Psykiatriveka dag 3 – onsdag 9.mars

Første delen av dagen i dag bestod stort sett av vitenskapelige presentasjoner fra medlemmer. Det var delt i to parallallsesjoner og jeg deltok på sesjonen om “biologisk psykiatri”. Hver deltaker får ca. 7 min til å presentere et tema de har forsket på og så spørsmålsrunde etterpå:

Karoline Krane-Gartiser

Karoline Krane-Gartiser har nylig fullført doktogradsarbeidet sitt og snakket om
“Aktigrafi: en mulighet til å finne sykdomsmarkører ved affektive lidelser?” Aktigrafer skiller seg vel ikke særlig ut fra “aktivitesmålere” som folk flest bruker. Man måler motorisk bevegelse hos pasienten i løpet av døgnet. Ved hjelp av statistiske analyser fant de en klar forskjell hos maniske og deprimerte pasienter som var akutt innlagt sammenlignet med kontrollgruppen (artikkel). De har også vist at man kan påvise forskjeller med aktigraf på pasienter med og uten motorisk retardasjon ved at de har ulike aktivitetsmønstre, og deprimerte uten motorisk retardasjon hadde et mønster som lignet på maniske pasienter som var innlagt (artikkel).

Silje Skrede

Silje Skrede snakket om olanzapin (Zyprexa) og triglyserider. Vi vet at det er  økt prevalens av hypertriglyseridemi hos pasienter behandlet med klozapin eller olanzapin (Birkenaes et al 2008, pubmed). Man har stilt seg det videre spørsmålet: Oppstår dyslipedmi “bare” sekundært til vektøkning?

De gjorde et forsøk hvor de satte ZypAdhera-injeksjoner i rotter. En gruppe fikk spise hvor mye de ville, mens en annen gruppe fikk begrenset med mat. De hadde også en kontrollgruppe som ikke fikk ZypAdhera.

Kontrolldyrene hodt seg i vekt. ZypAdhera-rotter med fri tilgang til mat gikk klart opp i vekt, mens ZypAdhera uten fri tilgang til mat holdt seg i vekt, men begge disse gruppene gikk opp i triglyserider (Skrede et al 2014).

Olanzapin aktiverer gener som styrer lipidsyntsen. Flere av disse genene får en klar oppregulering etter en ukes olanzapin-behandling. Enkeltdose klozapin viser klar akkumulasjon av lipider i lever. (Fernø et al  2009, pubmed).

Det ser altså ut at lipidforstyrrelser trolig kan oppstå uten at vektøkning er til stede. Er det bare å ligge unna “de metabolske verstingene?” Tja, ifølge en metaanalyse (Leucht 2013, pubmed) ser det ut til at de mest metabolsk potente medikamentene er blant de mest effektive. En studie (Procyshyn et al 2007, pubmed) fant at de med mest økning i triglyserider også hadde størst fall i PANSS-score.

Et annet interssant funn er at en studie (Wang, Bai 2010) delte pasienter behandlet med klozapin inn i respondere og non-respondere hvor avhengig av en gentisk polymorfisme var det klar forskjell på hvem som gikk opp i vekt av klozapin.

Hva kan være det biologiske substratet? Hvit substans har redusert volum og dysfunksjon ved schizofreni. Hun viste et bilde med økt ventrikkelstørrelse (=tap av hvit substans) hos en med schizofreni sammenlignet med en tvilling uten schizofreni. Hvit substans er jo fett (lipider utgjør 60% av hjernens tørrvekt). Spørsmålet de har stilt er om olanzapin og andre medikamenter skrur på fettsyntesen i både lever og hjerne, kan remyelinisering være en av virkningsmekanismene for antipsykotika?

Det er gjort en studie mus hvor de har slått ut kolesterol-syntesen, og får da også et tynnere lag med myelin rundt aksonet (Meffre et al 2015, pubmed). De vil nå videre se hva som skjer hvis de gir antipsykotika, og om det skrur på denne syntesen.

