Psykiatriveka – dag 2 – tirsdag 8.mars

Først ut i dag var nobelprisvinner May-Britt Moser som jeg tviler på trenger nærmere presentasjon. Det var spennende å høre på en fremragende forsker. Samtidig var hun svært uhøytidelig og flink til å forelese.

May-Britt Moser - Psykiatriveka 2016Hun hadde endret tittelen på foredraget sitt til «Litt av hvert om kartet i hjernen» da hun også skal holde en forelesning med denne tittelen for psykologistudenter. Den opprinnelige tittelen «Det nevrale grunnlaget for kognitiv aktivitet: Stedsans og hukommelse som et utgangspunkt» var riktignok beskrivende, men den enkle tittelen oppsummerer foredraget ganske bra.

Et av de store spørsmålene er «hvordan skal en organisme klare å finne frem»? Hun startet med å vise oss en film av rundormen C elegans som har et relativt oversiktlig nervesystem med sine 302 nevroner.
C elegans spiser gjerne bakterier (unnskyld, «pumper inn bakterier«). Man har også studert bevegelsesmønsteret deres og hvordan de beveger seg i forhold til mat. Men til tross for organismens enkle struktur er det fortsatt flere spørsmål som ikke er besvart. F.eks. hvorfor ikke alle går mot maten som finnes, men de bakerste blir igjen.

ant stumpsHøyere organismer er mer komplisert. Forsøk med maur har tydet på at vi har en indre skritteller (Wittlinger 2006 i Science, Wittlinger 2007). Moser syntes det var fælt hvordan forsøket ble utført, for de klippet av beina til en del maur så de gikk på stumpene, noen gikk normalt, mens andre gikk på stylter:

Studien viste at de maurene som gikk på stumper gikk for kort når de skulle tilbake til tuen, mens de med for lange ben, altså som gikk på stylter, gikk forbi tuen.

 

Stedsansen vår er koblet til hukommelsen. Skader du hukommelsen, skader du stedsansen. Hun var her inne på locusmetoden (kanskje best popularisert av Memo-forfatter Oddbjørn By for noen år tilbake). Hun gikk på det velkjente kasuset HM, som i et eksperiment fikk fjernet en del av hjernen sin i forsøk på å kurere epilepsi. De tok bort mediale temporallapp (inkl. hippocampus, entorhinal cortex) på begge sider av hjernen (Scoville & Milner 1957). Dette gjorde blant annet at han mistet evnen til å danne nye minner. Ved hippocampusskade blir også fantasien ødelagt.

http://www.hms.harvard.edu/bss/neuro/bornlab/lab/figures/FVE_VisHierarchy.gif

Fra Felleman, D. J. and Van Essen, D. C. (1991) Cerebral Cortex 1:1-47 via http://www.hms.harvard.edu/bss/neuro/bornlab/lab/figures/FVE_cnx.html

På bildet til høyre ser du et hierarki av de visuelle områdene i hjernen. Hippocampus (HC) sitter øverst i systemet, langt fra de primære sansene. Likevel spiller det en stor rolle i orienteringen i rom.

«Stedssans» er ikke en sans, og ikke respons på en sanseinput, men generert uavhengig av en bestemt sans.

 

 

 

 

 

Hun fortalte så om metodene de bruker i sin forskning. Særlig er bruk av mikroelektroder sentralt, hvor de kan måle aktiviteten i enkeltnevroner. Hun la vekt på at det ikke plager rottene så mye, og at rottene faktisk må være lykkelige hvis de skal kunne gjøre eksperimenter på dem.

John O’Keefe gjorde det første gjennombruddet i 1971 (artikkel) da han oppdaget den første celletypen i stedssansen. Hun viste oss så en film av en rotte som løper rundt og hver gang den var på samme sted i den kvadratiske boksen fyrte stedcellen. Her er en film som ligner litt på den hun viste oss:

Den neste cellen sentralt i «stedssansen» var ikke i hippocampus, men i dorsale presubiculum. Det var «hoderetningsceller», eller «et indre kompass» om man vil, oppdaget av Ranck i 1985 (researchgate, se også Taube, Muller & Ranck 1990).

Sommeren 1996 dro hele familien Moser til O’Keefe i London for å lære om registrering av enkeltceller, og høsten 1996 fikk de satt opp sitt eget laboratorium i Trondheim. Moser skrøt veldig av de mulighetene de har fått til å forske ved NTNU. Et av forsøkene de gjorde var å inhibere (blokkere) interne signalveier i hippocampus, men stedscellene fyrte likevel, så konklusjonen var at signalet må komme utenfra (Brun et al 2002, pubmed).

