Psykiatriveka 2017: Dag 3

Advarsel: Disse innleggene er basert på notater jeg har gjort under konferansen. Det er umulig for en person å få med seg alt og å sikre seg at alt er riktig. Det er derfor fullt mulig at det sniker seg inn feil, og før du anklager foredragsholderen bør man sjekke opp i at dette ikke er noe jeg har misforstått. Samtidig er det så mye lærerikt og interessant som presenteres på konferansen at jeg synes det ville vært for galt å ikke skulle dele det med andre. Rettinger mottas med takk.

Jeg har pleid å skrive litt når jeg er på konferanser, og jeg følger også denne gangen opp med å skrive fra Psykiatriveka, den årlige faguken for Norsk Psykiatrisk Forening. Jeg hadde ikke anledning til å møte de første dagene i år, selv om det har vært mye interessant som har vært tatt opp også disse dagene (hele programmet ser du her).

Ti bud for behandling med psykofarmaka

Dag Kristen Solberg jobber som psykiater i forsvaret, forsker og sitter på to spesialiteter; for å si det med hans egne ord: som psykiater skriver han ut en del legemidler, som klinisk farmakolog seponerer han en del legemidler. Han informerte kort om at psykofarmakologisk poliklinikk som de driver med 70-80 pasienter årlig og ca. 1500 telefonkonsultasjoner både fra første- og andrelinjetjenesten.

Utgangspunktet for foredraget var en artikkel han skrev i Tidsskriftet for et par år siden, og artikkelen oppsummerer det nok bedre enn det jeg kan gjøre her. Det som ble tatt opp her som nok ikke står i artikkelen var flere kliniske eksempler.

Solberg minnet oss på at selv om mange stiller spørsmål med bruk av medisiner, så var ikke ting bedre før vi fikk dette. Han viste oss også en figur fra Torniainen sin artikkel fra 2014 som så på dødeligheten hos 21.500 schizofreni-pasienter i Sverige. Den viste at den høyeste mortaliteten lå blant dem som fikk ingen medisiner, minst hos dem som hadde lav og moderat eksponering for antispykotika og høyere igjen for dem med høy eksponering.

Ellers ble det også tatt opp at noen pasienter har en endring i serotonintransporter som gjør at SSRI ikke har samme effekt, men det kan man undersøke med en gentest.

Benzodiazepiner: venn eller fiende?

Det var så lagt opp til en diskusjon om vi må bruke mer eller mindre benzodiazepiner i behandling av psykiske lidelser. Det var forsøkt å legge det opp til at Arne Vaaler først skulle holde et innlegg for å bruke det mer, mens Jørgen Bramnes skulle argumentere for å bruke det mindre. Nå la Bramnes vekt på at dette egentlig var litt oppkonstruert og at han ikke er så uenig med Vaaler som det ble lagt opp til her.

Vaalers innlegg

Vaaler tok opp at benzodiazepiner gjerne har et ufortjent dårlig rykte. Særlig blir det for mye fokus på avhengighet. Vaalers påstand var at pga dette er det mange pasienter som ikke får den behandlingen de burde ha fått.

Han kom så inn på situasjoner hvor benzodiazepiner er viktig. Særlig akutte psykiatriske kriser (og ikke bare akuttpost, men også hos fastleger). Da står vi gjerne i en situasjon hvor vi har lite info og det haster så vi må ta en avgjørelse på kort tid på lite grunnlag. Det å la være å gjøre noe er også et valg, og ikke alltid det riktige. Agitasjon og aggresjon kan ha kardiotoksiske effekter og bør behandles raskt.

Noen ganger kan benzodiazepiner ha klare fordeler, f.eks. ved depresjoner med angst og agitasjon. Prioritet 1 er da å behandle agitasjonen, og da skal man bruke benzodiazepiner. Da skal man ikke gi antidepressiva akutt. Vaaler er også rimelig sikker på at dette reduserer antall selvmord.

