det møtt med undring over at vi faktisk kunne gjøre en feil.
Det blir flere i andre profesjoner og dette er bevisst fra departementet. Da blir legene fort pilletrillere og man trenger kun eksperter i psykofarmakologi. Hva slags faglig grunnlag har man som konsulent for andres pasienter hvis man ikke har egne pasienter til behandling?
LIS-leger: Oda Solheim Hammerstad og Andrea Borgmo Morvik
To LIS-leger var invitert å komme med sitt perspektiv. De ønsket at vi kunne være mer med i samfunnsdebatten med vår kunnskap. De opplever at vi marginaliseres som synsere. Blir sett ned på av leger i andre fagfelt, men ønskes ved suicidfare og vanskelige delir.
Vår stemme go kompetanse blir ikke verdsatt når man skal diskutere psykisk helse. Vi kommer for sent på banen. Vi må spre kunnskapen og sørge for en sterk faglig kompetanse. Vi må også ha en samlet stemme utad.
Paneldebatt
På slutten var det åpnet for paneldebatt med spørsmål og kommentarer fra salen. Jeg fikk ikke med meg alt her, men fikk notert noen få momenter.
Anne Kristine Bergem tok opp at mange leger ikke vil bli ledere og noen legeledere tviholder på sin kliniske praksis og svikter da lederrollen. Vi har også sittet stillle mens andre har søkt lederstillinger. Bergem har selv tatt master i ledelse den siste tiden og dt har vært nyttig.
Vi fikk hrøe en historie fra en som hadde ansvar for 50 individuelle pasienter og i tillegg øvrig medikamentelt ansvar for halve poliklinikken. Da vedkommende tok det opp med sin leder var svaret “Orker du kanskje ikke?” Det kan være vanskelig å gi beskjed om faglig uforsvarlige forhold.
Slagstad tok opp at legene må være mer tilstede og legge flere premisser for debatten enn det de gjør i dag.
Vaglum lurte på når pasientene gjør opprør sammen med legene, for psykiske lidelser lar seg ikke effektivisere.
Staten og psykiateren
Som siste innslag på psykiatriveka i år var direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen. Han er selv psykiater og har dermed kjennskap til en del av hverdagen vår.
Han begynte med at det er viktig at vi ikke inntar offerrollen, men likevel være kritisk og stille spørsmål. Hvis vi skal påvirke må vi ha kunnskap om systemet. Han opplever at Legeforeningen ofte kommer for sent på ballen. Hvor er det saken foregår? Vi må kjenne aktørene og dyrke relasjoner. Man får best påvirkning i en tidlig fase. Når høringsrunden starter er vi allerede sent ute. Bedre å være proaktiv enn reaktiv.
Vii bør ha et bevist forhold til hvilke virkemidler staten bruker til regulering (og han listet opp lover og forskrifter, finansiering, organisering, utdanning, råd/veildning). Hvilke saker vil man ha til topps og hvilke virkemidler er viktigst for å få det gjennomslaget man trenger? “Vet man ikke hvor man skal, kommer man sikkert dit” – sitat fra statsviter Jan Lippestad. Det er viktig å opptre enhetlig i faget.
Det er viktig å ha et kunnskapsriktt forhold til media og bruke den arenaen aktivt er noe foreningen hadde vært tjent med.
Allianser bygges i fredstid. Her må vi lære av endokrinologene og indremedisinerene som har et godt forhold til diabetesforbundet. Det er ikke alltid lett, men det skaper et rom for gjennomslagskraft som er av det tyngste slaget i samfunnet. Det kan være motsetninger, men vi må spørre oss hva vi kan jobbe sammen med til det felles bste.
Vi skal lytte til samtiden. Politikerne skal si noe om målene, men ikke styre detaljene. Men her har man ikke hatt ørene ute. Mange psykiatere har jobbet medikamentfritt, men ikke formidlet dette. Ikke gå i kamp, men vær heller med og preg det og si noe om hva medikamentfrie tiltak handler om.
Det er en styrke ved vårt fag at andre mener de er meningskompetente over det, i motsetning til hva de er overfor hva nevrokirurgene holder på med.
Det staten bestiller er “den gode psykiateren som driver en god praksis”. Dette er en rettslig standard og noe som utvikler seg og det som er god praksis i dag er ikke nødvendigvis det i morgen, for da kan man ha funnet ut noe nytt. “God praksis” eier vi som forening som faglig fellesskap.
Pasientene og brukernes definisjonsmakt øker, men det er tidsånden, og da er det bedre å jobbe med det.
Andresen emner Bent Høie hadde rett nr han sa at “Pasienter har enorm toleranse for feil – åpenhet i forkant og ærlighet i ettertid er forutsetningen” (12.11.13). I tilsynssaker ser man at åpenhet og tillit fortsatt er en mangelvare.
Når klinikeren trekker seg tilbake fra lederposisjoner (f.eks. jobber klinisk ved siden av lederrollen), så forsvinner ikke behovet for ledelsen der. Vi trenger ledere som ønsker noe. Sjefen kan gjøre en forskjell hvis han/hun er dedkert og bevisst, nysgjerring og systematisk, målorientert og evaluerende, kunnskapsbevisst og lærende.
Så kom han inn på erfaringer fra tilsyn. Skal vi lære av feilene så må vi være mer åpne. Vi må lære å snakke og dele erfaring mellom ledd. Vi må også lære å bruke kompetansen rett.
“… men størst blant dem er kompetansen” (fritt etter 1.Kor 13,13)
Vi må også huske på at når det røyner på så blir vår kompetanse etterspurt. [Vi] er en etterspurt vare, og vi må gripe sjansen!
Psykiatriveka 2018
Etter noen avslutningsord ble det ønsket velkommen til Psykiatriveka neste år som da holdes i Bergen. Jobber du som lege innenfor psykiatrien vil jeg sterkt anbefale deg å dra dit hvis du får muligheten til det. Det er svært lærerikt og engasjerende!