I 2005 oppdaget de gitterceller i entorhinal cortex. Disse fyrte på bestemte steder i boksen rotten beveget seg i og dannet et trekantet rutenett (Hafting et al 2005, pubmed, artikkel). Jeg kunne skrevet mye her om det Moser fortalte, men andre har skrevet bra om det tidligere, også på norsk (se forskning.no, gemini.no).

I 2008 ble grensecellene oppdaget, som blir aktive ved grenser i ulike retninger. Det var altså kanten av boksen. Veldig interessant presentasjon, men også her vil jeg vise til ting andre har skrevet før (se forskning.no, nrk.no).

Oppsummert nå hadde vi fått redegjort for plassceller (hvor vi er), hoderetningsceller (kompasset), gittercelle (kartet) og grenseceller (vegger/kanter). Men finnes det fartsceller? Svaret er selvsagt ja, og dette har de også undersøkt (Kroppf et al 2015, pubmed, artikkel, se også kommentarartikkel). De fikk rotten til å løpe i det hun refererte til en «Flintstone-bil» (sitter i «bilen», men løper med føttene på bakken). Det var klart at fartscellene fyrte når rotten løp, og dess raskere den løp, dess raskere fyrte disse cellene. Vi har altså også et «indre speedometer».

Vi har nå altså både fart og retning (hoderetningsceller), altså en fartsvektor. Vi har et kart (gridceller) med landemerker (stedceller) og markerte kanter (grenseceller). Dette gir oss en god forståelse for grunnleggende «stedssans» hos mennesket.

Arv eller miljø?

Plassceller, hoderetningsceller og grenseceller er tilstede i det rotten åpner øynene etter fødsel. Gitterceller derimot modnes senere enn de andre cellene i stedsansen, tar ca 14 dager. En doktorgradsstipendiat forsøkte så å fostre rottene opp i tre ulike miljøer; et kuleformet miljø (uten gjennomsiktig vegg), en firkantet boks (også uten gjennomsiktig vegg) og et vanlig glassbur med vanlige stimuli (foreløpig upublisert). Oppvekst i kule ga ikke klare glitterceller, og det kunne virke til at det var begrensede muligheter for å rette opp på dette senere. GABA-erge internevroner kan spille en rolle, kanskje gi en mulighet til å «åpne vinduet [for modning]» igjen, men dette er noe de må se videre på.

Registrering av objekter i miljøet (landemerker?)

Til nå hadde hun bare snakket om mediale entorhinale cortex som snakket med cortex. «Trace cells» i laterale entorhinale cortex koder for objekter (Tsao et al 2013, pubmed, artikkel, pdf). De plasserte en Duplo-kloss i kuben, og selv når de fjernet det var det fortsatt aktivitet 14 dager senere hos rotten lokalisert til tidligere plassering (og da hadde de vasket og spritet hele buret godt for å ta bort evt. lukt som kunne ha festet seg der). Ble klossen satt et annet sted ble det registrert, men fortsatt noe fyring på den tidligere plasseringen.

Litt om hukommelse

At lukt er relatert til minner og vekker lett frem igjen minner kjenner de fleste av oss til. Vi fikk se en film av en eldre mann som spiser en pepperkake, og får tilbake minner fra en gang han spiste pepperkake som barn. En god hukommelse kan også være problematisk som f.eks. ved traumer.

Hippocampus mottar luktinformasjon fra laterale entorhinale cortex (LEC). Hippocampus lagrer så assosiasjoner mellom lukt og sted. Hun viste oss et eksperiment (Igarashi et al 2013, pubmed, artikkel) hvor en rotte ble lært opp til å hente mat på et av to steder ut i fra hvilken lukt den kunne kjenne på et tredje sted i kassen.

Hun nevnte videre at dårlig luktesans og stedssans kan være tidlige tegn på Alzheimers sykdom, og kan være tap av celler i entorhinal cortex.

Når vi gjeninnhenter minner så er ikke dette perfekt. Det skal lite til for å aktivere et minne, men husker vi en del henter vi frem «hele historien». Minnene holdes sammen i helhet ved hjelp av langtidspotensiering (LTP). (Se Rolls 2013.)

På slutten av foredraget ble det åpnet for en spørsmålsrunde. 10 psykiatere kan spørre mer enn en nobelprisvinner kan svare. Hun nevnte et innslag i TV-programmet 60-minutes hvor en kvinne ble overfalt. Hun bestemte seg under overgrepet for at hun skulle huske alt ved mannen. Likevel pekte hun ut feil mann som ble sendt i fengsel i flere år før DNA-bevis var mulig å undersøke og man fant ut at en annen var skyldig. Selv om hun nå møtte både overgriper og den falskt anklagede så fastholdt hun at hun husket den falskt anklagede som overgriperen. For har vi først rekonstruert et minne (om det så er feil), så holder vi fast ved det.

