Psykiatriveka 2017: Dag 4 – del 2

Da første innlegg fra dag 4 ble langt nok etter å bare ha delt notatene fra de tre første innleggene om genetikk og antipsykotika, så forsøker jeg her å skrive noe om det tredje temaet jeg fikk høre om ila denne dagen som var vrangforestillinger:

Utvikling av selvhenførende og persekutoriske vrangforestilinger ved schizofreni i fenomenologisk perspektiv

Peter Handest er psykiater ved Psykiatrisk Center Nordsjælland og har bl.a. skrevet PhD-avhandling om prodromalsymptomer ved schizofreni. Han har en interesse innen psykopatologi og klassifikasjon med hovedvekt på schizofrenispekteret. Han skulle snakke om hvordan vrangforestillinger kan utvikle seg.

«Selvhenføringen er utgangspunktet for persekutoriske vrangforestillinger.»

Den ontologiske posisjon ved psykotisk schizofreni

Som en illustrasjon på ulike virkeligheter brukte han en sammenligning mellom det feilaktige geosentriske verdensbildet (Ptolomaiske posisjon) og virkeligheten representert ved det heliosentriske verdensbildet (den Kopernikanske posisjon). Iblant kan man skifte mellom egen virkelighet og den utenfor (en “felles virkelighet” i samfunnet), men den psykotiske mister muligheten/evnen til å se seg selv utenfra, “se seg selv med andres øyne”. Denne evnen var hva Klaus Conrad kalte “Überstiegsfähigkeit” (overskridingsevne).

 

Klosterkötter 1992 har fulgt utviklingen av auditative hallusinasjoner, hvor det begynner med ikke-psykotisk og går gradvis over i det psykotiske:

1) Initielle forstyrrelser av konsentrasjon og tenkning går mot
2) intermediærfenomener som tankeinterferens, tvangsmessig perseverasjon av bevissthetsinnhold og tankemylder og
3) videre til å høre tankene og forstyrret skille mellom forestillinger om lyd og lydinntrykk og
4) til slutt over i psykose med kommanderende, kommenterende og diskuterende stemmer.

Tilsvarende trekk kan man se ved utviklingen av persekutoriske vrangforestillinger. Det begynner gjerne
1) med en unormal betydningsbevissthet, «er jeg annerledes?», «intet er tilfeldig», «allting betyr noe for meg».
2) Så går det over i mer selvhenførende opplevelser, «når jeg går på gaten, er det som om andre menneskerser på meg og snakker om meg».
3) Neste trinn er «som-om-fenomener», pasienten sier gjerne at «det er som om der er kameraer og mikrofoner», men tenker egentlig ikke at det er det (i stand til å også ta det andre perspektivet).
4) Til slutt går det over i psykose med en overbevisning om å være overvåket med selvhenførende og persekutoriske vrangforestillinger.

“Apofani” er menneskets tendens til å se meningsfulle mønstre i tilfeldige data (som når du ser at en sky ser ut som en elefant). Conrad brukte begrepet først og fremst i forbindelse med at han skulle beskrive utviklingen av schizofreni. De syke får en forandring i hele opplevelsesstrukturen og ethvert fenomen får en fullstendig ny fargetone. Det er ikke noe man velger frivillig, men den schizofrene blir fanget i sin egen selvrefleksjon, en hyperrefleksivitet som endrer tenkningen. Mens en filosof kan fundere på hvorfor en stol er en stol når man er på jobb, så kan filosofen legge dette til siden når han går hjem og lager middag. Men det kan ikke den schizofrene. De kan få en uvirkelighetsfølelse og f.eks. oppleve at alt er et skuespill. (Det kan ligge mye bak en avhuking for “derealisasjon” i Present State Examination-skjemaet.)

Han viste oss så en del videoer av pasienter som beskrev symptomene sine, og de var i stadig mer langtkomne stadier. Han la vekt på at pasienten ikke bare kan tenke seg ut av det når opplevelsene de har er blitt såpass anderledes.

Det er noe dimensjonalt hvor psykotiske symptomer oppstår fra ikke-psykotiske symptomer, og det kan også gå andre veien.

Pasientene blir ofte usikre, og det dagligdagse kan gå over til å bli veldig mange valg (de er ikke ambivalente, men polyvalente) og dette gir helt klart et funksjonsfall.

