Etter lunsj var det to nye forelesere. David van der Berg, psykolog fra Nederland som snakket om traumebehandling ved psykose og Janina Fisher som også holdt foredrag første dag, men som nå snakket om sensorimotorisk tilnærming til traumebehandling.
Including the excluded – Treating Trauma in Psychosis
David van der Berg er klinisk psykolog i Haag. Han er spesialist på CBT og forsker også på EMDR og PE (prolonged exposure). Han utvikler også apper for stemmehørere.
Van der Berg begynte med å bruke historien om de blinde mennene og elefanten som et eksempel på hvorfor vi ofte ser så ulikt på ting. Vi kjenner på ulike deler av “elefanten” og får derfor ulikt utgangspunkt. Både schizofreni og DID er menneskeskapte konsepter og vi bruker nok for mye tid på å drøfte differensialdiagnoser. Men vi trenger likevel begreper for å kunne snakke om dette.
Han viste oss så en 15 minutter lang dokumentarfilm om fire personer som fortalte om livet sitt, traumene de hadde opplevd, hvordan de opplevde å møte helsevesenet og hvordan traumefokusert terapi hjalp dem til å bli bedre:
Det er ikke lett å ha et traumeperspektiv når man gjerne har lært at dette ikke er relevant. Han viste oss et utdrag fra 1975-utgaven av Kaplan & Sadocks “Comprehensive Textbook of Psychiatry” hvor det bl.a. stod at “incestuous activity diminishes the subject’s chance of psychosis and allows a better adjustment to the external world.”
[Dette er et utsagn som virker absurd i våre dager. Men hva skriver samme læreverk nå? 9.utgave av Kaplan & Sadock fra 2009 som er den siste jeg har tilgang til (10.utgave ble nettopp utgitt), skriver i kapittel 12.5: “Early childhood trauma studies describe a range of severe adverse experiences including sexual, physical and emotional abuse, and neglect. There are now a modest number of population-based studies suggesting that the risk of psychotic experiences is increased in those exposed to early childhood trauma. However, whether childhood trauma is a risk factor for schizophrenia remains controversial and open to question due to a number of conceptual and methodological issues that will require further study.” Det blir interessant å se hva som står i 10.utgave, men her står man i alle fall et godt stykke fra meningene til de fleste foredragsholderene på konferansen.Malt m.fl. skriver i sin “Lærebok i psykiatri” fra 2012 på side 365 bl.a. at “Det har lenge vært vist at sosialt stress og negative livshendelser kan utløse schizofreni, men dette pner muligheten for at de også kan øke sårbarheten for sykdomsutvikling. I de siste årene har det ogs vært et økende fous på forekomsten av tidlig, alvorlig traumatisering hos personer med psykotiske lidelser (Morgan & Fisher, 2007).“]
Van der Berg viste oss så data som støttet at barndomstraumer kan føre til psykose (de Bont et al 2015). Blant 2600 pasienter med psykose var 78% utsatt for traume; 33% seksuelt misbruk, 42% fysisk misbruk, 58% emosjonelt misbruk og 31% alvorlig neglekt. Kunne vi redusert barndomstraumer med 25% (gitt en prevalens på 3%) så ville man unngått 12.-13.000 psykosetilfeller i Norge (ifølge van Os et al 2009 omregnet til Norges befolkningstall).
Vi fikk presentert to historier. En om en kvinne som var seksuelt misbrukt av sin bror i alderen 7-12 og hadde en far som var mye borte og en mor som var kronisk deprimert. Fra puberteten hørte hun stemmer som frembrakte nedstemthet, skyld og skamfølelse. En annen historie var om en mann som ble fysisk mishandlet av sin far og han ble mobbet, fikk senere flashbacks og mareritt og etterhvert sterkt paranoid. Poenget til van der Berg er at vi må spørre om tidligere traumer hvis vi skal kunne hjelpe disse pasientene. De blir ikke kvitt stemmene sine med medisiner.
Traumefokusert terapi
Traumefokusert behandling er noe av det beste vi har for å hjelpe disse pasientene. De fleste retningslinjer for PTSD (inkl. de interne her ved Sørlandet Sykehus) anbefaler forlenget eksponering og EMDR. Man kan gjerne tenke at det er ille å utsette pasientene for å jobbe med traumene, men han viste til at de fleste pasientene er positivt innstilt på traumefokusert behandling (Becker et al 2007), de fleste pasientene foretrekker dette fremfor medisinering (Feeny et al 2009, Reger et al 2013, Kehle-Forbes et al 2014), og pasienter vil gjerne forsøke samme behandling igjen og anbefaler det gjerne til andre (Devilly & Spence 1999). Dette tyder på at det ikke er retraumatiserende å jobbe md traumefokusert terapi. Samtidig er det veldig få pasienter med PTSD som faktisk blir oppdaget og får behandling (3%).