Sverre Georg Sæther

Sverre Georg Sæther er en del av et miljø ved NTNU som er interessert i immunologi og psykiatri. Neste tema var antinukleære antistoffer (ANA) i akuttpsykiatriske pasienter. ANA går normalt mot mikroorganismer og kreftceller, men også vanlig ved en del autoimmune sykdommer. I 2013 kom det ut en review (Ezeoke et al 2013, pubmed) av 81 studier som viste en prevalens på 22% ANA i schizofreni-pasienter sammenlignet med 6% av friske kontroller. Et par minus med studiene er at det er en del faktorer det ikke er kontrollert for, og det er også en risiko for publikasjonsbias, så forskningsgruppen deres ville se nærmere på dette.

De brukte materiale fra en tidligere studie hvor 466 av pasientene var testet for ANA (56% av pasientene var testet, så lav inklusjonsrate). Resultatet ble at det ikke er forskjeller i gruppene deres (p=0,64), og de fant ikke noen økt forekomst hos schizofrene pasienter.De hadde ikke kontrollgruppe å sjekke opp med her, men forekomsten var likevel ikke økt ift det som er vanlig ved andre studier.

Klinisk vet vi at autoimmune sykdommer er en velkjent årsak til psykiatriske symptomer. ANA-testing bør utføres hvis man mistenker at autoimmun sykdom kan stå bak psykiatriske symptomer.

Morten B Schou

Tittel på Schou sitt innlegg var “Serum prevalence of N-methyl d-aspartate receptor (NMDAR) antibodies in an unselected cohort of patients with acute psychiatric symptom”.

I studien sin tok de serum fra 926 uselekterte pasienter som var lagt inn på St.Olavs. De registrerte at 70 pasienter (7,6%) hadde positive antistoffer for IgG, IgM eller IgA (5 pasienter, 0,5%, for IgA). De fant ikke noen signifikant forskjell i psykose hos de pasientene med positivt utslag. Et minus med studien var bl.a. at man ikke hadde frisk kontrollgruppe, og man hadde heller ikke analysert cerebrospinalvæske, kun serum.

Konklusjonen var at dette var første studie som har studert uselektert pasientgruppe. NMDAR IgG-antistoff var sjeldent. Pasienter med psykotiske lidelser hadde ikke høyere prevalens av NMDAR-antistoffer. Videre forskning trengs for å se om disse antistoffene har noen klinisk signifikans hos pasienter med psykatriske symptomer.

Spørsmål fra salen: Skal man screene for dette hos psykosepasienter? Nei, ikke generelt grunnlag for det, tas kun på klinisk indikasjon. Men i forskningsøyemed må man screene dem hvis man skal gjøre forsøk på å behandle dem betennelsesdempende legemidler i tillegg til antipsykotika. Kommentar fra ordstyrer: Det er en seleksjon på pasienter som legges inn [at vi har kanskje ikke en like uselektert gruppe som man legger til grunn her], for de med åpenbare somatiske årsaker legges gjerne inn og får behandling andre steder enn i psykiatrien.

Katalin Juhasz

Sist, men ikke minst av mini-presentasjonene var Katalin Juhasz med temaet “3q29 mikrodelesjonssyndrom-kasusstudie av pasienter med like kopitallvariasjoner og varierende nevropsykiatrisk symptombilde”.

Flere kopitallsdeviasjoner har vist seg å kunne ha noe å si for psykiske lidelser (Torres F. et al J Med Genet 2016, pubmed, og Liu et al Biochem Biophys Res Commun 2014, pubmed).

3q29-mikrodelesjonssyndrom kan blant annet gi tidlig debut av psykose, 40x økt risiko for schizofreni, økt risiko for bipolar lidelse, alvorlig depresjon, ADHD, Autisme, OCD, PU, utviklingsforstyrrelser (lærevansker, språkvansker). De har lettere dysmorfe trekk (se bilde, Willat et al 2004, pubmed). Forekomst kanskje 1:30.000 (mulig jeg noterte feil).

Hun gikk så gjennom et par kasus fra personer de har møtt. De har laget en studieplan for å se nærmere på det, og vil utrede pasienter med mikrodelsjon på 3q29. De vil også gi genetisk veiledning til førstegradsslektninger. Et tredje punkt er målrettet sekvensering av området for 3q29-delesjon for pasient og førstegradsslektninger.

