Schizofrenidagene – fredag 06.november

Igjen advarer jeg mot et langt innlegg. Det bærer mer preg av å være forelesningsnotater (grundige sådan) enn noe referat (som ofte innbefatter oppsummering). Men med så mye interessant i løpet av en dag har jeg ikke tid til å lage en kort presentasjon.

——

Dagen i dag startet med et kulturinnslag (dans) etterfulgt av en personlig beretning fra en mor som opplevde at sønnen ble alvorlig syk. Så overtok Liv Sand som fortalte om Schizofrenidagene 2016. Dagene neste år får tittelen “Bodies of experience” med den norsk tittelen “kropplevelse”. Bl.a. kommer Peter Fonagy og Ingvard Wilhelsmen.

Diagnostisk tombola

Først ute blant foredragsholderene var Ulrik Fredrik Malt. Han snakket om hvor lettvint vi ofte setter diagnoser. Pasienten har sine problemer, så setter vi en etikett på dem: “You got it. We name it.”

Som klinikere ser vi ofte det vi er mest opptatt av. En som er opptatt av f.eks. dystymi kan sette denne diagnosen på en pasient med symptomer som kan passe. “Men de som kan psykiatri vet at det kan være feil”. I denne sammenhengen kunne det like godt ha vært Recurrent Brief Depression (RBD, som overlege Løvdahl i Arendal disputerte på i februar), og dette skal behandles bl.a. med stemningsstabiliserende. RBD kan også være feil, og det kan også være temporallapsepilepsi. Skal man gjøre diagnostikk må man kunne noe og man må kunne tenke.

En terapeut som ofte ser tvang i lidelser bør tenke på at det er flere differensialdiagnoser: OCD, schizofreni, melankolsk type av bipolar lidelse, Tourettes, Asperger, hjernesvulst/-skade, bivirkninger av legemidler med mer. Igjen; man må faktisk kunne noe for å gjøre god diagnostikk. Man må også kjenne til komorbiditet ved OCD, hvor f.eks. rundt 40% gjerne har GAD, og nesten like mange med trichotillomani mm.

Jobber man med rus, så tar man tak i det og overlater resten til psykiatrien (Malt setter det nok med vilje litt på spissen her, men ikke alltid lett å vite). Men her må vi spørre oss om rusen er primær? Er det selvbehandling? Samtidige psykiske problemer? Det finnes noe som heter PRISM-studier som kan hjelpe oss å finne ut av dette. Men i en vanlig praksis er det viktig at vi gjør en god klinisk undersøkelse for å prøve å komme inn på hønen-eller-egget. Han nevnte så en case med en som ble behandlet for ecstacy-misbruk. Han hadde også lav natrium, men dette ønsket man at medisinsk avdeling skulle ta seg av. Da har de oversett at bruk av ecstacy gir hyponatremi med påfølgende fare for psykose. [Hvorfor drikker Jeppe?] De de diagnostiserte ham nærmere fant de ut at han hadde Aspergers syndrom. Trolig drev han derfor og selvbehandlet seg med ecstacy som igjen ga ham oxytocin. Og oxytocin kan ha positiv effekt på folk med Aspergers.

Angst er heller ikke bare angst. Man kan helgardere seg og sette diagnose angstlidelse, men det kan være panikklidelse, GAD, PTSD, psykose, depressive tilstander, rus, delir, legemiddelbehandling. Bipolart spektrum og ustabil personlighetsforstyrrelse (BPD) kan også være vanskelig å skille, men det finnes enkelte ting man kan se på, f.eks. at BPD har høyere grad av urgency enn bipolar lidelse uavhengig tilstand.

Malt gjentok så (som han gjorde gjennom hele foredraget) av man må kunne veldig mye om psykiatri hvis vi skal kunne gjøre det riktig. Det er forskjell på

• Dia gnose (gjennom kunnskap)
• og Di agnose (dobbel usikkerhet) (mer forklaring her)

Det er fortsatt altfor mye synsing i psykiatrien. Ofte kjøper vi pasientens forklaring slik de har definert og forsøkt å løse problemet uten å lykkes gjennom 20 år istendfor å prøve å tenke nytt.