Mange behandlere er redde for å jobbe med traumeminner hos psykotiske pasienter fordi de er redd for en forverring, men forskningen tyder på at det ikke er grunnlag for dette.
Van der Berg listet så opp en del spørsmål man prøvde å se på i videre forskning: Er traumefokusert behandling effektivt mot psykose? Er standard traumefokusert behandling trygt å bruke ved psykose? Er det bivirkninger ved behandlingen?
Han gikk så gjennom en studie han har publisert i JAMA Psychiatry (van der Berg et al 2015) hvor målet var å se på virkningen og tryggheten ved bruk av langvarig eksponering og EMDR for pasienter med psykoselidelse og komorbid PTSD. 155 pasienter var inkludert og de ble delt i tre grupper hvor alle fortsatte med behandling som vanlig (“TAU“), men hvor en gruppe stod på venteliste, en annen fikk forlenget eksponering (PE) og en tredje fikk EMDR-behandling (dog kun 8 ukentlige 90 minutters sesjoner for de to siste gruppene). Konklusjonen på studien var at både PE og EMDR var effektive og trygge og var nyttige for pasienter med psykotiske lidelser. Han viste oss også data fra studien som viste at svært mange av pasientene hadde vært utsatt for traumer i barndommen.
Andre studier viste at man hadde mindre symptomforverring etter traumefokusert terapi enn for ventelistegruppen, og de opplevde også langt sjeldnere “revictimization”.
Hvis en pasient kom inn med et dypt kutt i benet så ville han/hun ikke ønske å treffe en lege som sa at det så ille ut, vi burde rense det og sy og sånn, men siden det blir grisete og vondt, så gir vi heller litt smertestillende og ser an. Man ville heller hatt en lege som fikk gjort noe med såret slik at det kunne hele, selv om det kunne være vondt å rense og lukke det.
Så hva gjenstår? Det er behov for å gjenta studien hans for å se om funnene kan replikeres. Vi må jobbe med å forebygge traumer og redusere tiden med ubehandlede traumesymptomer. Vi må øke vår forståelse for sammenhengen mellom traumer og psykose. Det kan være andre teknikker som bør prøves ut. Men det viktigste er at vi bør trene behandlere til å spørre om og respondere godt på betroelser om traumer.
Til slutt kom han med noen anbefalinger. Vi må følge nøye med på fortellingene og erfaringerne hos individer med psykose. Vi må screene for både traume og PTSD. Vi bør også ta med traumer og andre livshendelser og konsekvensene av disse når vi legger opp behandlingen. Mange pasienter har PTSD som ikke er diagnostisert.
Healing the Body, Healing the Mind: a Sensorimotor Approach to Trauma Treatment
Janina Fisher fikk som eneste foredragsholder lov til å snakke to dager på rad. Dagen før snakket hun om implisitte minner, og i dag skulle hun snakke om sensorimotorisk tilnærming til traumebehandling. Fisher hadde mye tekst i foredraget sitt, og hvis du ønsker lese foredraget hennes direkte, så finner du det her.
Fisher begynte med at så langt på konferansen hadde man tatt opp at man må se på langtidseffekter av traumer og vurdere symptomer ut fra en forståelse av disse som posttraumatiske reaksjoner, heller enn ut fra diagnosemanualene DSM eller ICD. Vrangforestillinger kan være utslag av “et hopp til konklusjoner” basert på faktiske tidligere hendelser. Pasienter som sier at de vil bli drept har kanskje et implisitt minne som kommer frem.
Kanskje kan vi snakke om et nytt spektrum av traumerelaterte lidelser:
PTSD <-> borderline <-> dissosiative lidelser <-> akutt psykotiske lidelser <-> bipolare lidelser <-> schizofreni.
Fellesnevnere er dårlig affektregulering, sårbarhet for triggere, dårlig evne til å identifisere ufarlige stimuli, økt vaktsomhet, trekker lett raske slutninger og en feilregulert, impulsiv og utrygg atferd.
Når vi oppfatter en trussel, skjer ikke det med cortex [eller den bevisste delen av hjernen], men med underliggende strukturer som amygdala mens prefrontal cortex blir “slått av” fordi denne tenkningen ikke skal forsinke reaksjonen [f.eks. når man ser en stokk i skogen og tror et øyeblikk at det er en slange og skvetter til] som kan være nyttig ved reell fare [og dermed kan øke overlevelsen].
