For andre gang arrangeres det traumekonferanse i Kristiansand under tittelen: “Trauma, Dissociation and Psychosis”. Sist gang var for to år siden, og du kan lese det jeg skrev den gangen her (dag 1) og her (dag 2). I år har jeg også vært så heldig å få lov til å gå alle tre dagene. Det er lagt opp slik at det er engelsk-språklig de to første dagene, og på norsk den siste. Som de skriver om på nettsiden sin, så har det de senere årene blitt mer oppmerksomhet rundt tidlig og langvarig traumatisering og hvordan dette kan føre til psykose eller psykoselignende symptomer. Det var veldig lærerikt i 2015, og vi satser på at det blir like lærerikt i år. Jeg må likevel innrømme at det var vanskelig å få med seg alt, og det var sikkert mange gode poenger som gikk meg hus forbi, men jeg skal forsøke å få skrevet noe av det jeg klarte å få med meg her. Som vanlig advarer jeg også mot at jeg kan ha misforstått ting og at det kan forekomme feil i teksten her.
Først var det en åpning ved sykehusdirektør Jan Roger Olsen som kort presenterte Sørlandet Sykehus og nevnte at det er det sykehuset blant dem som ikke er universitetssykehus som forsker mest i Norge. Etter å ha takket arrangørene slapp han til konst. klinikksjef Vegard Ø. Haaland som er møteleder for konferansen og den som fikk presentere første foreleser.
Traume- og dissosiasjonskonseptene – Nijenhuis
Jeg fikk ikke skrevet så mye om Nijenhuis sist gang, men jeg har tenkt å ta med litt denne gangen (se foredraget fra 2015 her). Nijenhuis er psykolog og har jobbet med alvorlig traumatiserte pasienter i over 30 år (les om ham her), og han har utgitt flere bøker om traumer. Temaet i år var forståelsen av konseptet “traume” og “dissosiasjon”. Han har tidligere skrevet om dette i Journal of Trauma & Dissociation (Nijenhuis og van der Hart 2011).
Teorier dannes av konsepter som vi må sette sammen på en god måte. Men da må også konseptene være gode. Brukbare konsepter må være klare og konsistente (ikke være selvmotsigende). De må være så sensitive at de fanger opp de tingene vi ønsker å ha med. De må også være spesifikke, hvis ikke inkluderer vi for mye og blir avhengig av konteksten. (Hvis du ber noen om å gi deg “den tingen” så er man da avhengig av at man allerede vet hva det spørres om, altså konteksten. Man kan sitte på en plante uten at det blir en stol, og man kan sitte på en kaktus, men det anbefales ikke).
Problemet med hvordan konseptet “dissosiasjon” for en stor del blir definert i DSM-5 er at definisjonene i mer eller mindre grad enten er vage, overinkluderende eller motsatt (inkluderer for lite), eller motsetningsfylte. Folk har også gjerne ulike måter å forklare dissosiasjon på. Noen mener det er et lavt bevissthetsnivå (“hypoarousal”), andre at det er et smalt bevissthetsfelt (“field of conciousness”; konsentrasjon, absorpsjon), andre at det handler om traume eller forsvar, eller fantasi. Noen mener dissosiasjon er en myte, andre at det er i oss alle, at det bare er noe som foregår i sinnet, bare ved DID, ikke ved PTSD eller psykose. For å oppsummere finnes det mange ulike forståelser og definisjoner av “dissosiasjon”.
Opprinnelig, helt tilbake til 1800-tallet, var dissosiasjon en viktig egenskap ved hysterier. Særlig viktig var Pierre Janet som definerte dissosiasjon som en mangel på integrering av to eller flere systemer av ideer eller funksjoner som utgjør personligheten. Denne mangelen kan være forårsaket av en reduksjon av integrasjonskapasiteten bl.a. karakterisert ved en innskrenkning i det personlige bevissthetsfeltet (“field of personal consciousness”).
Nijenhuis viste så et par som ved middagsbordet kikket på hver sin telefon og vitset om at noen ganger blir bevissthetsfeltet innskrenket, og kalte dette “contemporary hysteria”. Videre at iPhone kanskje stod for “I and my phone” og at det ble sjelden snakk om uPhone (“you-phone”).
De to systemene som ikke er integrert (kalt A og B på tegningen her) er ikke nødvendigvis helt splittet, men kan ha litt overlapp. Man kan tenke seg at system A er dominerende, men så hører B noe som så blir overført til system A og oppfattet som “stemmer”. Det kan også være at B er redd og A kjenner redselen uten å forstå hvorfor. Nijenhuis presenterte også begrepene “one-way intrusion” (rød pil) og “two-way intrusion” (grønn pil) på hvordan systemene kan påvirke hverandre.