Til slutt fikk vi et tips om TIPS Sør-Øst sin nye tgnefilm om psykose:

 

 

Vrangforestillinger som et klinisk psykopatologisk fenomen

Etter lunsj var det parallellsesjoner og jeg valgte den hvor jeg fikk høre mer om vrangforestillinger fra ulike perspektiver. Først ut var psykiater og professor emeritus Stein Opjordsmoen Ilner, æresmedlem i WPA. Han har en lang rekke av publikasjoner bak seg, men for de yngre kollegaer er det kanskje verd å nevne at det er han som er forfatter bak boken om “Akuttpsykiatri” fra 2012.

Han startet med å ta opp at problemet er at vi ikke vet hva som er årsaken til psykiske lidelser. Vi har ikke kommet lenger enn å definere begreper. Vi har inklusjons- og eksklusjonskriterier, men bruker kategorisk inndeling om symptomet er tilstede eller ikke.

Vrangforestillinger kan forstås på ulike måter; deskriptivt, fenomenologisk og dynamisk. Det er mange definisjoner på vrangforestillinger, men han hadde en som han mente kunne være klinisk nyttig:

Vrangforestillinger er “[e]n falsk oppfatning basert på feilaktig fortolkning av ytre realiteter som fastholdes på tross av hva omtrent alle andre mener og på tross av uomtvistelige og tydelige bevis på at det ikke stemmer.
Oppfatningen er ikke vanligvis akseptert av andre i vedkommendes kultur eller subkultur.”

Det dreier seg altså om uvanlige oppfatninger, feiloppfatninger. Det er sykelig og det kommer innefra. Klinikerene vet hva det er, men de har ofte vanskelig for å beskrive det. Det er også et problem at klinikere blir en dommer over andres oppfatninger.

Ulike temaer kan være sjalusi, erotomani, storhetsforestillinger, kontroll, selvhenføring, forfølgelse, somatisk (hypokondri), tankekringkasting og tankepåsetting.

Jaspers var en viktig bidragsyter på dette feltet. Vi er enige i hans momenter i dag om at vrangforestillinger i høy grad er preget av subjektivitet og ukorrigerbarhet. Samtidig er hans definisjon på at det skulle være uvanlig og ofte uforståelig noe vi ikke holder på i dag.

Strauss la vekt på at det var mer dimensjonelt og ikke kategorier. Moor og Tucker påpekte i 1979 at uvanlige oppfatninger er vanlige, og med et utgangspunkt i uvanlige oppfatninger, ville de fleste mennesker bli oppfattet som syke.

Vrangforestillinger kan forstås multidimensjonelt med fem ulke dimensjoner (Opjordsmoen & Retterstøl 2007): 1) Overbevisning, 2) oppbygning (organisering, forståelighet, 3) opptatthet/engasjement, 4) subjektivt besvær og 5) atferd. Prognosen ved førstegangspsykose er dårligst hvis vrangforestillingene er preget av større grad av overbevisning, omfang, desorganisering, uforståelighet og engasjement.

Man har ikke funnet empirisk støtte på at de Schneiderianske førsterangssymtomer er karakteristisk for schziofreni. Dette blir og har blitt lagt stor vekt på i ICD-10 og DSM-IV, men ikke nå i DSM-5.

Esquirol beskrev i 1838 det partielle delir, la monomanie raisonnante. Dette var falske forestillinger som ikke kan anfektes hos en ellers upåfallende pasient. Det er viktig å vite at selve delirbegrepet ikke betydde det samme den gang som i dag, og vi ville heller kalle det partiell psykose. Dette minner om det vi i dag kaller paranoid psykose (vrangforestillignslidelse). Ifølge Esquirol var disse vrangforestillingene “innkapslet” og personligheten bevart. Pasienten viste et selvovervurderende hovmod, en mistroisk innstilling til den fiendtlig opplevde omverdenen og hadde en tendens til feilslutninger (les mer i Opjordsmoen 2014: “Delusional Disorder as a Partial Psychosis).

Et annet fenomen som er viktig å kjenne til i klinikken er indusert psykose og lignende. Vi kan ha folie à deux (“dobbeltgalskap”) hvor vrangforestillingen overføres fra en person til en annen. Men det kan også være tre eller flere involvert. Eller det kan være utvidet til en familie eller et fellesskap/sekt, og det kan gå over i massehysteri.

Dette kan ha samfunnsmessig betydning. Fengselspsykiater Scharffenberg beskrev allerede i 1933 Adolf Hitler som en paranoid psykopat som kunne spre dette med sin karisma og få folk til å gå til krig. Han fikk kritikk for å bruke dette mot politikere, men mente at det hadde så stor samfunnsmessig betydning at han mente det var riktig likevel. (Dette er nokså likt diskusjonen rundt etikken om man kan diagnostisere USAs nåværende president uten at jeg på noen som helst måte skal dra paralleller mellom Trump og Hitler.)