Men når vi kjenner [en mer uspesifikk] trussel, hvordan skal vi kunne vite om vi har en trigget respons eller faktisk er i reell fare? Vi tilpasser oss en truende verden. Det autonome nervesystemet kan slå begge veier både med 1) sympatisk hyperaktivitet (impulsitivitet, dårlig dømmekraft, mistro, angst, panikk mm) og 2) parasymptatisk underaktivitet (affektavflating, redusert kognisjon, skamfølelse, selvhat). Dette kan føre til at toleransevinduet reduseres. Noen pasienter er gjerne i den ene gruppen, mens andre er i den andre.
Pasienter kommer gjerne i en vond sirkel hvor de holder seg gjerne unna dagligdagse stimuli og isolerer seg mer (som ved unngåelse ved angst). Da går også stimulus-diskrimineringen ned og man blir enda lettere trigget. Dette fører til mer unngåelse og igjen til mer negative følelser. Dette kan igjen føre til f.eks. tvangsmessig atferd eller substansmisbruk som igjen gir økt aktivering og blir overveldende når ruseffekten avtar. Dette gir igjen verre symptomer.
Traumebehandling som har et nevrobiologisk perspektiv legger til grunn at mennesket beskytter seg selv med automatiske responser under traumer og neglekt (f.eks. flykt og frys), at reaksjonene på triggere forteller individet at det fortsatt er i fare og dette blir oppfattet som et bevis på at faren er reell.
LeDoux forteller oss at for å behandle patologisk frykt må vi kanskje lære å øke aktiveringen i prefrontal cortex for å overmanne amygdala. Men hvordan gjør vi det? Vi kan begynne med å spørre pasientene om de har en tanke, følelse eller fysisk erfaring og lære å skille disse og forstå hvordan dette kan ha vært nyttig en gang tidligere i livet. Man kan så jobbe med å distansere seg fra disse.
Det finnes forskjellige metoder man kan ta i bruk som psykodynamisk terapi, eksponering, CBT, DBT og mindfullness-baserte metoder. Sensorimotorisk psykoterapi kombinerer samtaleterapi med kroppsfokuserte intervensjoner. Man bruker historien til å fremkalle kroppslige reaksjoner og ser hvordan kroppen “husker” traumet. Man kan så gjenoppleve reaksjonen i et trygt miljø og dermed lære å takle det bedre. Istedenfor å snakke om erfaringene lærer man å observere dem og beskrive dem i enkle ord. Istedenfor å tolke erfaringene jobber man med bli nysgjerrig på dem og håndtere dem på en ny og bedre måte.
Uansett hva slags symptomer pasienten har så tar man utgangspunkt i at dette er en tilpasning [til en tidligere fare]. Istedenfor å spørre “hvordan føler du deg” så sier vi heller “legg merke til den følelsen som kommer” og da blir pasienten nødt til å kjenne etter. Hvis pasienten sier at “Jeg føler ingenting” så følger Fisher opp med “Og hvordan føles det? Er det en ro? En tåke?”
Hun nevnte noen teknikker hun brukte. f.eks. hvis en pasint stivner ved påtrengede tanker, så ber hun om å “spenn, spenn, spenn og slipp det løs” (og “lurer” så pasienten til å slappe av). Dette er hardt arbeid, men vi gjør det sammen.
Paneldebatt med spørsmål fra salen
På slutten av andre dag var det paneldebatt med alle foreleserene fra de to første dagene. Det var også gitt anledning til å levere inn spørsmål fra salen i forkant og de plukket ut noen av dem. Jeg tar med noen få spørsmål og kommentarer her som jeg klarte å få notert ned.
Et av spørsmålene var hvordan vi kan skille mellom dissosiativ lidelse og schizofreni. Van Os som nevnte at han hadde sittet i DSM-5-komiteen og sett på dette, men han trodde ikke det skillet finnes på den måten vi ønsker [selv om Berg & Bækkelund har gjort et forsøk]. Det ble også nevnt at vi behandler ikke diagnoser, men pasientens problemer.
Så var det tatt opp det å gi antipsykotika til barn hvor John Read var klart imot, mens det ble forsvart av Jean Frazier. Et annet spørsmål som egentlig ikke fikk noe klart svar, var hvis 1/3 av psykoser kunne vært unngått uten traumer, hva da med de resterende 2/3?
Jeg noterte meg også at Nijenhuis sa at et kart er ikke et terreng, konsepter er verktøyene våre og manualene er noe vi navigerer etter.
