Jeg er denne uken på kurs i Bergen som ledd i min spesialisering i psykiatri. I dag hadde vi undervisning ved blant annet Ketil Ødegaard. Han tok opp en del momenter som jeg skal dele her. Jeg kommer også til å ta med egne momenter og betraktninger.
Er psykiatrien i krise eller utvikling?
Begrepet krise
Det sies at på japansk skal ordet krise kunne bety både det en forferdelig situasjon, men også en mulighet. Men vi trenger ikke å gå til et ikke-indoeuropeisk språk for dette. I bokmålsordboken er ordet krise både definert som et “vendepunkt” og som en “vanskelig situasjon”. Det samme finner vi på dictionary.com, og begge steder er også vist til medisinske kriser som stedet hvor det kan slå begge veier. Siden de fleste ikke assosierer krise med noe vendepunkt vil jeg derfor heller si at psykiatrien er på vei mot en endring.
DSM-systemet
I fjor kom den etterlengtede (?) nye versjonen DSM-systemet , nummer 5 i rekken (om vi ikke teller “revised”-versjoner), den amerikanske klassifikasjonen for psykiatriske sykdommer. Jeg kunne skrevet et eget innlegg om dette. For et par år siden leste jeg boken “Cracked: Why Psychiatry is doing more harm than good” av James Davies. Selv om jeg ikke deler forfatterens konklusjon i tittelen, så peker han på mange svakheter med psykiatrien. Jeg opplever også at noen av kritikken ikke treffer like godt i Norge som kanskje i USA. Medisinfokuset blant psykiatere i Norge er ikke like sterkt (ref: MIN erfaring), og psykiatere har også stort fokus på psykoterapi (samtaleterapi), og i Norge er vi ikke fremmed for å også ta tak i sosioøkonomiske utfordringer, skjønt det siste prøver vi å overlate til fastlegene.
Et av punktene han tar opp er effekten av antidepressiva. For å ikke komme inn på for mange temaer i dette innlegget lar jeg dette foreløpig ligge. Det mer sentrale er kritikken hans av det amerikanske psykiatriske diagnosesystemet for psykiske lidelser, DSM. I Norge bruker vi WHO sitt system ICD-10, men de fleste problemstillingene her finnes i begge systemer.
Som Ødegaard tok opp har man laget et diagnosesystem som først og fremst strever mot “relabilitet” (at ulike leger/psykologer setter samme diagnose på samme symptomer/pasient), mens den har liten “validitet” (at vi faktisk beskriver en sykdom/tilstand som har en egenart som eksisterer “in natura”). Relabiliteten får også sitt glatte lag av Davies i hans bok. Han beskriver et kjent eksperiment fra 1973, “Rosenham-eksperimentet”, hvor åtte friske personer skulle møte opp hos psykiater og si at de hørte ordet «thud», men ellers bare være seg selv/normal. Det endte med at de alle ble innlagt og hadde problemer med å bli skrevet ut. De kom seg ut etter hvert som de “innrømmet” å være syke, tok medisinene sine og rapporterte bedring. YouTube-videoen forklarer dette i detalj:
Det endte med en artikkel i Science:
screenshot av artikkel
Videre peker Davies på at en studie som viste at psykiatere i USA og Russland ga dobbelt så ofte schizofreni-diagnose sammenlignet med en del europeiske land. Det er lov å håpe at det har blitt noe bedre på 40 år. I løpet av årene har de prøvd å gjøre noe med reliabiliteten, men det er fortsatt stor usikkerhet. De har prøvd å gjøre en del “forsøk ute i felten“, men også dette har møtt kritikk.
En pragmatisk klinisk hverdag
Vi merker også dårlig relabilitet i vår egen kliniske hverdag. Hvor omdiskuterte er ikke ADHD-diagnoser? Samme person kan være mistenkt for å ha ADHD, bipolar lidelse, emosjonelt ustabil personlighetsforstyrelse og rusavhengighet, eller en kombinasjon av to eller flere. Når vi setter en diagnose er ikke den skrevet i sten, og verdien er ikke større enn den “diagnostiske vurderingen” som ligger til grunn. Når jeg får en ny pasient i poliklinikken som tidligere har fått en diagnose ser jeg ofte i den diagnostiske vurderingen hva som ligger til grunn for diagnosen. En pragmatisk tilnærming er å først ta utgangspunkt i den diagnosen vi finner mest sannsynlig og sette i gang tiltak etter dette. Det gir grunnlag for hvilke (eventuelle) medikamenter vi skal forsøke ut. Samtidig står vi friere fra diagnosen mht psykoterapien og sosioøkonomiske tiltak. På denne måten får vi den kliniske hverdagen “til å gå rundt”. Dessverre blir ikke alltid denne usikkerheten formidlet videre til pasient og fastlege, og en usikker diagnose kan tillegges langt mer validitet enn det det er grunnlag for.
En ny vei?
Når vi forsker med utgangspunkt i en diagnose som kanskje ikke er valid (at vi treffer en klar “sykdom” som eksisterer i naturen) kan man stille spørsmål ved selve fundamentet til forskningen. NIMH har prøvd å bøte på dette med sine “Research Domain Criteria (RDoC)” (se også wikipedia). Istedenfor for å bare forske på ulike (og usikre) diagnoser ser man på ulike symptomer (gjerne i dimensjonelle former). Fremtidig forskning i USA er nødt til å forholde seg til dette, og i Europa finnes det et lignende system (ROMER).
Ødegaard viste oss i dag at det stadig er fremskritt i psykiatrisk forskning og at det gjøres store oppdagelser fra år til år. Ved å kartlegge hele genomet til f.eks. schizofreni-pasienter får man lettere kartlagt hvilke gener som spiller inn som risikofaktorer og man kan begynne å legge et puslespill og kanskje komme frem til et valid diagnosesystem til slutt?