Noen ganger kan vi overforstå pasienten. En 43 år gammel mann kom til psykologen fordi konen hadde krevd det. Hun mente han var deprimert, selv mente han at det var tull. Psykologen som selv hadde problemer i ekteskapet skjønte pasienten så altfor godt, så psykologtimen endte med en times koseprat. Dessverre hengte psykologen seg tre dager senere. Han hadde også en depresjon som han ikke anerkjente.

Noen ganger kan inntrykket av pasienten påvirke hvilken diagnose de får. En pasient ble beskrevet som pågående, insensitiv, overkjørende, selvopptatt, agressiv hvis stoppes og periodevis dysforisk. Disse samme karakteristika viste han ved siden av bilde av ulike personer. Mens den dresskledde mannen fort blir tolket som en narsissist, så vil den unge jenten med tatoveringer lett kunne få en borderlinediagnose. Et annet poeng er at hvis pasienten gjerne kommer fra et miljø hvor man kler seg penere enn terapeuten vil det fort kunne tolkes som et trekk ved personen mens det egentlig handler om kulturen.

Hvilke andre ting gjør at vi får ulike diagnoser? En ting er at man har ulik informasjon (man spør etter ulike ting utfra hva man er på sporet etter som terapeut). En annen ting er hvilke observasjoner vi går. Hvor alvorlig vurderer vi ting og hvordan tolker vi dem?

MINI- og SCID-intervjuer er en måte å systematisk innhente informasjon og da kanskje komme forbi noe av problemet. Samtidig dekker bare MINI rundt 18 diagnoser, mens MINI PLUS kanskje 25.

Et annet problem er at når vi først har fått en diagnose som f.eks. schizofreni så slår vi oss gjerne til ro med det uten å tenke på at det egentlig kan være noe annet. Malt viste oss så en lang liste med differensialdiagnoser til schizofreni. Han nevnte et eksempel med en pasient som hadde gått i mange år i psykiatrien med en ikke oppdaget leukodystrofi. Når behandlingen ikke virket anklaget man familien for å ikke følge godt nok opp, mens den egentlige behandlingen skulle ha vært benmargstransplantasjon (men dette er unntakene).

Det å gjøre en systematisk utredning har altså en betydning. Vi bør ikke bare hoppe på første diagnose. Det er også viktig å få en god somatisk familieanamnese. I vanlig utredning hopper vi ofte over en del ting som personlighetsutredning, nevrobiologisk, nevropsykologisk testing med mer.

Hvor er kvalitetskontrollen i psykiatrien? Hvor ofte kommer noen utenfra og vurderer grunnlaget for diagnosene vi setter?

Noen ganger observerer vi ikke ting. Er pasienten på antipsykotika urolig bør man spørre om vedkommende har angst. Hvis ikke kan det godt være akatasi. Da er det dumt å gi mer antipsykotika, som er årsaken til akatasi.

Vurdering av alvorlighet kan bli mer reliabel ved bruk av skalaer, men dette er også noe vi sjelden tar i bruk.

Når vi så skal tolke blir det enda vanskeligere. En pasient som etter et MINI-intervju får diagnosene panikklidelse, sosial fobi, tvangslidelse og bulimi har kanskje egentlig en annen diagnose som kan forklare det hele. I dette tilfellet var det en bipolar spektrum-diagnose. (Da jeg var student lærte jeg å tenke på personlighetsforstyrrelse hvis en pasient scorte på mange diagnoser under et MINI-intervju.)

Å avgrense normalt fra sykt kan også være vanskelig. Malt mener at mange somatiske diagnoser også er vanskelige, f.eks. immunsykdommer og her kan psykiatrien være vel så reliabel forutsatt at vi gjør en god jobb.

Vurdering av personlighet er også vanskelig. Er personlighetstrekk normale eller uttrykk for sykdom?

Henrik Wergeland var trolig (udiagnostisert) bipolar. Han la seg ut med alt og alle når han var manisk og kom i mange rettsaker.

