Psykiatriveka 2017: Dag 5 – del 1

Også innleggene fra fredagen har jeg valgt å dele i to deler da det ellers blir et altfor langt blogginnlegg. Fra dagens program som er tatt med i dette innlegget handlet det om psykoterapi (overføringstolkninger, Per Høglend), psykiatriens møte med flyktninger og besøk av Forandringsfabrikken. Det som må vente til neste blogginnlegg handler om profesjon kontra ledelse og et innlegg om staten og psykiateren ved leder i Helsetilsynet.

Bruk av lege-pasientforholdet i psykoterapi, diagnostikk og klinisk kommunikasjon

Siste dag var det litt mer glissent i tilhørersalen til første timen, men det var mange nok som stilte opp til Per Høglends innlegg om lege-pasientforholdet. Jeg hørte ham for noen år siden da han var i Kristiansand for å fortelle om sin studie om effekt av overføringstolkninger. Dette er funn som har vekket internasjonal oppsikt og har gitt oss innsikt i når overføringstolkninger er nyttige (spoiler: de dårligste pasientene) og når de ikke er det.

Per Høglend startet med å spørre om vi skulle prioritere å se på kurver og signifikansverdier eller om vi skulle se på videoer. Det ble klart fra salen at man ønsket å ta utgangspunkt i det siste, og han brukte noen scener fra noe som så ut som en 80-tallserie. Han viste oss der et eksempel på at noen ganger kan relasjonen begynne å bli ødelagt uten at terapeuten legger merke til det.

Overføringer har vi fra Freud som beskrev det for første gang i 1905 i boken Dora. Senere har overføring (transference) fått mange navn. Folk velger gjerne å sette nye navn på ting. Det gjør det vanskelig for forskning og det gir også et dårlig inntrykk til folk utenfor som følger med. Det har et snev av kvakksalver-bransje ved seg. Overføring er basert på hvordan mønstre av følelser, tanker og atferd blir feilplassert (displaced) grunnet erfaring av signifikant person (omsorgsperson) i oppveksten. Men vi vet at det også er erfaring utenom nærmeste omsorgspersoner som former oss, og samme farsfigur kan gi mange ulike erfaringer. Derfor har han valgt å redefinere overføringsbegrepet til mønstre av tanker, følelser, persepsjoner og atferd som oppstår i det terapeutiske forholdet og reflekterer pasientens vedvarende aspekter av personlighet og interpersonlig fungering (uavhengig av utviklingsopphavet til disse mønstrene). Høglend har blitt bedt om å kalle dette noe annet, men det mener han blir feil, da det er bedre å få en ny definisjon av begrepet.

I FEST-studien har de sett på ulike nivåer av overføringstolkninger. Det første nivået er at man bare kommenterer at det er to personer som sitter i et rom. Det neste er at man fester seg med tanker og følelser om terapien, terapeuten eller terapeutens stil og atferd. Tredje trinn er at terapeuten oppfordrer til å diskutere hvordan de tror terapeuten kanskje føler og tenker om dem. Så er det da tolkninger av motsatte ønsker, dilemmaer hvor terapeuten eksplisitt får pasienten til å spekulere på hva som skjer mellom dere her og nå (stil spørsmål i “kan”-stil og hver også forberedt på å ta skylden for hva som skjer, for legen/psykologen spiller en stor rolle i hva som skjer i overføringen). Så er det dette med å trekke forbindelse med pasientens relasjoner utenfor terapirommet (noe som er poenget med terapien; for at pasienten skal lære noe om måten å være på og begrensninger i måten å være på, og pasienten kan så øve seg gradvis på å prøve andre væremåter). De fleste pasienter har en viss innsikt i hvordan de oppfører seg, men ved å gå gjennom eksempel etter eksempel får man flere detaljer.

Det er mange studier som korrolerer overføring med outcome. Flere nye studier som har vist negativ outcome. Så er det gjort mange studier som sammenligner overføringsbehandling med andre terapiformer. Man hvis man gjør studier hvor outcome er interpersonell fungering og pasienten har en nokså kronisk personlighetspatologi (og vanskeligheter i interpersonlige/mellommenneskelige situasjoner) og behandling er utforsking av overføring mellom terapeut og pasient, så kan man få noe annet resultat enn de 2000 studiene som nå viser at den ene terapiformen er like god som andre.