Stemmer som system A hører kommer innunder positive dissosiative symptomer. Man kan dele de dissosiative symptomene inn i positive og negative og i ulike domener:
| Negative symptomer | Positive symptomer | |
|---|---|---|
| Kognitive | Hukommelsestap | Påtrengende bilder eller minner |
| Emosjonelle | Emosjonell nummenhet | Påtrengende affekter |
| Kroppslige | Anestesi | Påtrengende følelser og bevegelser |
| Atferdsmessige | Fornektet atferd | Veksling av dissosiative "systemer av ideer og funksjoner" |
Da dissosiasjonsbegrepet i 1980 kom inn i DSM-III var det en utvikling hvor begrepet på noen områder ble utvidet, mens det på andre området ble innskrenket. Det ble utvidet bl.a. med ikke bare innskrenket bevissthetsfelt, men også lavt nivå av bevissthet. Et bevissthetsnivå kan være alt fra vidvåken, halvvåken, trøtt, drømmende, vegetativ tilstand, koma og død. Dette er to ulike dimensjoner (som riktignok kan være korrelerte) som ikke må forveksles. Dissosiasjonsbegrepet kunne også inkludere “normal dissosiasjon” f.eks. at man blir så oppslukt i et TV-program eller film at man glemmer hva som skjer rundt en. Det kunne også inkludere et forsvar, f.eks. for å takle terroren man blir utsatt for.
Et problem med et videre begrep og dermed “overinkludering” er at feltet blir så stort at det blir meningsløst. Det mister klarhet. Det krever også kontekstualisering. Det blir altså forvirring. De hadde sett på flere artikler om dissosiasjon og kun noen få tok i det hele tatt og definerte begrepet.
Dissosiasjonsbegrepet ble også smalere ved at man f.eks. tok bort de negative sensoriske symptomene (anestesi, analgesi), de negatie motoriske begrepene (inhibisjon, paralyse), de positive sensoriske begrepene (smertefølelse og andre følelser) og positive motoriske symptomer (påtrengende bevgelser som kontrakturer og målbevisste bevegelser). Somatoforme manifestasjoner av dissosiasjon ble heller sett på som konversjon eller somatiseringssymptomer. Intrusjon (påtrengning) av traumatiske minner ble gjerne tatt bort fra dissosiasjonsfeltet og rekategorisert som posttraumatisk stress symptomer.
Problemet her er at vi får en underinkludering. Hvorfor er ikke det å ikke føle noe ikke en dissosiasjon når det å ikke huske er det? Hvorfor kan påtrengende stemmer være dissosiative, men ikke påtrengende følelser og bevegelser? Det er også en motstridelse i DSM-5 med en dissosiativ subtype av PTSD. Alle former for PTSD er ifølge Nijenhuis dissosiative enten det er snakk om hypo- eller hyperarousal.
Saving the concept of dissociation
For et bedre konsept/begrep for dissosiasjon kan det være lurt å se litt på fortiden og Janets begrep om “funksjoner”. 1800-tallets forståelse av dissosiasjon involverte en mangel på integrering av personligheten som manifiserte seg ved tilstedeværelsen av to eller flere utilstrekkelig integrerte (altså dissosiative) deler av personligheten. Dette fenomenet henviser Nijenhuis m.fl. som “den strukturelle dissosiasjonen av personligheten”. De hevder også at domenet til dissosiative symptomer dannes av spesifikke manifestasjoner av disse dissosiative delene og at andre endringer i bevissthet som innskrenkning eller reduksjon av bevissthet ikke hører til dette området.
Nijenhuis henviste til den nederlandske filosofen Baruch d’Espinoza som bl.a. sa at alt levende strever mot å bevare sin egen eksistens. Man må tak i det som er nyttig, unngå det som er skadelig, ignorere det som er ubetydelig, og for å oppnå dette må man ha kraft til å handle. For enkle encellede organismer er det enkelt, men for oss blir det mer komplisert for vi vet ikke hva som er nyttig. “..by the word desire I understand any of a man’s strivings, impulses, appetites, and volitions, which vary as the man’s constitution varies, and which are not infrequently so opposed to one another that the man is pulled in different directions and knows not where to turn.”
Vi som mennesker kan ha motstridende følelser, f.eks. for et barn som blir mishandlet av sin mor: “I love my mother”, “I fear my mother”, “That woman doesn’t mean a thing to me”. Ved dissosiasjon ved traumer er det utilstrekkelig handlingskraft til å integrere motstridende lengsler og bestrevelser.
Nijenhuis tok så frem Jean-Martin Charcots pasient Louise Augustine Gleizes som kunne fremstå på mange ulike måter, hun hadde flere sider. F.eks. den vanlige og upåfallende (“Apperently Normal Part, ANP), eller ligge og gjenoppleve voldtekten (Fragile Emotional Part), eller den sinte siden.