Opjordsmoen konkluderte til slutt med at bedømmelse om noen har vrangforstillinger vil fortsatt være en skjønssmessig avgjørelse. Og det er ikke bare pasientens, men også klinikerens dømmekraft som settes på prøve. Derfor er det all grunn til å være ydmyk og ikke skråsikker når man diagnostiserer.

 

Psykotiske vrangforestillinger som symptomer – på hva?

Filosof Jon A. Lindstrøm var invitert for å gi et annet perspektiv enn psykiateren. Han har som et av flere felt vært opptatt av grunnlagsproblematikk i psykiatri. Han tok opp at da han jobbet som sivilarbeider så kjøpte han ikke helt AAs tolkning om at alkoholisme var en sykdom. Senere har han sett nærmere på dette og jobbet med bl.a. sykdomsbegrepet.

Han snakket så kort om psykosebegrepet som et førteoretisk og intuitivt begrep om “galskap” og kommenterte så Jespers kriterier før han tok opp DSM-5-definisjonen:

“Delusion. A false belief based on incorrect inference about external reality that is firmly sustained despite what almost everyone else believes and despite what constitutes incontroverible and obvious proof or evidence to the contrary. The belief is not one ordinarily accepted by other members of the person’s culture or subculture (e.g., it is not an article of religious faith). When a false belief involves a value judgment, it is regarded as a delusion only when the judgment is so extreme as to defy credibility.”

Han gikk så inn på innvendinger mot definisjonen som er gjengitt over. F.eks. kan det som oppfattes som vrangforestillinger noen ganger faktisk vise seg å være sant. Ikke alle vrangforestillinger må være oppfatninger (beliefs), basert på slutninger (inferences) eller handle om en ytre virkelighet. Den skiller heller ikke klart nok mellom patologisk og normal irrasjonalitet (f.eks. enkelte former for religiøs overtro og politisk fanatisme). Men så kan man igjen innvende på disse innvendingen at de er basert på en klinisk “magefølelse”.

Det som skiller vrangforestillinger mot normale forestillinger i praksis er at de ikke godkjennes i pasientens kultur eller subkultur (det er alltid snakk om oppfatninger som avviker fra en kulturell norm). Massepsykose blir da en umulighet fordi om noen klarer å smitte nok folk rundt seg så blir det oppfattet som normalt. Så de som blir stemplet som syke er de som ikke klarer å samle nok tilhengere. Det er drfor gjerne ikke noe klart “cut-off” (“demarkasjonslinje”) mellom normalitet og patologi, men må forutsette at det ligger ute i den patologiske delen av spekteret.

Vrangforestillinger kan også være symptomer på ulike ting. Det kan være mentale forstyrrelser som oppfattes som syndromer med underliggende nevropatologiske tilstander. Det kan være et “software-problem” (svak sammenheng mellom vrangforestillinger og kognitiv svikt). I norsk rettpsykiatri kan vrangforestillinger anses som et symptom på strafferettslig utilregnelighet.

Så stilte han spørsmålet om det kan være ulike måter å ha en vrangforestilling på og likevel være frisk i biomedisinsk forstand. Han kom her med tre måter han så for seg det kan skje på:

1. At man ikke vil ta innover seg de motforestillinger som kommer fra man har rundt seg.
2. At man isolerer seg fra egen (sub)kultur og dermed ikke får benyttet seg av de meningskorrigerende mekanismer som (sub)kulturen tilbyr.
3. Ved at man ikke skaffer seg en (sub)kultur (at man får en åpenbaring, men ikke får etablert sin egen menighet).

Mot slutten gikk Lindstrøm inn på utfordringer med å forske på årsaken til vrangforestillinger og tilhørende lidelser. Det kan være at diagnosene vi bruker ikke er naturlig forekommende mønstre i naturen, men satt sammen av mange ulike symptomer som kan ha mange årsaker (ingen kausal enhet), og ikke alle årsakene trenger å være patologiske. Siden symptomene kreves for at diagnosen kan stilles kan psykiske lidelser heller ikke være asymptomatiske. Man kan ogs stå igjen med at årsaksfaktorene vi finner bare blir en skur av svake, kausale tendenser på ulike forklaringsniver, som her for seg har liten verdi både diagnostisk, forebyggende og terapeutisk.

 

Førstepersonsperspektiv og dobbelt bokholderi, virkelighetens forskjellige nivåer ved vrangforestillinger

Peter Handest slapp så til for andre gang i dag. Første foredraget før lunsj var felles for alle på veka, mens dette var under den valgfrie parallellsesjonen etter lunsj.