Benzodiazepiner er ofte førstevalg ved f.eks. rusabstinens. Han nevnte at der benzodiazepiner ikke virker (f.eks. ved GHB-abstinens) kan barbiturater være et alternativ. Benzodiazepiner er uansett et trygt valg i de fleste situasjoner.

Han kom inn på flere andre tilstander, og jeg kan ikke ta alle med her. Han nevnte katatoni som ofte er underdiagnostisert. Samtidig kan dette forveksles med malignt nevroleptikasyndrom, og da blir det feil å gi mer antipsykotika. Da er benzodiazepiner et tryggere og bedre alternativ. Et annet eksempel er cerebrale inflammasjonstilstander og da vil vi ikke gi medisiner som senker krampeterskelen (som antipsykotika), men heller benzodiazepiner. Det er også aktuelt med akatasi og delirium. Spesielt nevnte han også psykotiske gjennombrudd ved schizofreni eller bipolar lidelse.

Når det kommer til akutte bivirkninger av benzodiazepiner, så har vi selvsagt at det kan være hemmende på CNS som vi ikke må glemme. Når det kommer til avhengighet, så er faren mye mindre enn det vi tror og først etter 2-4-6 uker (Vaaler holder mest på 6 uker) at dette blir et problem. Utenfor sykehus bør man unngå hurtigvirkende benzodiazepiner med kort halveringstid (eks. Xanor). Klonazepam (Rivotril), hevder Vaaler, har «motsatt» profil med mulig mindre avhengighet og bivirkninger. I sykehus vil gjerne lorazepam ha bedre fordel fremfor andre.

Hvis noe positivt publiseres om benzodiazepiner får det gjerne en stor motbør med negativitet. Det er mange følelser involvert. Det er ikke så mange som blir avhengige og øker dosen som man gjerne antar. Gjør man head-to-head-studier mellom benzo og antidepressiva, så taper antidepressiva (men nå kjører firmaene heller antidepressiva mot placebo).

Han tok så opp artikkelen til Tiihonen fra 2012 som hevder at benzodiazepiner ga økt mortalitet hos pasienter med schizofreni. Han sa at det er stygt å snakke om noen som ikke er tilstede, men ved ham ville han gjøre et unntak. Han tok opp at Tiihonen i stor grad har blitt kritisert når man ser på dataene hans. Forskere går ut og trekker konklusjoner som de ikke har data for. Det er synd fordi det går utover pasientene. Den samme kritikken kom han mot en annen artikkel som hevdet at benzodiazepiner øker sannsynlighet for Alzheimers.

Vi mangler industri-uavhengig kunnskap og informasjon om psykoaktive medikamenter i norsk psykiatri. Det sitter kollegaer som tjener sekssifret beløp årlig fra farmasøytisk industri som samtidig sitter som fagfeller i Tidsskriftet til DNL. Dette mener Vaaler blir klart feil.

Han spurte så retorisk hva det er som kjennetegner suicidfare. Svaret var særlig agitasjon, uro, desperasjon. Han mente at amerikanske legers redsel for avhengighet gjør at pasientene ikke får den behandlingen de trenger.

Han kom så inn på den suicidale prosess: Det var gjot intervju etter alvorlig suicidforsøk. Hvor lang tid tok det fra du bestemte deg for å ta livet ditt til du forsøkte: 50% brukte mindre enn ti minutter for hele den suicidale prosessen. 75% hadde «decision-making period» på mindre enn ti minutter. Vi har altså ingen tid til å vente («Du får benzo i morgen».)

Han oppsummerte med at benzodiazepiner bør være førstevalg ved en rekke akutte psykiatriske kriser. Avhengighetsproblematikken er mindre enn ryktet og det er trygt med langtidsbruk. Det kan også være bedre med benzodiazepiner enn antidepressiva ved en rekke angstlidelser både på kort og lang sikt. Hovedbudskapet er at når pasienter med depresjon samtidig har/utvikler agitasjon/panikk/alvorlig angst/desperasjon, så gir man benzodiazepiner umiddelbart.