Dissosiasjon ved traumer er en inndeling av et individs personlighet i to eller flere undersystemer. Disse undersystemene er i hovedsak ledet av spesielt mostridende lengsler og bestrevesler som individet ikke har vært i stand til å forsone og integrere.
De dissosiative delene bekrefter sitt eget selv, verden og selvet som en del av denne verden. Ofte ser man på individet og verden som to separate systemer hvor verden er den objektive virkelighet som individet kan kjenne, respondere på stimuli og internt representere den ytre verden. Men ifølge Järvilehto, så er individet og verden uatskillelige og utgjør et system, og ifølge Weber vil bare tilstedeværelsen av et levende vesen danne objekter i verden med sin mening (hvis ingen hører treet i skogen falle lager det ikke lyd?). Er oksygenet Nijenhuis puster inn i lungene en del av ham? Hva med oksygenet i hjernen? Eller bakteriene i tarmen? Vi er alle en del av verden.
Uten å være en del av verden ville vi ikke fått en normal utvikling, vi trenger gjenklangen (resonnansen).
Nijenhuis oppsummerte med fire elementer for dissosiasjon ved traume:
- Strukturelt: dissosiative deler er undersystemer i et organisme-miljø-system
- Teleologisk: dissosiative deler er vilje, de har lengsler og bestrevelser og danner mening innenfor denne rammen.
- Fenomenologisk: dissosiative deler handler fra et første-person-perspektiv og alle andre person-perspektiver er avhengig av det
- Dynamisk: dissosiative deler påvirker hverandre
Dissosiative symptomer er manifestasjoner av denne organiseringen og kan være av negative eller positive slag innenfor ulike områder som kognitivt, emosjonelt, sensorisk, motorisk eller atferdsmessig (som vist i tabellen lenger oppe).
Å bli integrert er å kunne kjenne seg selv og være i stand til å handle.
En dynamisk transdiagnostisk kontinuum-modell for psykose – van Os
Neste foreleser var Jim van Os som er professor i psykiatri og epidemiologi. Han er bl.a. kjent for å i 2009 foreslått å slutte med diagnosen schizofreni grunnet manglende validitet og at det er en misvisende betegnelse. Det finnes også en egen Tedx talk fra 2014 hvor han legger frem sitt syn på dette. Etter en artikkel han publiserte i 2015 (google-oversettelse fra nederlandsk) ble han i et motsvar (google-oversettelse) beskyldt for å være antipsykiatri. Det finnes også en god artikkel i Psykologtidsskriftet som tar opp dette (“Forsvinner schizofreni? Psykosediagnostikkens fallitt“), som jeg har kommentert tidligere.
Et poeng for van Os er at en svak grad av positive psykotiske symptomer (“psykotiske erfaringer”) kan måles i den vanlige populasjonen (det kan du lese mer om i artikkelen hans fra 2016).
Vi kan se for oss et psykosespektrum syndrom med ulike domener som kognitive endringer, motivasjonsendringer, affekt dysregulering og hallusinasjoner/vrangforestillinger, og så plasserer vi ulike diagnoser på ulike områder.
I årevis har vi forsøkt å finne biologiske tester/biomarkører for psykiske lidelser, men vi finner ikke noe konkret, noe som i seg selv er et funn. Vi har f.eks. ingen biologiske tester som kan skille mellom dissosiative tilstander og schizofreni. Vi tenker at vi skal finne klare skiller mellom sykdommer (lite overlappende normalfordelinger), mens det vi ofte finner er at skillet er lite (sterkt overlappende normalfordelinger). Unntaket fra lite funn er i genetikken. Her gjøres det et stort globalt samarbeid (etter press fra Nature’s redaktør). Men samtidig er det mange markører under signifikant nivå som kan påvirke risikoen for sykdom. Det er klart at det er en polygenisk risiko (at mange gener spiller inn) hvor hvert gen gir i seg selv liten risiko. Og ved polygenisk distrubsjon er det veldig uvanlig at 99% av befolkningen skal være friske, mens 1% av befolkningen har schizofreni.
Dutch G.R.O.U.P. Study har vist at polygenisk risk score kan predikere både schizotypi og affektive forstyrrelser, både i pasientgruppen og kontrollgruppen. (Jeg vet ikke akkurat hvilken artikkel han tenkte på, men se bl.a. denne artikkelen, van Os et al 2017, Derks et al 2012 og Power et al 2015, for artikler som er inne på samme tema.) Mens man har noe psykotiske symptomer i den generelle befolkningen, så har man mer hos angstpasienter, mer hos deprimerte, enda mer ved schizoaffektive lidelser og mest ved schizofreni.
Hva er så psykose? Det er i hvilken grad at vi mennesker kan se signal mot støy, og psykose er endringer i dette. Hvilke erfaringer vi har påvirker også hvilke meninger vi tillegger ting i hverdagen. Noe kaller det «over-mentalisering» og andre «å hoppe til konklusjoner» og «aberrant saliance» (“avvik av det mest fremtredende”). Alt dette er relevant for det vi kaller psykose.