En av tingene de ønsker å få svar på er hvordan samme genetiske sårbarhet kan føre til ulike psykiske lidelser. Studien er også i tråd med prinsippene i Research Domain Criteria (RDoC).

En del av mutasjonene er de novo, noen arves og penetransen er variabel.

Anne Kristine Bergem – leder i Norsk Psykiatrisk forening

Etter de frie foredragene hadde Bergem fått i oppdrag om å snakke om utfordringer for oss psykiatere. Hun kalte innlegget sitt “Psykiateren – Idiot eller superhelt? Del 2”. Det var en referanse til en film laget av LIS-leger i Stavanger ifjor som underholdning under festmiddagen på forrige veka som hadde samme tittel:

Hvem psykiateren er har endret seg gjennom årene, og det har også hva som er psykiatri. Før var psykiatri og psykisk helsevern sammenfallende, alt var psykiatri. I dag er psykisk helsevern mye mer enn bare psykiatri. Andre utfordringer er at det er mange som har meninger om faget vårt (i motsetning til f.eks. indremedisin). Brukergrupper og politikere mener mangt om psykisk helsevern. Vi møter også beskyldninger om at at vi som psykiatere ofte meler vår egen kake. Men dette er ikke Bergems inntrykk.

Hun fortalte at de var på besøk i København for å lære om pakkeforløp. De erfarte at det var svært lite brukermedvirkning der, så det var ikke direkte overførbart. Stortingsrepresentant for Frp i Akershus, Kari Kjønaas Kjos hadde følgende kommentar til dette på Facebook: “Bortsett fra at pakkeforløpet som tenkes her, skal lages sammen med brukere og pårørende. Sikkert derfor mange imøteser den. At fagmiljøene protester viser at dette er riktig” (15.februar kl.18.37). Er det et kvalitetstegn at fagmiljøene protesterer? “Jeg har sluttet å høre på fagfolk, nå hører jeg bare på brukere.” Dette er veldig bekymringsfullt. Hvis Kjos skal opereres for blindtarmbetennelse, vil hun da opereres av en kirurg eller av en som tidligere har hatt blindtarmbetennelse og vet hvor vondt det er? Vårt fag blir ikke tatt på alvor.

Vi vet hva vi mener, men det vet ikke folk rundt oss, fordi vi ikke forteller nok til andre, og hvis vi skal være premissleverandør må vi ut. Kirurgene inviterer ikke hjertepasienter til sine møter, men vi har et fag som folk er veldig interessert i. Psykiatrikritikerene tar derimot mye initiativ og inviterer til møter. Her på veka forteller vi om folk som har god nytte av ECT og antipsykotika, men dette forteller vi ikke utad. Samtidig er det vanskelig for noen å stille på møter hvor andre legger premissene og vi må gå i forsvarsposisjon.

To timer før denne talen til vekas forsamling, ble det lagt ut et innlegg på NRK Ytring av psykologspesialist Birgit Valla hvor hun avslutter med: “Det er ingen grunn til å opprettholde den psykiatriske forståelsen av mentale problemer som sykdommer som trenger en diagnose. Tiden er inne for endring, noe stadig flere fagpersoner tar til ordet for. De psykiatriske diagnosene har bare vært blant oss i litt over 60 år. Med sitt sviktende forskningsgrunnlag er sjansen for at de vil overleve liten. Når man ser tilbake på verdenshistorien vil diagnosene antageligvis bli sett på som en glipp i søken etter å forstå menneskets psyke og hva som skaper velvære og god mental helse.”

(Min mening om diagnoser kan du lese her, under avsnittet “En pragmatisk klinisk hverdag”. Det var også et tema under paneldebatten på Schizofrenidagene i fjor.)

Vi må mer på banen hvis vi skal kunne bidra med det vi kan. Hvordan skal vi formidle vårt fag til samfunnet rundt slik at samfunnet også begynner å etterspørre våre tilbud. Det er gjerne slik at psykiateren i tillegg til sine egne pasienter har 16 av sosionomens pasienter og 20 av psykologens pasienter, og dette finner vi oss i. Det vi har å bidra med er kunnskap som helsevesenet og samfunnet trenger.

