Dette innlegget blir skrevet fire-fem dager etter, så om det ikke blir lite detaljert som notatene fra dag 1 og 3, så vet dere grunnen. Jeg gjør likevel et forsøk på å skrive et grundig sammendrag for det var mye interessant denne dagen også.
Dissociative experiences in children with complex trauma
Renée Potgieter Marks er psykoterapeut og sosialarbeider og har over 30 års erfaring med å jobbe med barn og familier. Hun er aktiv i ISSTD og ESTD og spesialiserer seg på traumatiserte barn og ungdommer.
Hun begynte med å ta opp at mange barn som egentlig har dissosiative lidelser ofte blir feildiagnostisert grunnet komorbid symptomatologi [evt også komorbiditet i seg selv]. Da er det ofte de mest fremtredende symptomene som leder til den feile diagnosen, som f.eks. ADHD, atferdsforstyrrelse, schizofreni mm.
Vi fikk så en gjennomgang av “Case of Penni” (fra boken “Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental Perspective” av Frank W. Putnam, s.219-226). Penni hadde vært utsatt for seksuelle overgrep, men kom siden i fosterhjem. Hun kunne fortelle om personer inni seg. Fantasivenner er vanlige, men når de har en liste og i tillegg seksualisert atferd og transelignende atferd er det klar mistanke om dissosiasjon. Penni kunne hevde å være en av vennene og forholdt seg så ikke til sitt eget navn. Samtidig med dette kunne man observere en brå endring i hennes atferd, og hun kunne glemme ting hun ellers visste. Håndskriften kunne endres og hun kunne finne på å skrive med motsatt hånd.
9 år gammel ble hun adoptert av fosterfamilien og atferden ble verre; hun mistet kontakt med virkeligheten og hadde en rekke automatiserte bevegelser som f.eks. “fostergynging” (“fetal rocking”). 9 1/2 år gammel så man blant annet hyperaktivitet mm og det ble gitt råd om å starte med metylfenidat (Ritalin o.l.). 10 år gammel var atferden helt ute av kontroll og hun fikk diagnosen dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID).
12 år gammel begynte treapeuten å jobbe med de dissosiative tilstandene. Etter Marks mening burde man startet med dette allerede i 6-årsalderen, og dette kommer også frem i Putnams konklusjon: “Penni’s case was an example of persistent childhood MPD [multiple personality disorder, nå DID] documented by different clinicians – as well as her adoptive parents and teachers – across many settings, over an extended length of time. Despite initial attempts to ignore and not reinforce her alter personality states, these and other pathological dissociative symptoms persisted and came to play a major role in her psychological and behavioural problems.” Denne historien viser at noen barn kan ha vedvarende og konsistente alternative personligheter over mange år.
Hun tok så opp tegn på dissosiasjon hos barn og ungdom:
- høre stemmer
- fantasivenner eller “folk inni hodet mitt” (kan også oppleves som eksternt)
- løgn (selv når man blir møtt av vitner, ofte vet ikke barnet at det lyger)
- hurtig switch fra en personlighet til en annen (kan gjerne bli diagnostisert som en stemningslidelse)
- “shutting down” – ikke klar over omverdenen, man mister kontakten med barnet (her kan man f.eks. etterpå be barnet tegne hvor det har vært)
- amnesi
- inkonsistente prestasjoner (første halvtime gjør barnet f.eks. alt læreren ber om, så gjør det ingenting)
- tankeproblemer
Hun presenterte så Silbergs affektunngåelse-teori hvor man ser på dissosiative fenomer fra et normaliserende og tilpassende perspektiv. Barnets avvik i bevissthet, identitetsutvikling, affekt og atferd kan ha beskyttet barnet. Denne modellen gir et rammeverk til å gradvis endre kurs hos barnet mot atferd som man ser i en mer normativ utviklingsbane.
Det er viktig å spørre barnet om stemmer, hvis ikke forteller det ikke om dem. Barn ser gjerne på stemmehøring som normalt og tenker at andre også andre gjør det. Det er først i 10-11 årsalderen at de gjerne finer ut at ikke alle gjør det. Marks anbefalte bruk av scoringsverktøy (C-Des, A-Des, CDC), men andre teknikker som å be dem tegne innsiden og utsiden av hodet sitt og så be dem forklare ut fra det kan være nyttig.