Han forklarte så litt mer rundt hvordan overførings-fokusert terapi foregår, hvordan mentaliseringsbasert behandling kan være (“som tilsynelatende skal være noe nytt, sukk”) og alliansefokusert behandling.

Det kan være greit med self-disclosure hvis du trenger å tenke deg om: “I feel a bit lost here and it’s difficult to think much right now”. Bedre det enn å spille kjekk eller gå til motangrep. Andre ganger trenger det ikke å være like lurt med self-disclosure.

Etter nok en video (med skuespiller) så viste han oss noen data fra studien hvor han ga noen pasienter overføringstolkninger, mens andre ikke fikk det. For pasienter med GAF>61 (godt fungerende) hadde best resultater uten overføringstolkninger, mens for pasienter med GAF<61 ble det klart bedre resultater med overføringstolkninger. Etter tre år var det (blant de med lavest utgangs-GAF) kun 10% som fortsatt gikk i psykoterapi i tolkningsgruppen, mens 40% i kontrollgruppen. Bruk av behandlingsressurser ble altså betydelig redusert ved bruk av overføringsressurser.

Terapeutens følelser og atferd smitter over på pasienten. Hvis terapeuten har god selvfølelse så kan det ha en liten verdi.

Så viste han oss en oversikt som viste at dårlige sosiale forhold gir langt større risiko for død enn luftforurensing (Holstad-Lundstad et al PLoS Medicine 2010), og også større risiko enn røyking, alkohol, overvekt og høyt BT.

Han avsluttet med at dette holder han med kurs i som han kaller forskningsbasert psykoterapi.

 

Psykiatriens møte med flyktninger

Professor Edvard Hauff ble introdusert med at han har blitt beskrevet som den strenge professoren fra nord, men han er også blit kalt psykiatriens far i Kambodsja.

Han begynte med å komme inn på da han som ung lege da han jobbet med traumatiserte flyktninger. Noen ganger blir ordene borte for både pasient og terapeut når ting blir for overbærende, men man kan ikke bli i tausheten, og han vil dele av sine erfaringer gjennom mange års arbeid med flyktninger. Han ville ta utgangspunkt i sitt arbeid i Norge.

Bakteppet

God psykiatrisk behandling innebærer at vi kan se pasienten i kontekst og i relasjon til vår egen kulturelle bakgrunn. Det er flere store spørsmål som ligger foran oss. Hvem er flyktningene og immigrantene? Hvordan blir fremtiden? Hvilke holdninger ligger i befolkningen?

Det er 21,3 millioner flyktninger i andre land i dag og 65,3 mill internt fordrevne. Det er over 4 millioner flyktninger fra Syria. 200.000 med flyktningbakgrunn som er bosatt her i Norge, ca. 4% av befolkningen. De har mange gode grunner til å søke asyl, men som ikke alltid er tilstrekkelig for å få dette i Norge. 7 av 10 nordmenn sier at flyktninger bidrar til positivt mangfold i befolkningen, men kan vi også forstå at noen nordmenn opplever det som en trussel mot samfunnet? Mange andre store spørsmål ble lest opp, men det var ikke noe han skulle svare på. Det var heller noe vi skulle ha med oss videre.

Han gikk så inn på de psykologiske konsekvenser av “den flytende modernitet”, både hos de som flykter og de som tar imot. Begynner vi å få mer uvilje mot kulturelt mangfold og mottak av flyktninger grunnet vår egen utrygghet? Bidrar denne utryggheten til at politiker og migrasjonsbyråkratiet blir mer rigide? Eks. at man kan frata barnebarna det norske statsborgerskapet pga uriktige opplysninger fra besteforeldrene.

Media fokuserer på “traumatiserte flyktninger”, men kanskje er det ikke lurt å fokusere for mye på dette begrepet. Traume kan lett oppfattes som at det er en egenskap ved personen, noe et traume ikke er. Det kan gjenta medias fokus på “tikkende bomber” fra folk som har opplevd ekstreme situasjoner. Det kan også avspore forståelsen av flyktninger som personer/familier som har vært tvunget til å forlate sitt hjem og som har primært behov for å skape seg nytt og trygt hjem (de kommer ikke primært til Norge for å få traumebehandling).