Bramness’ innlegg

Bramness startet med at han var nå fremkalt som fiende og at det kanskje var en noe oppkonstruert situasjon. Han gikk så videre med å først reklamere for den nye boken sin, «Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner«. Han reklamerte også for et e-læringskurs om forskrivning av vanedannende legemidler, basert på den nasjonale veilederen om samme tema.

Han tok opp at de fleste benzodiazepinene er egentlig ganske like. De høypotente oppfattes som kraftigere fordi man tør å gi høyere effektiv dose (folk er mer villig til å gi 10 mg klonazepam enn 200 mg diazepam), men klarer man å gi ekvivalente doser vil de være like potente. De uregistrerte (f.eks. lorazepam) er også ganske like. Det viktigste er at man lærer seg noen benzodiazepiner og å dosere dem riktig.

Benzodiazepiner er sikre, effektive, pålitelige medikamenter. Samtidig har de bivirkninger som f.eks. amnesi. Amnesi er vanlig kort tid før og lengre tid etter inntak av medikamentet og det kan være greit i akuttpsykiatrien, men helt feil ifbm eksponering av angstlidelse.

De hjelper mot angst og søvnløshet, men kan også gi angst og søvnløshet. De kan gi bl.a. nedsatte psykomotoriske ferdigheter, nedsatte kognitive ferdigheter, toleranseutvikling, rus og avhengighet. Vi har pasienter som også er sårbare for å komme inn i en avhengighet.

Det er kjent at man får toleranseutvikling. Den hypnotiske effekten gir seg etter 3-7 dager -> 2-4 uker. Søvnkvaliteten du får da er ikke bedre, men kanskje også verre enn du hadde hatt uten dette. Toleranseutviklingen for anxiolytisk effekt er derimot mer diskutert (kan det være at folk bruker det intermitterende?). Derimot har man ikke toleranseutvikling mht bivirkninger (i motsetning til ved opioider). Man vil etter en tid fortsatt være like dårlig til å tenke og kjøre bil.

Benzodiazepiner ved psykose

Dold et al 2012 har gjort en Cochrane-gjennomgang med bruk av benzodiazpiner som monoterapi mot psykose. Det viste liten antispykotisk effekt hos noen pasienter; det var bedre enn placebo, men dårligere enn antipsykotika. Sim et al Psychpharmacol 2015 viste ofte bedring sammen med antipsykotika, men ofte forbigående.

Hvem har nytte? Grad av atrofi i prefrontal cortex? Tidlig intervensjon hvor man ikke kommer i mål med antipsykotika? Kan det brukes som bivirkning mot antipsykotika? Kanskje mot akatasi og akutte dystonier, men mht andre bivirkninger har det liten eller ingen plass.

Det er ulemper; man får sedasjon og kognitive bivkringer. Disinhibisjon og aggresive utagering, toleranseutvikling. Psykiatriske pasienter kan bli like avhengige. Skrives ut med benzodiazepiner og blir syk, da har vi ikke muligheten til å bruke det verktøyet neste gang.

Mortaliteten er høyest for de som også får benzodiazepiner i tillegg til antipsykotika. Men her kan det også være at det er de dårligste som får dette som tillegg.

Bruk ved akutte psykoser

Hva er evidensen? Det er få undersøkelser som ser på effekten av benzodiazepiner i akuttfasen. Det bygger på teoretisk forståelse, og man tenker at det er mindre skadelig enn antipsykotika.

Bramness tok til slutt opp at det er mange ulike meninger ulike steder i landet. Noen sier at vi gir ikke benzo, mens andre (og her viser han til Vaaler) sier at hvis man ikke gir benzo akutt kan man ta livet av folk.

Ved amfetaminutløste psykoser er man gjerne bekymret for QTc-tid (og tenker da gjerne at benzodiazepiner er bedre), men det er ikke studier som viser at det er farlig å gi antipsykotika til disse. Benzodiazepiner er bra for å behandle agitasjon, men om det er bra for å behandle psykosen, så sier Bramness «tja». Rusutløste psykoser bør også dekkes med antipsykotika fordi de er i høyrisiko for å gå over i en primær psykoselidelse.