Hva er normal kjærlighet/forelskelse? Er det en psykose eller skal vi regne det som normalt? Hva med seksualitet? Skal vi ha gruppenormer? Hvis man får orgasme av å pine et annet menneske er man syk i større deler av verden, men norske politikere har valgt å ta bort diagnosene fetisjisme og sadomachosisme.

Sankt Bernadette kan forstås religiøst, men kan også ha vært en temporallappsepilepsi hvis man leser “sykehistorien”.

Malt oppsummerte med at systematisk utredning er nødvendig. Det krever svært mye psykiatrisk OG biomedisinsk kunnskap. Skal man i fremtiden ha ulike kvalifikasjonskrav til diagnostikk og behandling?

(Last ned foredraget som pdf)

I begynnelsen var affekten – Siri Erika Gullestad

Professor Siri Erika Gullestad fra UiO hadde et langt innlegg som hun leste opp fra et ferdig manus. Det virket mer som en tale enn et foredrag og det var begrenset hva jeg klarte å få med meg og notere. Samtidig var det tydelig at dette var en fagperson som kunne ekstremt mye og hadde mye spennende hun ønsket å formidle.

Det jeg fikk med meg i starten var at affekter ofte har vært sett på som krefter som bør reguleres. F.eks. er flere av de syv dødsynder affekter (lyst, misunnelse, stolthet), mens dydene er regulering av affekter. Vi vet nå at følelser er grunnleggende. De er også nødvendig for tenkning, og hun nevnte her noe av Damasios forskning. Følelser har en overlevelsesfunksjon, f.eks. vil avsmak være et signal om å holde seg unna.

Dette var et foredrag jeg fikk lite ut av, men jeg vil tro at hvis kommer over noe professoren har skrevet vil det kunne være meget interessant å lese. (Som artikkel i Nytt Norsk Tidsskrift om 22.juli, eller andre artikler i Psykologtidsskriftet.)

Paneldebatt: Diagnoser – hjelp eller hinder i psykisk helsevern

Det var innledet til en debatt med mulighet til å twitre under debatten. Selv om teknologien var tilgjengelig var det ikke synlig at noen benyttet seg av det. Debattleder var Anne Kristine Bergem som kort presenterte panelet. De andre fikk så fire minutter hver før den mer løse debatten begynte:

Først ut var Jan Olav Johannesen som startet temaet om diagnoser. Det er en samlebetegnelse som har sine fordeler. Det hjelper oss å kategorisere og det er også noe vi har en tendens til å gjøre automatisk. De gir oss nyttige knagger, men vi behandler symptomer og ikke diagnoser. Når vi snakker med mennesker snakker vi med dem og ikke med diagnosen. Diagnosen er bare en ledetråd vi har med oss.

Målfrid J. Frahm Jensen som var erfaringskonsulent tok opp negative sider med diagnosene. Det kommer ofte ut fra terapeutens miljø og briller. Hun tar opp eksempler på pasienter som har fått diagnoser som de eller foreldrene prøver å bli kvitt. Hvorfor må diagnoser settes så fort? Alle symptomer er ikke sykdom. Man kan skade seg selv uten å ha en personlighetsforstyrrelse. Pasienten blir møtt med en forutinntatt holdning. Hun tok også opp at enkelte diagnoser kan passe på flere, f.eks. “Z73.2 Mangel på avslapning og fritid”, som like godt kunne ha passet på terapeuten.

Neste var Siri Erika Gullestad. Igjen snakker hun litt vel fort slik at jeg ikke fikk med meg alt. Psykoterapi er et samarbeid. Pasienter møtes gjerne med diagnostiske briller. De henvises gjerne allerede (til henne fra DPS) med en diagnose, med en forstålese (“pasienten er gråtlabil“), men får ikke vite hvorfor pasienten egentlig er nedbrutt. Når LIS-legen sier til henne at vi må først lage en diagnose og prognose og så gå i gang, har man feil fokus og ser ikke pasienten.