Har psykiatrien som fagområde noe å bidra med i den offentlige diskurs om tiltak for å møte “flyktningkrisen”? Er det ikke andre ting enn bare hvor mange som kommer som skal styre hvordan vi tar imot flyktninger? Vi vet mye om tilknytning og familiens betydning, barns oppvekstforhold, betydning av arbeid, følgetilstander etter traumatiske hendelser, stressmestring og resiliens og konflikthåndtering. Vi har egentlig mye å bidra med.

Hvis vi ser på de siste 35 årenes helsehjelp til immigranter, så har det vært en endring fra humanitær innsats til solidaritetsarbeid til økende byråkratisering. Etterhvert har også frivillige organisasjoner engasjert seg mer. Flyktningerådet ble dannet i 1953. Ved mottaket av chilenske flyktninger i 1973 ble det gjort mye solidaritetsarbeid da de kom. Amnesty har gjort mye bra f.eks. at de har etablert senter for torturerte i København. Så kom Lysekileaksjonen i 1979 med bl.a. Annette Thomassen. Så kom Statens flyktningsekreteriat i 1982. NOAS kom i 1984 og UDI i 1988. Så fikk vi psykososialt team for flyktninger i 1986 som ble videreført til psykososialt senter for flyktninger i Oslo 1990 til det ble lagt ned i 2004 (tilbudet skulle videreføres i annen form). Så er det de nasjonale sentrene for traumebehandling.

Krav til kompetanse i 2.linjetjenesten

Man bør som ledelse ha en klar formening om hvilken samlet kompetanse man skal ha. Det er eksempler på at man ikke får henvist pasient videre fordi de blir avvist da man sier man ikke har kompetanse på dette. Denne tiden håper Hauff er over. Samtidig er det for liten interesse for å lage 3.linjetjeneste for de med de mest alvorlige skadene, og Hauff skjønner ikke helt hvorfor de ikke har gjort det, da man gjerne har det for andre krevende tilstander (OCD, spiseforstyrrelser [mine eksempler]). De har behov for et sammensatt behandlingstilbud. Slike klinikker kunne også gjennomført kliniske forskningsprosjekter.

Kunnskapsutvikling

De siste 20 årene er det bl.a. gjort befolkningsstudier, f.eks. 23 års prospektiv studie (Vaage et al 2010) som er den lengste prospektive studien som er gjort ved å se på 80 vietnamesiske båtflyktninger; og det viste at de hadde langt bedre mental helse etter 20 år enn de første årene, hvordan det gikk de første 3 årene hadde mye å si, og barna kunne nesten ha bedre mental helse enn “norske” barn. (Se også slide 13 her.)

Aktuelle forskningsområder

Det er mange ting man burde forske på: Studier av behandlere (hvordan de kommuniserer og mentaliserer), kvalitative studier (levekår i eksil), forebyggingsstudier (f.ek.s veiledningsprogrammer) og multisenter intervensjonsstudier (psykoterapi, rehabilitering), brukerdrevne studier.

Traumefokusert terapi er ikke den eneste terapiformen som er relevant. Like relevant kan være terapi som hjelper å mestre livssituasjonen i eksil.

Det er et stort engasjement i de situasjonen vi (NPF) er med av, blant annet World Psychiatric Association (WPA) og den europeiske psykiatriforeningen (EPA) og den europeiske spesialistforeningen UEMS. WPA er blant annet opptatt av at papirløse skal ha rett på behandling på lik måte som alle andre. UEMS har også lagt vekt på at det bør komme kompetansekrav i utdanningen av psykiatere.

Vi mangler nok en del kunnskaper som psykiatere. Nasjonal lovgivning har vi noe kunnskap om; de fleste vet om pasientens status og hva det betyr (fått opphold, fått avslag, Dubliner-status etc). Men internasjonale konvensjoner har vi kanskje noe mindre kjennskap til. Det er viktig å ha en forståelse av relevansen av en menneskerettighetsbasert praksis. Istanbulprotokollen om dokumentasjon av tortur inneholder bl.a. detaljerte råd om hvordan den psykiatriske evalueringen bør gjennomføres; Helsdirektoratet sier jo at “Helsepersonell skal kjenne til symptomer på tortur, behandling og oppfølging i tråd med protokollen.” (Nasjonal veileder). I USA prøvde man å tilpasse nasjonalt regelverk for å kunne tillate tortur i avhør av mistenkte torturister, og helsepersonell som prøvde å si ifra fikk problemer.

