Inez Myin-Germeyz
Nok en spennende dag på traumekonferanse. Først ut var Inez Myin-Germeyz fra Maastricht University (last ned foredraget hennes, evt. se liste over hennes publiserte artikler på scicurve eller pubmed). Hun snakket om ulike måter å forstå psykose på, og hvordan hun forsket på hvordan miljøfaktorer spiller inn for utviklingen av psykose (se van Winkel et al 2013, (pubmed) hvor figuren til høyre er hentet fra).
Psykosepasienter er generelt sett utsatt for mer traumer enn søsken uten psykose som igjen er mer utsatt en kontrollgruppen. Det var også en doseavhengig respons (van Dam 2015, tabell til figur):
Hun viste også en studie hvor det var åpenbart mer psykose hos de traumepasientene som opplevde traumer med “intention to harm” enn dem som var hadde erfart traumer uten “intention to harm” (van Nierop et al 2014, pdf, pubmed): “Individuals reporting CT [chilhood trauma] with intention to harm had an increased likelihood of reporting self-reported PEs [psychotic experiences] (OR: 2.12, CI: 1.92–2.35, P < .001). This was also true for individuals reporting CT without intention to harm, although at much lower effect size and at trend-level significance (OR: 1.14, CI: 1.00–1.29, P = .047). Post hoc analysis showed that the association between trauma with intention to harm and psychosis was significantly stronger (χ2 = 58.62, df = 1, P < .001).” Som eksempel er det få som får problemer etter en bilulykke, men flere som får det etter vold.
Myin-Germeyz var også opptatt av å se på miljø-miljø-interaksjoner. (Dette finner vi også i den somatiske medisinen hvor det å bli utsatt for asbest øker kreftrisikoen 6x, røyking 10x, men hvis man både røyker og ble utsatt for asbest økte risikoen for lungekreft med 60x). Hun presenterte en studie hvor man så på hva som skjer når du er utsatt for traume og så enten velger eller velger ikke å røyke cannabis (Konings et al 2012):
Som man ser fra kurven øker cannabisrøyking risikoen for psykotiske symptomer (målt med CAPE Score), men hvis man ved 7 års alder hadde opplevd mishandling økte denne risikoen betraktelig.
Myin-Germeyz avsluttet med å snakke om “empowerment” (uten å bruke det ordet) og viste også hvordan de brukte “experience sampling method” for å lette pasientenes symptomer (se Kramer et al 2012).
Den andre foredragsholderen i dag var Dr. Colin Ross fra Texas. Han har opprettet et institutt i sitt eget navn (sier kanskje noe om hans ego?) og utgitt flere bøker om traumebehandling. Han snakket mye “utenom slides’ene” og hadde mange interessante poenger. Han var skeptisk til mye av den reduksjonistiske forskningen på gener og hvor lite som brukes på forskning på miljøfaktorer. For å illustrere hvor viktig miljøet kan være selv når vi finner risikogener tok han opp en studie som gikk på BRCA1-genet som disponerer for brystkreft. I en studie i Science (King 2003) er det allerede i abstracted kommentert at for dem født før 1940 er risikoen for kreft ved 50 års alder 24%, mens dem som er født etter 1940 er risikoen 67%. Selv om vi her har et risikogen er det helt klart at en miljøfaktor spiller inn, en faktor som er langt viktigere enn hvorvidt man har det farlige genet eller ikke.
Han tok også opp bruken av tvillingstudier til å si noe om schizofreni er arv eller miljø. Hvis den ene tvillingen har schizofreni så er risikoen for at den andre tvillingen skal ha schizofreni henholdsvis 31% for eneggede og 6% for toeggede. Man bruker ofte begrepet konkordans eller samstemmighet, men dette gikk han også til angrep på: Hvis vi lurte på om det å være av kinesisk arv (“rase”) var arv og miljø, vil vi se at bortadopterte fortsatt blir kinesere, og vi har full konkordans mellom tvillinger som ikke blir adoptert ut av en kinesisk familie og konkluderer med at arv er årsaken. Ser vi derimot på “det å snakke kinesisk” (er det arv eller miljø?), vil den bortadopterte ikke lære det, og det kommer tydelig frem at her er ingen konkordans og vi står med en miljøfaktor. Men hva hvis vi ikke ser på bortadopterte, men der de vokser opp i samme miljø som vi ofte gjør på studier på schizofrene? Da vil vi også få 100% konkordans til tross for at det egentlig er en miljøfaktor som ligger bak.