Gjennom siste året som leder i foreningen har Bergem erfart at det er veldig mange som ønsker å samarbeide med oss (pårørendorganisasjoner, brukerorganisasjoner, andre fagmedisinske organsiasjoner, Helsedirektoratet, Psykologforeningen m.fl.). Men de vet kanskje ikke hvor mye vi har å bidra med. Vi trenger ikke å slå inn åpne dører, men vi må jobbe systematisk over tid etter en plan for å komme mer på banen. Vi må vise vår plass innenfor psykisk helsevern hvis vi skal ha en plass der i fremtiden.

DPS til kommunene? Her har foreningen sammen med bl.a. Psykologforeningen laget et policynotat (NPF Policynotat nr.4/2015), at dette er feil.

Pakkeforløp? Bergem spurte Høie direkte “Hva er det du ønsker å oppnå med pakkeforløp?” Høie svarte to ting; Større grad av forutsigbarhet og mindre grad av variasjon (altså mellom Hammerfest og Oslo, men selvsagt individuell tilpasning for pasienten). Om det blir pakkeforløp eller ikke er ikke noe vi har vært invitert med på, men når det nå er bestemt er det viktig at vi er med i prosessen. Her er vi samlet med Psykologforeningen og spiller inn sammen, og vi har også brukerorganisasjoner med oss.

Rutinemessig ransaking. (Prop 40 L – 2015-2016). Vi vet hvilke krevende situasjoner en del kollegaer står i (ikke uvanlig at våpen smugles inn i sengeposter). Samtidig blir det en ekstrem polarisering mellom stripping og kroppsvisitering og det å vise god omsorg. Men det handler ikke om å enten vise omsorg eller “pirke dem i rumpen”, men vi hjelper pasienten å klage og forsøker å gi mer likebehandling.

Hun nevnte så advokaten Cicero som ikke gikk inn på den andres premisser, men tok et skritt tilbake og la frem sin virkelighetsoppfatning og argumenterte ut fra det. Det er heller ikke greit for medpasienter å oppdage en kniv i sokken til en annen, det skal også være trygt for dem i sykehuset.

Spesialistutdanningen er overtatt av Helsedirektoratet. Vi har ikke lenger mulighet til å bestemme innholdet, men vi kan gi råd. De diskusjonene vi har innen vårt fagfelt er ofte lite interessante for resten av samfunnet. Debatten vi skal ha senere i dag om psykoterapiveiledningen er spennende, men å ta det inn i Helsedirektoratet har lite hensikt. Ting er i endring og det stilles andre krav til psykiatere i dag enn for 20 år siden. Så vi må stille oss spørsmålet om hva er det LIS-legene trenger å vite og kunne for å møte samfunnets krav til psykiatere i fremtiden. Vi måte vite hva vi ønsker for foreningen og vår rolle i tiden som kommer, og hvis vi ikke vet det, så kan vi heller ikke regne med å komme dit. Vi må også jobbe mer med stoltheten i faget vårt og vi må vite hva vi driver med.

“Mennesker er ikke redd for endringer. De er redde for å miste.” Men er det noen som skulle være i stand til å håndtere endringer og eventuelle tap, så burde det være denne forsamlingen her. Vi må være beredt på at vi mister ting. Tenk på hva vi har mistet, for eksempel masse makt og autoritet, og det trenger ikke å være negativt, men vi må vite hvor vi vil. Hun viste oss så veiskiltet som markerte veien “Olden-Innvik” som en severdighet som “Norges verste veg” (se artikkel nrk.no); bare vi er forberedt på en vanskelig vei, så er det ikke negativt, det er gjennom disse prosessene at vi får utvikling.

Årsmøtet i Norsk Psykiatrisk Forening

Jeg skal ikke referere så mye til årsmøtet her. Det var den vanlige budsjettbehandlingen og valg til ulike styrer og utvalg. Det som er verdt å nevne her var en debatt om kognitiv terapi skal få mer innpass som obligatorisk psykoterapiveiledning for LIS på bekostning av psykodynamisk veiledning. Noe temperatur var det, men folk var stort sett sindige. Det skulle uansett ikke konkluderes her, men settes ned et utvalg som skal se nærmere på dette fremover.