Ulrik Malt stilte så spørsmålet hvorfor har vi diagnoser? Vi har det for å kommunisere, for å gjøre en grovsortering for behandling. Vi trenger det til statistikk (som første diagnosemanual egentlig var laget til), til forskning og så strafferett og trygderettigheter. Men dette er supplering og ikke erstatning, så Malt lurer på om det er noe å diskutere.

Karterud vil skille mellom diagnostiske kategorier og sykdommer. Vi trenger kategoriene for pragmatiske formål (som Malt også nevnte). Diagnostiske kategorier kan også misbrukes, og det viktigste problemet her er at de defineres som sykdommer. Befolkningen blir påvirket bl.a. av legemiddelindustrien og begynner å tro at diagnoser er sykdommer. Peter Gøetzsche har skrevet boken “Deadly Medicines and Organised Crime: How big pharma has corrupted healthcare“. Allan Frances har skrevet boken “Saving normal” (svært kritisk mot amerikansk psykiatri). Han nevnte også Robert Whitaker og hans bok “En psykiatrisk epidemi“. Så nevnte han også boken “Ulikhetens pris” om problemen som følger ulikheter i samfunnet (her kunne han like godt nevnt “Storeulvsyndromet“, en bok av Thomas Hylland Eriksen). Vi har fått en kulturbestemt epidemi av psykiatriske lidelser, eksempel bipolar lidelse og ADHD. Hva er alternativet? Først og fremst at diagnoser forstås som prototype kategorier, Borderline er f.eks. ikke en sykdom, men det er en prototype med 9 kategorier som den enkelte minner mer eller mindre på for hvert enkelt punkt. Poenget er at prototype kategorier fremmer ikke medikalisering i like stor grad; det er medikaliseringen som er vår store landeplage. Forskningens oppgave er å fine hensiktsmessige prototyper. Dette har Karterud m.fl. sett på i flere studier hvor de ser på kvaliteten på de ulike prototypene, og han viste oss en liste over studier de har gjort. (Karterud brukte en del slides under sin intro-runde.)

Etter introduksjonsrunden tok Johansen opp en pasient som ikke visste at diagnosen borderline kan tas bort hvis man ikke lenger har kriteriene. (Vi er for dårlig til å snakke om diagnoser med pasienten.) Så tok han opp at vi her på schizofrenidagene ikke har snakket noe særlig om schizofreni, et begrep som kanskje er klar for skrothaugen.

Malt tok opp boken til Whitaker som Karterud nevnte, da han er skeptisk til evidensen til Whitaker, men tar også opp at det er en annen diskusjon. Det blir litt å ta det på siden å snakke om overforbruk av psykofarmaka nå. Vi må heller snakke om diagnoser (som er tema for debatten). Vi kan være enige i at diagnoser er grove, men det er det vi har i mangel på noe bedre. Malt mener at reliabiliteten er like sterk for psykiatriske som somatiske lidelser. Det er Karterud uenig i. Karterud mener at psykiatriske diagnoser ikke er sykdommer.

Jensen tok opp nytten av bulimi-diagnosen. Hun traff andre som slet med det samme og de gjenkjente hverandre og trengte ikke å si så mye. Diagnosen kan være en god knagg til å lete kunnskap.

Gullestad tok så opp at vi ikke kommer utenom medisinindustrien i debatten slik Malt vil. Medikamentindustrien er en sterk pådriver på retningen utviklingen av diagnosene går (og er kjent for å ha en sterk påvirkning). Hun tok opp en 8 år gammel gutt som fikk ADHD-diagnose og eneste behandling er medikamentelt, mens her er det samspillproblem i familien som ikke blir tatt tak i. (Her vil jeg minne om det Panksepp snakket om i går, om at Ritalin til barn kan nedregulere PLAY-systemet og dermed hindre normal sosial utvikling.)

Karterud tok opp at det at diagnostiske kategorier forveksles med sykdommer gir carte blanche for overdreven medikamentell behandling. I revisjonen av DSM-5 ble personlighetsforstyrrelser tatt ut som et forsøk på å lage en dimensjonal tenkning innenfor dette feltet da virkeligheten er dimensjonal. Veldig mange har ett borderlinekriterie, noen færre har to, enda færre har tre: Men hvor starter sykdommen?