Videre snakket han om klinikken sin og metoder de bruker. Hvis noen bryter regler som man ikke kan kompromittere på blir de tatt ut av gruppen i 24 timer til en såkalt “connect-and-refocus” hvor de må skrive detaljert ned hvorfor de er der og hva målene deres er etc. Skjer det flere ganger blir de kastet ut av programmet, men han anslår at det er veldig få det gjelder.
Han gikk også til angrep på tanken om at man ikke kan noe for sin utagering, og at denne holdningen bare forsterker utageringen. Han får dem ut av “can’t help it”-modellen. Han spør dem ut om det å knytte skolissene var arv eller noe de lærte og de bekrefter det siste. Så tar han noen tilsvarende eksempler til. Deretter tar han opp at pasienten lærte kaos, vold, uro og da er det ikke rart at det er det dette pasienten bruker. Men samtidig kan man avlære det. Noen ganger tenker han at pasientene kanskje er avhengig av å få sine flashbacks og dissosiering. Han sammenligner dette med alkohol. En alkoholiker som ikke klarte å la være å drikke og ikke hadde noe valg blir spurt: Så du har disse merkelige anfallene (seizure) hvor armen bare begynner å riste slik, og så styrer den mot kjøleskapet, tar ut en øl og løfter den mot munnen? Er det egentlig et anfall eller er det et valg? For pasienten som selvskadet seg med allerede innkjøpte barberblader kan han være med på at akkurat da de kuttet seg hadde de lite kontroll, men hva med da de kjøpte barberblader på salg tre uker tidligere og puttet dem i en skuff (til senere bruk) uten å informere terapeuten og sin kjære? I denne perioden forut hadde man et valg.
Noen pasienter gjør mange rare ting, men han spør da hva som skjer når de får en “sjekk” i posten (forstod det som trygdeutbetalingen). Hender det da at de bare river den i filler. Eller går i feil bank, eller når man får penger ut av minibanken bare kaster man dem i luften og tenker at høsten kom tidlig i år? Hvorfor gjør de ikke dumme ting i disse situasjonene?
Hvis man ikke har et valg, hvorfor er man da i psykoterapi? Her tenker han litt som AA-tilnærmingen. Man kan velge å begynne på veien til recovery (å avlære avhengighet).
Så gikk han gjennom en situasjon hvor en pasient hadde en stemme, og han forsøkte å få lov til å snakke til stemmen gjennom pasienten (at pasienten rapporterte hva stemmen svarte på spørsmålene). Pasienten opplevde at stemmen var far som nå var død, men fortsatt kontrollerte henne. Ved å oppdage at stemmen faktisk har ulike interesser fra far ble det klart at det kanskje ikke faktisk var ham.
På slutten kom det også opp et spørsmål om bruk av humor i terapi, og han konkluderte med at det nok brukes for lite (og refererte til at det skrives noe om dette i DBT-litteratur). En litt annen morsomhet som snek seg inn her var spørsmålstilleren som brukte litt norsk ordbruk i oversettelsen: “I’ve been listening to your thoughts” (som for en nordmann selvsagt ikke er tankene personen har i hodet sitt, men idéene man har lagt frem). “So you’ve been listening to my thoughts?” repliserte Ross.
Oppsummert fra Ross’ foredrag syntes jeg det var et av de bedre da han snakket fritt og ikke leste opp fra powerpoint-slides. Jeg syntes likevel han var noe over i den motsatte grøften av den organiske schizofrenien (personlig tenker jeg det kan bli feil å havne i både den ene og den andre grøften, og dessuten er schizofreni en meget heterogen pasientgruppe og nok ikke bare en enkelt sykdom). Han modifiserte seg litt da han fikk et spørsmål om dette, men alt i alt fremstod han som ganske skeptisk til organiske faktorer. Når jeg sitter og skriver dette i ettertid ser jeg at han er en klar kritiker av gjengs psykiatri slik den drives i dag og har blant annet gitt ut boken “The Great Psychiatry Scam” og “The C.I.A. Doctors“. Ellers reklamerte han for boken sin “Schizophrenia” som går inn på teorien hans om den dissosiative subtypen i schizofreni. En litt billigere bok (akkurat nå $10 for kindle-versjonen) er “Trauma Model Therapy“.