Marks viste oss så resultatet av en undersøkelse av Silberg hadde gjort (The Child Survivor, side 41-42). Silberg har utviklet noe hun kalte”Imaginary Friends Questionnaire” som hun hadde testet på 149 vanlige førskolebarn i England og sammenlignet så svarene med 19 innlagte barn som var vurdert som dissosiative. Mens 78% av de friske barna vedgikk at fantasivennene var oppdiktet, gjorde bare 37% av de innlagte barna det samme. Dissosiative barn kunne oftere fortelle at vennene fikk dem til å gjøre ting (74% mot 37%), og de ble også oftere herset med (72% mot 27%). Særlig forskjell fant man på spørsmålet om de innbilte vennene argumenterte (“argued”) om dem hvor 94% av de dissosiative barna svarte ja, mens bare 25% av de øvrige barna svarte det samme. Et noe overraskende funn var derimot at vanlige barn (84%) opplevde oftere at fantasivennene holdt hemmeligheter for dem enn de dissosiative barna (41%).
De traumatiserte barna har mindre kontroll og sliter mer med å skille virkelighet fra fantasi. De hører gjerne stemmene når de er sint, ikke når de er glad. De føler liten kontroll. Og de liker ikke fantasivennene sine.
Marks oppsummerte med at vi bør screene alle barn for traume og dissosiasjon før vi setter en spesifikk diagnose. Man bør også undersøke tilknytning og evnen til emosjonell regulering tidlig i forløpet.
An update on psychosis in children and adolescents; phenomenology, biology and environmental risk factors
Jean Frazier er barne- og ungdomspsykiater og professor i psykiatri og pediatri ved Universitetet i Massachusetts i tillegg til mange andre roller.
Måetl med foredraget for Frazier sin del var å fortelle om omfanget av problemet, endringer i schizophreni-kriteriene i DSM-5, fenomenologien av tidlig debuterende schizofreni (EOS), biologiske og miljømessige risikofaktorer for EOS og tilgjengelige behandlinger.
Hva er psykose? Tilstedeværelse av hallusinasjoner, vrangforestilinger og/eller tankeforstyrrelser. Består av positive, negative symptomer og kognitiv svikt. Tidlig debut er ved 18 år eller yngre. Det er mer alvorlig hos barn, og det påvirker hele familien. Tidlig påvisning og behandling er kritisk. Vi vet fra arbeid med voksne at lang tid før behandling gir dårligere utfall.
De positive symptomene er det som skjer mer av enn normalt, mens de negative symptomene er det som skjer mindre av enn normalt. I tillegg kommer oppmerksomhetssvikt og kognitiv svikt. Og dette er viktig for at barna skal kunne følge skolen og senere i arbeid. Hvordan kan man delta sosialt hvis man er avflatet?
Data om kostnadene ved schizofreni kommer først og fremst fra studier på voksne (Cloutier M et al 2016, CDC, «Mental health burden report» 2011). Schizofreni påvirker over 21 millioner mennesker. Det kostet over 150 milliarder USD i 2013 for USA. 1/3 vil forsøke å ta selvmord og 1/10 vil ta sitt eget liv. Det er også rangert som den tredje mest invalidiserende sykdomstilstanden i verden.
Så hva er omfanget av problemet med tidlig debuterende psykose? Det blir ofte sett på som en voksen lidelse (symptomene starter vanligvis mellom 16 og 30 års alder). Det blir ofte neglisjert i litteratur og opplæring av helsepersonell. Dette kan igjen føre til manglende diagnostisering og forsinket eller feil behandling.
Det er motvillighet til å diagnostisere en primær psykoselidelse hos unge. Man mangler erfaring. Man føler at mindre alvorlige lidelser ikke er blitt utelukket, det er ubehagelig å sette en slik diagnose og det er stigma knyttet til dette.
De viktigste endringene mht psykotiske lidelser i DSM-5 er bl.a. at kriterie A ved schizofreni er blitt endret. Det kreves to eller flere kriterie A-symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, disorganisert tale, disorganisert eller kataton atferd, affektavflatning eller avoliasjon). Vrangforestillinger, hallusinasjoner eller disorganisert tale må være et av de tilstedeværende kriterie A-symptomene. (Dette bringer det nærmere ICD-10-kriteriene, se blåboka side 45-46.) Undergruppene av schizofreni har også blitt fjernet (disse er fortsatt i ICD-10), og man har fått en ny dimensjonell tilnærming for å vurdere alvorligheten av kjernesymptomene ved schizofreni.