Malt sier at det er Karterud som har et forklaringsproblem. Det er det samme med immunologisk sykdom; du har lett, moderat og alvorlig. Og når det får konsekvenser for andre organsystemer blir det en sykdom. Karterud: “Når det har en etiologi!”.

Johansen tok så ordet. Alt starter med unge mennesker som starter med vonde følelser de ikke klarer å sette ord på. Når de ikke får hjelp baller det på seg og så får man en psykose.

Gullestad tok opp Forandringsfabrikken. De savner et lavterskeltilbud for hvor de med uro i klassen eller spiseforstyrrelse kan gå uten henvisning og diagnose hvor det er psykologisk fagtilbud å få. Diagnosen har blitt altfor mye styrende (portvakt) for hvorvidt et barn skal få hjelp.

Frahm Jensen fikk siste ordet. Du kommer gjerne inn på sykehus i krise, kanskje t.o.m. i aktiv rus, og så klistres det på en diagnose for personlighetsforstyrrelse. Hun hadde også et siste stikk til bruk av ordet “kronisk”. Det må være mulig å ha tilbakevennende depresjoner og tilbakevennende suicidalitet uten at man skal kalle det kronisk.

Jeg er blitt frisk siden sist. Følelser som ble sykdom

Erfaringsformidler Juni Raak Høiseth hadde en litt mer kunstnerisk presentasjon. Hun siterte journalnotatene med en streng/følelseskald stemme. Så leste opp et brev hun hadde skrevet til spiseforstyrrelsen, som var som et kjærlighetsbrev.

Det vanligste spørsmålet hun får er hva som gjorde at hun blir frisk, mens hun antyder sterkt at dette er en klisjé. Hun tok opp at hun kunne velge å være bitter, trist og sint og at hun gikk 10 år i poliklinikk før hun fikk ordentlig hjelp, men hun velger å være takknemlig. Hun håper vi forstår hvor mye vi kan gjøre og hvor mye vi kan bety for andre. Hvor mye et ekstra minutt, en klapp på skulderen kan være. Hun tenker hvor heldig hun er som har blitt møtt med respekt og ydmykhet. “Dere må aldri slutte å tro”. “Dere må aldri slutte å være nysgjerrig på de menneskene man møter. Den dagen man slutter å være nysgjerrig og blir likegyldige til jobben, det er den dagen man må vurdere å begynne å jobbe med regnskap”. Men hun håper vi velger å jobbe med mennesker og ikke med regnskap. At vi holder håpet også i møte med pasienter hvor vi har lyst til å gi opp. At vi fortsatt har tro på dem. Kanskje en dag vil de også kunne kjenne på den takknemlighet som hun kjenner på nå.

Det har hatt stor betydning for henne at hun har hatt behandlere som har hatt tro på henne, gitt henne tid og ikke gitt henne opp. Når [den anorektiske] kroppen ble ernært kunne hun kjenne på følelsene som hadde gitt henne sykdommen. Men hun lærte også at følelser ikke er farlige, og det er ikke alle følelsene som gir sykdom. Det regner i november, men det skal være slik at det regner i november. Hun leste så på slutten opp fra en liten bok hun har skrevet, “November er trist“. (Hun har også en blogg som heter “Juni hele året.”

Det er noe grunnleggende galt med meg! – Destruktiv selvkritikk og emosjonsfokusert terapi

Psykologspesialist Jan Reidar Stiegler fra UiB snakker om hvordan vi kan fort endre hvem vi tenker vi er (selvbildet). Da han fikk epost om å holde forelesning her kunne han føle seg som en supermann, mens når han ble nervøs kunne han få et mer negativt selvbilde.

Man kan forestille seg hodet til å ha ulike, innvendige styremøter. Et styremedlem sier at dette er lurt, mens andre er mer kritisk, andre mer engstelige. Summen av beslutningene til disse styremedlemmene gir seg så til uttrykk for hvordan man føler seg. (Dette er omtrent som den nye Pixar-filmen “Innsiden ut“, for å ikke snakke om sitcom’en “Herman’s head” (wiki, youtube) som gikk tidlig på 90-tallet på TV3.)