Moskowitz, dag 2
Sist ut av foredragsholderene i dag, var Moskowitz som også hadde foredrag i går. Denne gangen snakket han om et mulig paradigmeskifte (last ned foredraget her). Da måtte han selvsagt innom Thomas S. Kuhn og “The Structure of Scientific Revolution”. For de fleste av oss som har hatt ex.phil. på universitet er dette gammelt og kjent stoff. Han la vekt på hvordan fagfeltet innenfor schizofreni hadde sitt paradigme og hvordan det var sammenlignet med paradigmet innenfor fagfeltet for dissosiative lidelser. F.eks. oppfattes stemmer som man hører veldig ulikt. Mens man ved schizofreni ofte er opptatt av kvaliteten på stemmene og ikke bryr seg om innholdet i stor grad (satt på spissen her!), så er man ved dissosiative lidelser mer opptatt av hvilken mening og funksjon de har (Voices: “Random expressions of a diseased brain – OR – encrypted communication of a tortured life?”).
Så fikk vi nok en liten historietime om Kraepelin som lagde små lapper med komprimert pasientinformasjon som han bladde i for å se et mønster. Han skal visstnok ha vært mer glad i disse lappene enn å treffe pasientene som ble beskrevet bak dem (i motsetning til Bleuler). Oppdagelsen av syfilis som årsak til en alvorlig mental lidelse (eneste nobelprisen “i psykiatri”) ga et eksempel på en nevropsykiatrisk lidelse, og dette ble også det man forventet å finne ved mange andre mentale lidelser.
Videre kom han med historikken, hvordan et frø til en “ikke-rent-organisk-mental-lidelse” ble plantet i DSM-III ved PTSD som ikke kan oppstå uten at det er et klart definert traume. Altså en lidelse som krever en miljøfaktor.
Så kom han inn på en annen mulig paradimeendring. Istendefor å se på de som blir syke som folk som har en sårbarhet, så ser man på dem som mer sensitive, og hadde miljøfaktorene slått til på en annen måte så kunne de kanskje hatt mer ressurser enn normalbefolkningen. (Går ikke i detaljer her, se heller foredraget hans.)
Videre kom han inn på om vrangforestillinger kan skyldes forstyrrede tilknytnings-erfaringer. Er hallusinasjoner egentlig tilknytningsfigurer? Han la vekt på at hallusinasjoner er veldig vanlig f.eks. enker/enkemenn som snakker med sin avdøde (særlig hvis de var veldig nært knyttet), og han ser ikke nødvendigvis på dette som patologisk.
Helt til slutt på konferansen var det en paneldebatt. Dermed var den internasjonale delen av konferansen avsluttet. I morgen er det forelesninger på norsk, men tror ikke det blir dårlig av den grunn. Dessverre har jeg ikke anledning til å være med i morgen, og får heller spørre ut kollegaer om de lærte noe av Akiah Ottesen Berg sitt foredrag kl13 i morgen om “Traume, dissosiasjon og psykose i et transkulturelt perspektiv“. Det blir sikkert en interessant dag for dem som deltar. Jeg er i alle fall veldig fornøyd med konferansen etter de to dagene jeg fikk deltatt. Det var veldig interessant selv om jeg var usikker på hvem disse anti-miljøfaktor-psykiaterene de kritiserte egentlig er og om de i det hele tatt finnes. For å illustrere dette og litt av bakteppet for de inviterte foredragsholderene, avslutter jeg her med et lite utdrag fra boken “Trauma and Psychosis” som bl.a. Morrison har vært redaktør for. I starten av kapittel 1 skrevet av Richard P. Bentall står følgende:
” Many researchers studying the psychoses believe that the field is currently undergoing a paradigm shift. Long-held assumptions about the nature and origins of conditions such as ‘schizophrenia’ and ‘bipolar disorder’ are being questioned and new research strategies are being employed to examine old questions in new ways. One assumption that is long overdue for re-examination is the idea that severe psychiatric disorders are hardly at all influenced by the physical and psychological environment, for example, by where one is born, how one is raised and whether or not one has the misfortune to experience various kinds of adverse effects.”