Vi kan dele “selvet” opp i det minimale kjerneselvet som består av førstepersonsperspektivet med den grunnleggende opplevelses-strukturen og oppå dette det narrative sosiale selvet med individuelle trekk og disposisjoner (f.eks. selvbilde). Med utgangspunkt i denne modellen, spiller schizofreni-forstyrrelsen seg ut i det minimal selvet, mens personlighetsforstyrrelser spiller inn i det mer overordnede narrative eller sosiale selvet.

Førstepersonsperspektivet er nullpunktet/minheten for å kunne orientere seg i verden. Hvis man våkner en morgen og opplever å ha seks fingre og grønn hud så er det ikke lett å forholde seg til at resten av verden mener noe annet. Handest påpekte at når DSM snakker om “beliefs” så er dette et feil utgangspunkt, for det er ikke noe pasienten tror (at de tror feil), men det er en endring i hva de opplever.

Handest har opplevd at kollegaer gjerne mener at pasienten simulerer da de kan trø ut av den psykotiske verdenen (“en solipsistisk ontologisk posisjon”) og gå inn i den delte/felles sosiale verden (“den naturlige ontologiske posisjon”). Men dette er det en del pasienter som kan, og det er dette Handest viser til med begrepet “dobbelt bokholderi” (“dobbelt ontologisk orientering”). Pasienten lever med sine vrangforestillinger, men skal samtidig fungere i den sosiale verdenen. Han fortalte så om en pasient som hadde symptomer i 15 år før hun fikk diagnosen paranoid schizofreni. Hun hadde en fantasivenn som hun etterhvert skjønte ikke var ekte (da hun aldri ble mer enn ti år gammel), og da kunne hun ha to posisjoner samtidig. Hun lærte seg en måte å åpne døren på og så vente (så fantasivennen kunne gå inn) uten at det var så lett for andre å se dette.

Det som beskytter mot vrangforestillinger eller hallusinasjoner er ikke den kritiske evnen, men denne overstigningsferdigheten (“Überstiegsfähigkeit”). Det er en form før-refleksiv praktisk forståelse, dvs. en fornemmelse for det relevante i en gitt situasjon; en passende forståelse av situasjonens elementer. På den måten kan man til tross for sine vrangforestillinger eller hallusinasjoner fungere i en verden sammen med andre. Ved psykosens frembrudd inntreffer et tap av denne evnen til å overstige (Überstiegsverlust).

 

Vrangforestillinger for en historiker – mulig å skape mening?

Det siste perspektivet vi skulle å presentert var fra professor Øyvind Thomassen ved NTNU. Han fortalte at de holder på med et forskningsprosjekt på Brøset (hvor tidligere Reitgjerdet sykehus lå) hvor de har fått digitalisert 1,5 millioner dokumnter fra gamle pasientjournaler og de har nok materiale til mange mastergrader og doktoravhandlinger fremover.

Han tok opp at vrangforestillinger historisk sett har vært et begrep som er så sammensatt at det er vanskelig å skille ut og få presist. Det opptrer forskjellige i ulike sammenhenger, både i fortid og ntid. Thomassen ville bruke Esquirol sin definisjon, men viktig å vite at det var en helt annen itd med ulik forståelse for sammenheng mellom kropp og sinn, og kanskje var det tilfeldig at Esquirol treffer oss i dag.

Vrangforestillinger endrer seg gjerne i takt med samfunnet. Før var det kanskje religiøse forestillinger. Så kom tanken om en universell kraft på 1800-tallet (mesmerismen). Etterhvert kom spiritismen. Fra 1920-tallet kom vrangforestillinger om signaler inn fra radio. Senere fly, biler og tog som farte gjennom rommet. Signaler fra verdensrommet p 1950-tallet. I dag kommer det ofte trådløse signaler (mikrobølger, via chip i hjernen etc).

Han kom inn på hvordan vrangforestillinger ble beskrevet i pasientjournalen i tidligere tider. Det ble gjerne beskrevet gjennom påfallende atferd, påkledning, enkeltutsagn. Forestillingsuniverset ble sjeldent beskrevet, men det hendte.

I tillegg til andre ting han tok opp som jeg ikke fikk notert meg, så nevnte han er artikkel av Anne Kveim Lie i mars-nummeret av Tidsskriftet, men jeg undrer på om det er det neste nummer, for jeg klarte ikke å finne den artikkelen.

 

Helt til slutt ble det holdt en paneldebatt med alle foredragsholderne som jeg dessverre ikke fikk med meg.