I emosjonsfokusert terapi har man ulike emosjonelle skjemaer; f.eks. frykt for hunder som kan bli aktivert i ulike situasjoner. Flere slike skjemaer kommer sammen og lager et sammensatt bilde. Er det også mørkt aktiveres også et skjema om at mørke er farlig (hvis man da har et sånt skjema). Stiegler la vekt på at disse skjemaene er ikke det samme som de kognitive skjemaene i skjematerapi, men mer som script (som i affektbevissthetsterapi? Som kollegaen min ved siden av meg spurte under forelesningen: Hva er forskjellen på affektbevissthetsterapi og emosjonsfokusert terapi? Svaret er nok bl.a. at det er forskjellige teknikker og modeller, men det er ikke lett med alle disse navnene når det kanskje finnes bortimot 500 ulike psykoterapisystemer.)

Størrelsen på “styremedlemmene” er veldig forskjellig, noen har mer å si enn andre. Særlig  er identitet og tilknytning viktig, hvor identitet er viktigst blant dem. F.eks. kan skam få oss til å akseptere et sted lenger nede på den sosiale rangstigen og da er det identitet. Enkelte vil kanskje putte identitet under tilknytning, med Stiegler mener det et eget system.

Skam handler ofte om frykt for å bli kastet ut av gruppen. Men det finnes også andre måter å forstå  skam på. Gammel skam er tilpasset til fortiden og maldaptiv og passer ikke til det som skjer i dag. Hvis man skammer seg der det ikke er objektiv grunn til det hemmer man seg mer enn nødvendig. Ny skam derimot er tilpasset situasjonen og adaptiv; den er nyttig og man tilpasser seg situasjonen på en adekvat måte.

Identitetsutvikling kan bli positiv hos små barn ved å se på verden sammen med den andre (å speile følelser i ansikt handler derimot mer om tilknytning). Det samme ved stimulering vitalitetsaffekter (nysgjerrighet på verden). Når man blir litt eldre kan man stimuleres av å bli kjent med egne følelser og føle seg effektiv og kompetent i verden. Det som gir negativ identitetsutvikling vil være at det ikke er aksept for personen og dens følelser. Senere på ungdomsskolenivå er det viktig å definere seg og sitt liv, mens mobbing og utestengelse og høre at ens behov ikke er viktig gir en negativ utvikling. Så vil tingene stort sett bare krystallisere seg. Å oppleve at man er god nok er positivt, men å leve gjennom andres øyne er negativt.

Når man har emosjonelle skjemaer så søker de etter informasjon som bekrefter dem. F.eks. vil et skamskjema gjøre at man leter etter kritikk. Ethvert skjema har også en egen fysiologisk reaksjon (synker samme, rødme, stress). Man har også en kroppslig fornemmelse (klump i magen, føle seg liten). Skjemaene har også en handlingstendens; alle skjemaer har et driv mot en bestemt handling. Når følelsessystemet aktiveres husker vi også lettere det som skjer i et tidsvindu rundt aktivering, så ofte er det episodiske minner knyttet til skjemaene. De har også ulike behov (for skamskjema: aksept).

Enhver tilstand prøver vi å skape en mening til. F.eks. hvis man føler seg dum, så kommer det destruktiv selvkritikk ut av det. Ved emosjonsfokusert terapi bruker man mer tid på tilstanden (inkl. klumpen i magen) enn selve selvkritikken [hvilket CBT kanskje ville hatt mer fokus på]. Som terapeut er det vanskelig å fange opp pasientens indre opplevelse. Man må begynne med å gi trygghet, vise empati og aksept. Så kan man forsøke å følge smerten vha presis empati. Så bruker man prosessdiagnoser. Istedenfor å si at denne personen har det eller det problemet, så spør man hva man kan gjøre for å komme nærmere prosessen. F.eks. kan pasienten ha en tanke om at “jeg kødder det bare til uansett hva jeg gjør”. Når pasienten tenker på dette er man i  bestemt tilstand som gjør det mer sannsynlig at man kan følge dette videre. Hovedprinsippet for endring er å endre emosjoner med emosjoner. Den eneste måten å jobbe med negative emosjoner er å bruke andre mer nyttige emosjoner; man må innføre en ny emosjon.