Schizofreni påvirker 1% av befolkningen. Veldig tidlig debuterende eller debut i barndom før 13 år (av positive symptomer) forekommer hos 1:10.000 barn. Schizofreni øker markert ved alder 12-14 år. Prevalensen er estmiert til å være 0,23% hos ungdom (13-18 år gammel). Tidlig debut, spesielt veldig tidlig, skjer dobbelt så ofte hos gutter som hos jenter.
Hvor vanlig er psykotiske symptomer i den generelle befolkningen? Populasjonsstudier viser en prevalens på 5-8% (10 x høyere enn prevalensen ved diagnostiserte psykotiske lidelser).
Hvor vanlig er det hos barn? Vi vet at 3% av unge utvikler alvorlig depresjon (og blant dem 15-35% har psykotiske symptomer). 60% av første utbrudd av schizofreni skjer i ungdommen. Mins 25% av psykotiske ungdommer vil få endret diagnosen sin over tid.
Hva er viktig å se på mht utvikling av tidlig psykose hos barn? Hvordan kan vi skille mellom fantasi og virkelighet? Vi blir bekymret for barn som ikke har fantasi, men når går det over til å bli noe vi bør bekymre oss for? Er den kognitive utviklingen normal? Hva med språkutvikling?
Mange barn faller ikke så lett innunder DSM sine sykdomsbeskrivelser. Man kan ikke spørre barn direkte om symptomer, men heller fortelle historier. F.eks. fortelle om den andre gutten som hørte stemmer hele dagen. Da kan barnet bli nysgjerrig og gjerne fortelle om seg selv.
Det er vanskelig å diagnostisere tidlig psykose. De begynnende symptomene er ofte non-spesifikke, som f.eks. dårlig oppmerksomhet og lett distraberhet, aggresjon og tilbaketrekking. Unge rapporterer gjerne ikke om hallusinasjoner og de blir ofte ikke gjenkjent som uvanlige eller uekte. Vrangforestillingene er ofte vage og ikke bisarre.
Schaeffer & Ross så på symptomutviklingen ved barndomsdebut av schizofreni. Det begynner gjerne med et bredt spekter av dysfunksjon hvor man i barnehagen gjerne har uspesifikke bekymringer om at noe er galt. Tidlig på skolen ser man svikt sosialt, i atferd og oppmerksomhet. Så utvikles etter hvert en psykose.
Så hva er premorbide egenskaper ved Childhood Onset Schizophrenia (COS):
- Heterogene, oppstår typisk år før aktuell diagnose
- Markert av
- Forsinket motorisk utvikling (50% av tilfellene)
- Forsinket tale/språklige avvik
- Sosiale avvik
- Lavere IQ
- Blir ofte forvekslet med autismespekter-lidelser
Tidlige tegn på tidlig debuterende schizofreni er bl.a. hallusinasjoner, tankeforstyrrelser og affektavflatning. Barn med schizofreni viser kommunikasjonssvikt med løse assosiasjoner, ulogisk tenkning og er dårligere til å drøfte ting.
Barna får gjerne ulike diagnoser, og den vanlige rekkefølgen er ofte (ifølge Schaffer og Ross 2002): PDD/eller autismespekterlidelse -> ADHD -> «emosjonelt forstyrret», -> bipolar, deprimert -> bipolar, psykotisk, schizoaffektiv.
Det er en rekke differensialdiagnoser vi må utelukke. Både medisinske tilstander (CNS, metabolske/genetiske, hormonforstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser, forgiftning, bivirkninger/stoffbruk) og andre psykiatriske tilstander (stemningslidelser, andre psykoselidelser, utviklingsforstyrrelser, PTSD, ADHD, atferdsforstyrrelse, angst).
Når skal man se etter psykotiske symptomer? Her listet hun opp en rekke punkter:
- Oppmerksomhetsproblemer som ikke responderer på stimulanter
- Multiple atferdsproblemer (skole, isolasjon, aggresjon)
- Nye tilfeller av
- Uvanlig eller veldig intensiv atferd
- Sosial tilbaketrekking
- Fall i funksjonsnivå eller “distress”
- Stemningslidelser
- Stoffmisbruk (selvmedisinering?)