Psykose er et transdiagnostisk fenomen som går på tvers av ulike sykdommer. Miljøet spiller også en stor rolle. En av miljøfaktorene er vanskelig oppvekst som klart øker risikoen for psykose; En meta-analyse (Varese et al 2012) viste bl.a. OR for case-control på 2.72 og OR for populasjonbaserte studier på 2.99.
Dette åpner for psykoterapeutisk behandling. Hvis man ser på meta-analysene så ser man at mye gjenstår. Ved PTSD-behandlingen gjenstår mye da behandling bare er så vidt bedre enn for kontrollgrupper. Interpersonlig terapi (ITP) og mindfullness-terapi har omtrent samme effektstørrelse som eksponering. En Cochrane-gjennomgang viste at effekten av traume-fokusert CBT (TF-CBT) var begrenset på PTSD og psykotiske symptomer, og ingen bedre effekt sammenlignet med EMDR. Men heldigvis er det heller ikke mer skadelig.
Vi må undersøke også mekanismene mer for å se på hva vi gjør og finne frem til hva som virker (Myin-Germeys og Van Os 2007).
van Os viste oss også en ny studie som viser at barn som har vært utsatt for traumer har lavere IQ enn de som ikke har det. Imidlertid er dette noe man ser i stor grad hos kontrollene og i liten grad hos pasientene.
Clemmensen et al 2014, 2016 gjorde en test. Man tenker at en hyper-mentalisering mer enn hypo-mentalisering ligger bak psykotiske opplevelser hos barn.
Man har gjort forsøk hvor man brukte et Virtual Reality-program med ulik grad av øyekontakt og ulik etnisitet (Veling et al 2016). Gir man mer paranoide stressorer vil barn med traumer oppleve mer paranoiditet enn dem uten.
Han kom så inn på et forsøk hvor man trekker røde eller grønne kuler fra enten en gruppe «A» med mest røde eller en gruppe «B» med mest grønne. Så trekker man en kule og man spør om man vil trekke enda en kule eller om man tror man vet hvilken gruppe det er trukket fra. Hvor lang tid tar det før man konkluderer med hvilken gruppe det er trukket fra (hvor fort hopper man til konklusjoner?). Risikoen for traumer i barndom er høyere med mer symptomer. Vi så også at når det gjelder å trekke kuler så vi en endring hvor man lettere hoppet til konklusjonen.
Hva hjelper for recovery? Det å føle seg knyttet er det som hjelper (CHIME, Leamy et al 2011, pdf), «connectedness», håp og optimisme, identitet, mening i livet og empowerment. “The subordinate categories point to the need for a greater emphasis on assessment of strengths and support for self-narrative development, promoting the role of mental health systems in developing inclusive communities enabling access to peer support as well as providing retreats, and clinical interaction styles which promote empowerment and self-management.” Så det kan være nyttig å jobbe med dette i terapien.
van Os var også kort innom Goldsmith et al 2015, «Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis».
Det første trinnet kan være å begynne med selvmonitorering for å gi mer innsikt. (Jim van Os et al 2017). De lagde derfor et mHealth-instrument (mobilapp?). Ila dagen på tilfeldig tidspunkt ønsker den input fra pasienten om hvordan den har det mht positive affekter, negative affekter, stemmehøring, paranoia, stress, og sosial situasjon (company). De fulgte en pasient over et år og så hvordan de ulike symptomene påvirket hverandre, f.eks. det at man er mer paranoid kan gi mer stemmehøring, eller at å føle seg nedfor kan gi mer paranoia og mer paranoia kan føre til at man føler seg mer nedfor igjen.
Jeg fikk ikke med meg alt i foredraget hans, men powerpoint-presentasjonen ligger her. Orker du mer, så kan du også se Tedx-presentasjonen han hadde:
Paneldebatt
Etter de to første innleggene var det klart for den første av dagens to paneldebatter. psykologiprofessor Andrew Moskowitz som holdt innlegg på konferansen i 2015 har fått ansvaret for å lede disse debattene og han hadde en del å si selv om dette.
Jeg tok ikke så mange notater under debatten. Jeg kan nevne at Nijenhuis tok opp begrepet “overveldet” i forbindelse med spørsmålet “hvem blir traumatisert av en hendelse og hvem blir ikke”. Han tok tak i den opprinnelige betydningen av å være i en båt som velter. Hvorvidt båten velter er avhengig av hvor stor bølgen er og hvordan båten er, og hvis man først velter er det avhengig av personen om man klarer å svømme i land (og hvor kaldt vannet er).
Jeg tok også notater fra de to neste foreleserene, men dette er det jeg rakk å skrive om i dag.