Transkulturell psykiatri

Det er en rekke begreper som vi forventer at vi må kunne, f.eks. kulturell variasjon i forklaringsmodeller og sykdomsatferd. Noen tenker at integrering handler om assimilering. I disse dager diskuteres etnisitets-begrepet mye som ofte er veldig subjektivt definert.

Noe av det som er viktig er å kunne foreta en psykiatrisk vurdering som er god faglig og kunne fokusere på kulturaspekter og hvordan de kulturelle fenomene påvirker uttrykk for lidelse og psykiske symptomer og være klar over hvilke intervensjoner som er i tråd med pasientens forventninger til behandling. Se også kulturformidlingsintervjuet (CFI) oversatt fra DSM-V: www.nakmi.no, som kan være svært nyttig. Dette består av 17 spørsmål som kartlegger de tingene han har snakket om her.

Når det gjelder holdninger er det sentralt å kunne fortelle LIS-legene om å være klar over eget verdensbilde og livsanskuelse og hvordan dette kan påvirke yrkesutøvelsen. Man må lære å vise respekt for kulturelle, etniske og religiøse forskjeller, kjenne både pasientens egne og andres grenser. Man må være klar over behovet for transkulturelle ferdigheter i psykoterapi.

Det foreligger anbefalinger fra den europeiske spesialistkomiteen i psykaitri (UEMS) om kompetansekrav for behandlingen av flyktninger og asylsøkere (pdf). De fleste av disse målene ligger også inne som forslag til nye læringsmål i den norske psykiatriske spesialistutdanningen (ute på høring), men er litt mindre detaljerte.

Hauff hadde også andre poenger som jeg ikke har fått notert her, men han avsluttet med å snakke om skjønnlitteratur som bidrag til forståelsen. Babettes gjestebud av Karen Blixen: Året er 1885 og hun har flyktet fra oppstanden i Paris. Hun kom til Berlevåg med sorg og angst. Der ble hun tjenestepike uten at de ante hvilken matkunstner hun var. Hun vant en del penger og laget et riktig herskapelig måltid uten at de trauste nordlendingene forstod hva de var med på, bortsett fra prestedatteren Philippa som aldri selv fikk utviklet sitt sangtalent og kjente et skjebnefellesskap med henne:

  Philippa gikk helt bort til Babette og la armene om henne. Hun følte Babettes hopp som et monument av marmor mot sitt eget, men selv skalv hun fra hode til fot.
   Det varte en stund før hun kunne si noe. Så hvisket hun med kinnet mot Babettes kinn:
   “Men dette er ikke slutten, Babette! Jeg føler helt sikkert at dette ikke er slutten. I Paradis skal du bli den store kunstner som det var Guds mening at du skulle være! , hvor du kommer til å henrykke englene!” la hun til mens tårene strømmet nedover kinnene hennes.

Etterpå ble det åpnet for spørsmål og kommentarer fra salen. Da ble det tatt opp om rundskrivet rundt helsehjelp til dem som har fått avslag på opphold (“Forebyggende og rehabiliterende behandling vil normalt falle utenfor retten.”). Det tolkes at disse ikke får hjelp utover øyeblikkelig hjelp. Det ble hevdet at dette er et gammelt rundskriv og det er usikkerhet rundt om dette står seg mot øvrig regelverk. Psykiateren i salen (Asbjørn?) har selv valgt å fortsette behandling og sagt til øvrige myndigheter at de gjerne må sette i gang en sak hvis de tolker regelverket ulikt, men da har de som regel gitt seg. Det er et uttrykk for faglig feighet hvis man gir seg her.

 

Hva tenker de unge er godt og nyttig psykisk helsevern?

PsykiskhelseProffene i Forandringsfabrikken jobber for å frem råd og erfaringer fra barn og unge i skole og hjelpesystemer, og nå var det anledning til å høre dem på psykiatriveka.