De viktigste punktene ved differensialdiagnoser var om 1) det er ekte affektive symptomer (er stemningssymptomene klart beskrevet eller bare blitt angitt?; «tom/blah» vs. «trist», «agitert» vs «manisk», er det nevrovegetative symptomer; f.eks. er insomni ofte sett ved primære psykoselidelser), 2) er psykotiske symptomer tilstede uten affektive symptomer og 3) kan autismelignende eller dystymisymptomer være prodromal- eller negative symptomer?
Forskjellen mellom Childhood Onset Schizophrenia (COS) og bipolar lidelse (BD) ligger blant annet i at COS kommer over lengre tid (> 6 mnd), mens bipolar lidelse kommer mer brått. Ved COS har man ofte en lavere premorbid IQ. COS er også mer vanlige hos gutter (2-3 ganger mer enn hos jenter), mens man ved bipolar lidelse har omtrent lik forekomst. Både schizofrene og bipolare barn har både positive og negative symptomer, men mest hos de schizofrene.
Før kunne man ikke diagnostisere både autisme og schizofreni hos barn, men nå ser man at dette er en vanlig komorbiditet. Med DSM-5 kan man ha begge deler. Men det er lett å skjønne hvorfor disse lidelsene kan forveksles (se også slide 26 i foredraget). Tankeforstyrrelser og bisarr atferd finner man begge steder. Vrangforestillinger og hallusinasjoner er hovedkjennetegnene ved psykose.
Andre spørsmål vi må stille oss er f.eks. om disse psykotiske symptomene er relatert til traume. Ved traume er hørselshallusinasjonene som regel begrenset til overgripere eller til traumet. Man gjenopplever heller enn å få nye hallusinasjoner eller påtrengende tanker. Ved psykose vil man gjerne ha hatt psykotiske symptomer før traumet.
Men for å gjøre det litt vanskeligere, så har barn med psykose oftere opplevd traumer (Kelleher et al 2008). En metastudie (Varese et al 2012) fant at psykosepasienter hadde 2,7 ganger større risiko for å vært utsatt for store vansker (“adversity”) i oppveksten. Hvis man antar at dette er en direkte årsak til psykose ville antall tilfeller av psykose vært redusert med en tredjedel om disse barna hadde fått en trygg og god oppvekst.
Wigman et al 2012 forsøkte å skille mellom genetiske og miljømessige faktorer, men fant at begge deler kunne korrelere med risiko for psykose. Også fulgt opp av annen studie (Husted et al 2010) som tydet på at sammenhengen med schizofreni og barndomstraume var uavhengig av familie- og genetisk risiko.
Etter hvert som et barn med psykotiske symptomer blir eldre vil de bli i bedre stand til å selv kjenne igjen hallusinasjoner og kunne skille bedre mellom virkelighet og fantasi og bli klar over at dette ikke er normalt. Samtidig får de oftere vrangforestillinger som er mer utfyllende og systematiske.
Det tar en landsby å behandle et barn med psykose, men psykofarmaka er hjørnesteinen i behandlingen. Det hjelper mot hallusinasjonene. Men barnet vil heller ikke bli bra uten at det har et bra miljø rundt seg, så man er avhengig av å jobbe med familien, skolen, etc.
Det er viktig i fremtiden å fokusere på kognisjon og kanskje nye behandlinger som retter seg mot utviklingen av grå og hvit materie og plastisistet. Vi må jobbe for å redusere risikoen. Medikamentell behandling retter seg mot symptomene. Men de psykososiale tiltakene med bl.a. å lage støttende miljøer er helt nødvendig. Vi må lære familien om sykdommen og symptomer, og at symptomene kommer fra en svikt i hjernefunksjonen.
Frazier sa selvfølgelig mye mer enn det jeg har fått skrevet ned her, men foredraget ligger på nettet.
Paneldebatt
Det var så åpnet for en ny, kort paneldebatt med Marks og Frazier hvor Moskowitz skulle lede ordet. Moskowitz ønsket også å si mye selv, og det jeg husker fra denne debatten er at Moskowitz mente at interne vs. eksterne stemmer (stemmer i hodet eller utenfra) er et villspor. Schizofreni har gjerne senere debut av stemmer og sjeldnere kontroll enn ved dissosiative stemmer. Men stemmer (og typen stemmer) kan ikke i seg selv brukes til differensialdiagnostikk.