Bramness oppsummerte med at det kan være en god og effektiv behandling på riktig indikasjon, men i liten grad for psykose. Det har bivirkninger og bør ikke brukes mer enn 2-4 uker.

Styrets time: Medikamentfri behandling

Dette var også tema tidligere på psykiatriveka, men det fikk jeg dessverre ikke med meg. Psykolog Elisabeth Klæbo Reitan var invitert for å fortelle om hvordan det ligger an med implementeringen av medikamentfrie behandlingstilbud i psykiatrien.

Ifbm en diskusjon om reduksjon i bruk av tvang i 2010 kom det også med en setning om medikamentfrie behandlingstilbud. Så skjedde det lite før i 2015 i oppdragsdokumentet til helseforetakene. Men mellom der var det en brukerstyrt konferanse på Hamar hvor de hadde fokus på tilbud uten tvang eller press eller forsøk på overtalelse mht å ta medisiner, og det var et ønske om medikamentfrie poster hvor man kan hvile og få noen å snakke med.

Det er viktig å ta med seg at den subjektive opplevelsen og vurderingen er gjerne forskjellig mellom pasient og behandler, og det kan gjøre at vi har ulike syn på medikamentfrie behandlingstilbud.

Det kommer stadig flere krav til dokumentasjon og ting vi må tenke gjennom før bruk av tvang. Dette er ikke for å gjøre det vanskeligere, men for å gi mer gjennomsiktighet slik at andre kan lese gjennom det vi gjør.

I forbindelsen med innføringen er det blitt gjort en kunnskapsoppsummering (Fønhus, Fretheim, Johansen) om medikamentfrie tiltak. Noen av studiene var gjort av gode forskere, men samfunnsforskere som har lite kontakt med klinikken. De fikk videre vurdert validiteten til noe av det som ligger der. Man vurderte at det var sammenlignet epler og pærer og derfor ikke kunne stole på det som står der. Helsedirektoratet jobber nå med ytterligere vurderinger på de review’ene som ligger der, så etter hvert får vi kanskje vurderinger på andre enn de to som til nå er vurdert.

Helse Bergen har et pilotprosjekt hvor de skal tilby medikamentfrie behandlingsforløp ved alle DPS. Helse Midt har valgt å gi medikamentfrie tilbud til andre pasienter enn psykosepasienter, heller f.eks. kronisk depresjoner, langvarige relasjonelle problemer. De har samtidig mange tiltakspunkter mht bruk av medikamenter som er gode. Helse Sør Øst vil at alle HF skal kunne tilby medisinfrie tilbud, men ikke funnet det forsvarlig med egen sengepost.

Det ble oppsummert med at vi har ikke noe godt kunnskapsgrunnlag og trenger å dokumentere. Effektstudier er det beste, men ofte vanskelig å få til. Det man kan begynne å er å dokumentere hva som er der.

Jeg satt igjen med inntrykket av at medikamentfrie tilbud blir implementert på mange ulike måter i de ulike RHF, og jeg mener dette kanskje viser at bestillingen ikke har vært klar nok. Men nå får vi oss erfaringer som vi kan ta med oss videre og bruke det beste når vi skal gi et godt tilbud til pasientene.

Etter innlegget ble det åpnet for innlegg, og det ble nevnt fra salen at vi egentlig er for medikamentfrie tilbud og det ble nevnt gode erfaringer med dette fra i alle fall ett hold.

 

Årsmøtet i Norsk Psykiatrisk Forening (NPF)

Et årsmøte er som regel preget av mye formalia, og det var ikke noe unntak i år. Det ble gått gjennom årsmelding og regnskap uten noen innsigelser fra salen. Det ble så klart for valg. Nåværende leder Anne Kristine Bergem trekker seg, og valgkomiteen hadde innstilt Ulrik F. Malt som nok ikke trenger nærmere presentasjon. Han var dessverre bortreist på en tur han hadde bestilt før han ble forespurt av valgkomiteen, men hadde laget en videofilm som ble vist på tre store lerreter hvor han la frem sitt kandidatur. To ting han la vekt på som han vil jobbe med er å styrke psykiateren sin rolle og jobbe mot den kunnskapsmangelen han opplever blant mange psykiatere i Norge. Etterpå ble det spurt om det var forslag til andre kandidater som leder i NPF, noe som nok burde vært gjort i forkant før Malt fikk presentert seg gjennom videofilmen sin. Det var ingen forslag til andre kandidater, og Malt ble valgt som ny leder in absentia ved akklammasjon.