De begynte med å vise et videoklipp fra Dagsrevyen 2.januar (du kan finne videoklippet her) etter at Erna Solberg hadde tatt Forandringsfabrikken opp i sin nyttårstale. De får dele av kunnskapen de har etter sine erfaringer med det offentlige hjelpeapparatet.

De inviterer barn og unge over hele Norge til å komme med råd. De spør barn og unge i forskjellige systemer om hva som fungerer godt og hva som må forandres. Her i dag er det PsykiskhelseProffene som har møtt opp (barn og unge med erfaring fra BUP), og disse fire er bare noen få blant veldig mange, og de vil også svare på vegne av de vanligste svarene alle disse proffene gir. (Det er også andre proffer, BarnevernsPRoffene, SkoleProffene, JustisProffene, SykehusProffene og PengeProffene.)

De gjorde også et poeng ut av at det er folk som er i systemet nå, og ikke folk som tenker på hvordan det var for 10-15 år siden. Den ene her i dag kom nesten rett fra sengepost og inn i diskusjonen.

Temaet de ble bedt om å snakke om i dag var hva som er trygt og nyttig i psykisk helsevern sett fra barn og unge. Hva er en god person å treffe?

• Vi fikk høre om en som møtte en behandler som så pasienten sitt syn og var interessert i hennes kunnskap. Først var det et dårlig møte, men da hun klagde på dette la behandler seg flat og hun fikk en helt oppriktig beklagelse. Hun følte seg ikke lenger liten i møte med en som hadde studert i 20.000 år, men en hun kunne snakke med.
• En annen fortalte om det å møte en som virkelig ønsket å finne hva som egentlig gjorde vondt istedenfor å fokusere på diagnoser, og følte han brydde seg som person og ikke bare som en behandler.
• En tredje deltager fortalte at hun egentlig hadde gitt opp, men så traff hun en som stilte spørsmål om hva de skulle gjøre anderledes og spurte hva hun trengte. Ikke en som skulle bestemme over henne. Hun ble fortalt at det var naturlige reaksjoner på å ha det vondt.

En fortalte at hun hadde flere språk enn engelsk og norsk på CV’en sin. Hun hadde også selvskading, stemmer i hodet og problemer med mat. Hun misforstod også begrepet “kronisk suicidal” og tenkte at de trodde at hun ville dø hele tiden, noe som ikke stemte.

Vi fikk høre fra en at hun ofte fulgte behandler i diagnosene. En behandler tenkte at det var OCD og at hun etterhvert ble frisk etter at OCD-symptomene forsvant. Men så var det ikke det hun hadde, det var bare et språk på hvor vondt hun hadde det (selv om hun formelt fylte kriteriene for OCD-diagnosen). Mange behandlere har tenkt at hun var så syk at hun ikke kunne snakke for seg, men nå står hun her og snakker. Det er det riktige blikket hun får som gjør at hun klarer å åpne seg.

En annen svarte på hvordan hun ønsket å bli møtt med sin spiseforstyrrelse. Jo mer fokus på spiseforstyrrelsen, jo verre ble det, for hun ønsket bare at de skulle forstå hvor vondt hun hadde det. Hun skulle ønske at de heller sa at de så at hun hadde det dritvondt og det var derfor hun gjorde det hun gjorde. Men det kan man ikke gjøre med kostlister. De fokuserte på atferd og ikke hva som var inni henne. De kunne spurt om “hvorfor” før alle skjemaene og møtene.

Et annet tema var medisiner mot symptomer. En opplevde at hun ble satt på pause og tok da vekk det språket hun hadde for å si ifra at hun hadde det vondt. Får man det bedre i hjertet fordi om stemmene i hodet blir borte? Pilleboksen kan stenge for prat og kontakt med behandleren. Da kunne hun ikke jobbe med det som var vondt inni seg hvis hun ble mer likegyldig, hvis språket/verktøykassen ble tatt i fra henne. Og dette kommer fra en som selv hadde bedt om medisiner.

Hovedfokus må være å jobbe med å ta bort det vonde inni seg. Det viktige er at vi som behandlere bruker hjertet først.