En av terapiintervensjonene er å bruke tomme stoler til å representere ulike deler av seg selv eller andre viktige personer. F.eks. en stol for kritikeren og en for det kritiserte selv. Så begynner man som kritikeren og prøver å få pasienten til å være eksplisitt med å si hva det er denne kritikeren sier til en selv (eks. “Du er ubrukelig!”). Dette er en måte å komme inn på opplevelsen til det som skjer. Så setter man seg over i den andre stolen og sier hvordan man kjenner det der og da (f.eks. en vond følelse). Etterhvert er det viktig å kunne bli mer spesifikk. Hva signaliserte mobberne? At ingen noensinne likte deg. Da vekker man den tilstanden, man vekker skammen for å komme inn i den tilstanden. Dette er for at pasienten skal kunne håndtere og tolerere denne smerten. Noen ganger skifter man da over til et mer selvhevdende selv. Det var ikke mulig da man stod med mobberne (det var en overmakt), men når man står der som voksen har man gjerne større muligheter til å ta til motmæle, og da blir kritikeren mindre. Kritikeren er ikke lenger like farlig.

Altså; man aktiverer det emosjonelle skjemaet (f.eks. skam) og da kan man jobbe med det. Man legger til f.eks. adaptivt sinne og man får et nytt transformert skjema. Siden følelser kan skape varige minner, vil dette kunne sitte bedre, og kan over tid forandre aktiveringen hos pasienten. Hendelsen er kanskje at man fortsatt får selvkritikk, men kan også svare på den. Man får oftere en handling som går mot selvbevarelse og opplevelse av at man er god nok.

Kraftfelt i møtet mellom terapeut og klient

Per Isdal er psykologspesialist og leder for Alternativ til vold i Stavanger. I 2013 var han på Schizofrenidagene og snakket om “smittet av vold” om hvordan arbeidet hans hadde vært med å påvirke ham. Opplevelsen hans var at arbeidet hans og pasientene smittet over på ham. Han tok farge av det.

Vi har en av de mest helsefarlige jobbene i hele Norge. Sykestatistikken er helt uttvetydig; gjennomsnittlig sykefravær for vårt yrke er 7,9 dager per år, mens snittet for alle yrker er 5,4.

Han får mange dumme spørsmål, særlig “Hvordan orker du å jobbe med de fæle greiene?” Dumme spørsmål gir gjerne dumme svar. “Neida, det går fint med meg, jeg er glad i jobben min, og så må du huske på at jeg har trening på å takle disse tinge”. Etterhvert kom det en mistanke om at dette egentlig er et veldig godt spørsmål, og et spørsmål han burde stille seg selv. Han kom så frem til et mer ærlig svar. At han ble dårlig, ble syk og mareritt rundt vold. Fæle flashbacks. Slet med både hodepine og konsentrasjon. Mistet håp på terapien. Noen ganger kunne han tenke seg å ta livet av pasientene sine. Plutselig hadde han lyst til å slå noen, noe han aldri hadde hatt tidligere. Tør ikke lenger slippe ungene ut alene da han så voldtektsmenn og pedofile overalt. Orker ikke å være sosial, men heller sitte hjemme og se på TV. Fått fæle smaker; begynt å like country og romantiske komedier.

Jobben hans er å høre om fæle ting. Pasienter han på en måte blir glad i, men som samtidig sitter og forteller om fæle ting. En del av jobben handler om liv og død; pasientene har relativt høy selvmordsrisiko, en mulighet som er der stadig; går til helg og vet ikke om klientene lever. Spørsmålet er: Hva kan vi venne oss til? Hva skjer over tid når vi opplever disse sterke inntrykkene gang på gang. Når sterke inntrykk blir hverdagslig, kan vi da etterhvert slutte å “føle”? Hva er prisen for å utvikle “immunitet”? Sykepleier: “Jeg var borte fra jobb i to måneder, så sto jeg der en dag på kjøkkenet mitt og kom til å kikke på klokken. så tenkte jeg; jøss, klokka er halv to og enda har ingen kalt meg fitte i dag.” Dette var hverdagen og hun hadde blitt utrolig god som oss andre til å ikke merke det i det hele tatt. Det aller viktigste er å stoppe opp og tenke: Vareopptelling.