Forskningsprisen for 2017 gikk til Gunnhild Bagøien.

Det ble stilt en del spørsmål om dagsorden da vi skulle diskutere og vedta om noen av utvalgene skulle legges ned. Det ble tatt opp at dette burde tas før valg til utvalgene siden disse valgene var avhengig om det ble noen utvalg eller ikke. Det ble ikke tatt hensyn til.

Det var tre utvalg som styret foreslo å legge ned. De tenkte at oppgavene godt kunne ivaretas av andre utvalg. To av utvalgene var det lite diskusjon om, men utvalget for avtalespesialister var det mange som ville fortsette med. Styret tok opp at utvalget i sin tid hadde oppgaver som gikk under fagforeningsarbeid, mens NPF nå fokuserer på å være en fagmedisinsk avdeling, og at utvalget dermed er ivaretatt av legeforeningens generelle utvalg for avtalespesialister. Det ble så argumentert mot dette med at utvalget i dag også har en fagmedisinsk funksjon og det ble også grunnen til at jeg stemte for å opprettholde dette utvalget noe det også ble klart flertall for. Deretter ble det holdt et ekstra valg til dette utvalget som nå likevel skulle beholdes.

Det ble så noen orienteringssaker. Blant annet skulle man sette ned en arbeidsgruppe som skal se på bruk av tvang slik at foreningen kan komme med sine egne vurderinger. Til nå har de ikke kunnet komme med egne utspill, men har svart på de utspill som har kommet.

Morten S. Selle redegjorde for arbeidet med den nye spesialiststrukturen. For å bli godkjent spesialist må man nå nå ulike læringsmål. Dette er ute til høring (høringsfrist 1.april) og de har sendt inn et svar. Læringsmålene som er obligatoriske skal styre læringsaktivitene som er anbefalte. Dette har Legeforeningen reagert på da det ikke lenger blir krav til å ha gjort ulike ting lenger, men det er mulig å stille krav på de ulike «læringsarenaer» til de ulike «utdanningsvirksomhetene». Mens man før ble godkjent på avdelingsnivå, blir utdanningsvirksomhetene nå godkjent på høyere nivå, ved at hele HF blir godkjent.

Det er laget en egen blogg hvor man kan følge med på hva som skjer videre.

Det var satt ned en arbeidsgruppe som skulle komme med anbefaling om organiseringen av psykoterapiveiledningen, og vi fikk som siste orienteringssak en liten rapport om dette.

Til slutt ble Anne Kristine Bergem takket av som leder i NPF. Det ble bl.a. lagt vekt på Bergem som tydelig og direkte og opptatt også av barna til psykisk syke. Noen tale fra Bergem ble det ikke nå, den tar hun til festmiddagen senere i kveld.

Dette innlegget ble publisert i konferanse, Psykiatri. Bokmerk permalenken.

4 kommentarer til Psykiatriveka 2017: Dag 3

  1. Cath sier:

    Utrolig interessant lesing, og bra skrevet! Jeg lurer bare på om du har noen kommentarer til «min hverdag» med din kunnskap?

    Jeg er 29 år innforbi det bipolare spekteret som min psykriater mener er mye bredere enn 1 og 2. Jeg går på 2 forskjellige epilepsi medisiner.

    Lamictal 1000 mg (høy dose pga P-piller) og Zonegran 200 mg) og tar også antipsykotika mest pga søvnproblemer (quetiapin 200 mg). Jeg har gått på dette i 5 år nå, og er vell egentlig bare bekymret for hvilkne konsekvenser det har for kroppen min å ta dette? Ødelegger/ belaster jeg kroppen min på sikt? Pga risikoen for tilbakefall. Har mengde, «tot mg» noe å si?