Man har talt en gang tidligere, så teller man opp på nytt og får et mål på forandring. Den første avdelingen han gikk til var musikkavdelingen. Han var en som likte rock og en som aldri skulle like country. Nå liker han ikke bare country, men også danseband (Lasse Stefanz). Dette handler om en forandring i livet hans etter mange år som terapeut. På TV var nyhetene borte og inn var det kommet masse dritt som f.eks. Paradise Hotel. Man bør jo ikke se på det for å si det forsiktig. Alt som fikk ham til å gråte var uaktuelt tidligere, mens nå er “Hver gang vi møtes” blitt dop. På filmavdelingen var han tidligere medlem i filmklubben og så mange spesielle filmer, men nå var hele videosjappen hyllemeter på hyllemeter med romantiske komedier, og han er mann! Bokserien: Klarte ikke å lese bøker lenger, nå ble det bare lette romaner. Tidligere var han veldig sosial, men pga yrket hadde han beveget seg mot ensomheten; ønsket om å være ifred. Dette var den mest skremmende avdelingen. Han hadde også gjort en vareopptelling inn i terapirommet og ville kanskje funnet i fremtiden at han var blitt litt mindre varm, litt mindre engasjert, bli mer glad for “ikke møtt” og drop-out. Blitt mindre sensitiv i konfrontasjoner, og da ville de konfrontasjonene blitt mer farlige. Unngått å snakke om volden.

Alt i hans vareopptelling handler om jobben. Det handler om overbelastning. Compassion fatigue. Det er viktig å stanse opp og gjøre slike vareopptellinger.

Så snakket han om “leirbålet” hvor de tøffe indianer-krigerne i Amerika en gang  året satte seg ved et leirbål i ørkenen og snakket om det fæle de hadde opplevd og gråt. For å kunne være sterk måtte de også tåle å være svak.

Det har vært et spørsmål om hjelperenes egne reaksjoner og følelser har vært et tabu i psykisk helsevern. Han anbefalte så boken Help for the Helper av Babette Rothschild.

Vi mennesker er meget empatiske. Han fortalte om speilnevroner og hvordan det fyrte i hjernen til apen når en forskningsassistent tok rosiner omtrent som om apen skulle ha tatt dem selv. Når du ser noen smile aktiveres speilnevroner og du begynner gjerne selv å smile og begynner da å tro at man er glad. Speilnevroner for gjesping er særlig sterke. Det er også andre mekanismer (gjennom feromoner?) som gjør at kvinner som bor sammen over tid vil kunne synkronisere menstruasjonssyklus. Terapeut og pasient har ofte lik sittestilling, eller i andre sammenhenger.

“What fires together – wires together”. Ser vi et ansiktsuttrykk på gaten som minner om en pasient, så aktiveres også alle de andre tingene vi assosierer med pasienten.

Babette Rothschild kommer med begrepet kontrollert empati. Empati er avgjørende i en terapeutisk prosess. 100% empati er farlig. Det er farlig for pasienten hvis vi er tilstede hele tiden. I det mest smertefulle er det viktig at vi er tilstede, men iblant er det viktig å bryte dette enorme kraftfeltet. Så kan pasientens speilnevroner bli aktivert. Snakker pasienten sakte kan vi snakke litt raskere, eller velge en annen sittestilling.

Vi bør pumpe jern, omtrent som politifolk, få kontakt med kroppen og skape en mental avstand. Det er viktig at man får seg en god rustning; ikke gå med samme klær på jobb som hjemme.

Rotschild oppsummerer at vi må lære oss å styre vår empati. Vi er som en formel 1-bil som trenger service og er sensitive.

(Last ned foredraget som pdf)