    Forventer ikke noe svar, men hadde satt veldig pris på det hvis du har noen kommentarer.

    Mvh ei som skulle ønske hun hadde et medikamentfritt liv

    • Fredrik sier:

      Hei!

      Jeg skjønner godt at du lurer på dette og ønsker å få svar. Men nå er det dessverre slik at jeg ikke ønsker å gå inn på konkrete problemstillinger på bloggen. Det følger en del ansvar med å gi konkrete helsefaglige råd på nettet, og jeg kjenner heller ikke hele historien din. Jeg har hatt kontakt med pasienter som jeg mener bør stå på medisiner i flere år, og jeg har hatt kontakt med pasienter der jeg mener det er helt feil at de har stått på medisiner i flere år og gått sammen om å trappe ned.

      Antall «mg» blir vanskelig å sammenligne mellom ulike medisiner. Hva som er mye er forskjellig fra medikament til medikament.

      For alle medisiner er det en avveiing mellom nytte og ulemper med dem. Kanskje har man en lang sykehistorie med mange og lange sykdomsepisoder som gjør det langt mer fordelaktig å ta medisiner enn for en som bare har hatt en eller to sykdomsepisoder. Tidligere effekt av medisiner er også viktig å ta med i vurderingen.

      Dette er noe du må drøfte med psykiateren din. Det er umulig for meg å skulle svare på spørsmålet om dette er riktig eller ikke. Det er du og psykiateren som sammen må drøfte fordeler og ulemper.

      Forøvrig er det også viktig å fokusere på alle ikke-medikamentelle tiltak også. De nasjonale retningslinjene for bipolare lidelser ligger på nettet: http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bipolare-lidingar/generelt-om-behandling

      Mvh Fredrik

      • Cath sier:

        Hei

        Takk for svar, og skjønner veldig godt at du ikke kan uttale deg anderledes så det går veldig fint. Og det var et fint svar.
        Er egentlig som du skriver jeg tenker, så jeg skal heller ta ditt råd og diskutere dette med min psykriater. Og oss mennesker er jo forskjellige, så blir bare forvirret av å lese om andre (erfaringer og skrekkhistorier).

        Men veldig interessant å lese innholdet om det du har postet her hvertfall, for du skriver så bra så håper det kommer mer.

        Mvh Cath

  2. Walter Keim sier:

    Sammenlikning av recovery ved medisinfri behandling med standard behandling med antipsykotika

    Her skal «need-adapted»- og «open-dialogue» behandling utvides til å omfatte all medikamenfri behandling. Videre inkluderes Council of Evidence-based Psychiatry (deltagende er bl. a. Prof Peter Gøtzsche (9, 10) Professor Sami Timimi, Robert Whitaker) som ble opprettet 2014 med nyere evidensbesert forskning om effekten av antipsykotika behandling og fokus på «recovery» (tilfriskning). Dette danner så grunnlag av vurderingen av effekten av medisinfri og behandling med antipsykotika. Dermed sammenliknes standardbehandling direkte med medisinfri. Motstanden mot medisinfri behandling skal analyseres.
    Denne utvidelsen av problemstillingen fører til anbefalingen:
    -Medisinfri behandling har sammenlignbar effekt allerede ved korttidsbehandling på gruppenivå
    -Medisinfri behandling viser sin styrke og er klart å foretrekke framfor svekking av recovery med langtidsbruk av antipsykotika
    -Når psykiatri bruker minimal antipsykotika som «Open dialogue» løftes recovery til 80% sammenliknet med mellom 8,1% og 20% for standard behandling ifølge Jaaskelainen et al. 2013
    -Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser trenger en oppdatering for å bli evidensbasert og dermed faglig forsvarlig med hensyn til vedlikeholdsmedisinering
    Det skal her først tas opp spørsmål som så besvares på basis av evidensbasert forskning, som er grunnlag for konklusjonen.
    Se dokumentasjon her: http://home.broadpark.no/~wkeim/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html

Legg inn en kommentar