Et annet spørsmål var hvordan rotten ville reagert hvis den ikke satt i en «Flintstone-bil» og løp selv, men satt på i en bil. Hvordan reagerer fartscellene da? Dette har de tenkt på å undersøke, bl.a. med et VR-opplegg for rotter, men de har ikke fått konkludert.

På slutten nevnte hun at hun selv har dårlig stedssans. Hun tilskrev imidlertid det til at hun er glad i folk og legger merke til folk, men folk er dårlige landemerker.

Videre lesning:

Nevropsykiatriske lidelser kamuflert som psykiske lidelser

Nestemann ut i dag var professor Ulrik F. Malt, en av norsk psykiatris nestorer. Foredraget hadde samme utgangspunkt som det ved Schizofreni-dagene i november ifjor som jeg har skrevet om tidligere, men målgruppen var noe anderledes. Med fare for å gjenta enkelte punkter vil jeg likevel skrive fra foredraget her. Noe av presentasjonen var ulikt fra sist, og til en viss grad fikk jeg kanskje med meg andre ting denne gangen.

En av de store utfordringene i psykiatrien er kanskje at vi kjøper pasientens forklaring for lett. I hans tid var det kanskje i overvekt mye biologisk forståelse i psykiatrien, mens det nå kanskje er i overvekt mye psykologisk forståelse. Det tredje problemet er ofte slik at når vi ikke har hørt om det, så finnes det heller ikke.

Et problem er at man ikke gjør en grundig utredning, som ifølge Malt består av følgende:

  • Sykdom i familien
  • Funksjonelle aspekter (livsløpsperspektiv)
    • emosjonelle
    • kognitive
    • adferdsmessige
    • personlighet
    • kliniske observasjoner
  • Tentive diagnoser (syndrombeskrivelse eller type sykdom/skade)
  • Kunnskapsfronten (??)
  • Psykometriske undersøkelser
  • Nevrobiologiske undersøkelser
  • Diagnose

Det jeg har strøket ut her er de punktene Malt tenker at det ofte skorter på i utredningen. Man hopper rett på aktuelle symptomer og løper så direkte til diagnose uten å sette en tentativ diagnose. Et annet problem er at mange som gjør utredninger ikke kan somatikk.

Han valgte så å se på arvelige aspekter. Det vi alle vet er at arv er viktig og har stor betydning. Vi som psykiatere må ikke bare spørre om psykiske lidelser i familien. Det er like viktig å spørre om somatiske sykdommer. Hvis det er somatiske sykdommer som går igjen i familien kan det gi informasjon om ting som også kan manifestere seg som psykiatri.

Det er mange genetiske avvik som kan forekomme, alle cellestrukturer kan rammes. Genetiske defekter i slike kan manifestere seg som ren psykiatri. Det er ikke mulig å kjenne til alle. Det viktigste er å huske på er at det er mange biologiske forandringer som kan påvirke psykisk helse.

Det er mange genetiske sykdommer som kan manfifistere seg som psykiatri (se Malts lærebok kapittel 26, side 810-812). Det er mange pasienter vi kan slå ut ved å gi masse antipsykotika, men hvis behandlingen hadde vært benmargstransplantasjon (ved adrenolekodystrofi) eller immunsupprimmerende blir det helt feil.

Har vi mistanke om nevropsykiatri kan det være riktig å snakke med mor også hvis det er mulig. Viktig å samle alternativ informasjon. Alt som skjer fra unnfangelsen kan ha betydning for senere psykisk helse. Han nevnte sultepisoden i Nederland oktober 1944-mars 1945 hvor nazistene blokkerte matforsyningen til halve befolkningen. Vi fikk da et naturlig eksperiment hvor en homogen befolkning ble delt i to hvor halvparten fikk mat og andre halvparten fikk nesten ikke mat. Ikke bare økte forekomsten av somatiske sykdommer, men også av schizofreni og antisosial personlighetsforstyrrelse. Han viste videre til at kvinner med infertilitetsproblemer har økt risiko for å få barn med psykiske plager. Virusinfeksjoner under graviditet er også kjent. Poenget er at det første vi må gjøre er å spørre hva som skjedde under graviditet hvis vi får tilgang til det.

Videre kan det være nyttig å høre også om selve fødselen gikk greit. Hva var Apgar score, var det hypoksi eller hyperbilirubinemi?

Ved spørsmål om ulykker spør vi gjerne om de har hatt bevisstløshet, men det kan også være alvorlige skader uten tap av bevissthet, så vi må spørre om graden av skade. Mange av symptomene man kan få ved hodeskade kan være likt det med PTSD. Man kan få frontallappssyndromer uten at man har hatt bevissthetstap (se Malts lærebok tabell 26.24 side 805).

Vi undervurderer konsekvensen av moderne medisinsk behandling. Har pasienten f.eks. fått ECMO? Behandlingen der i seg selv skader nervesystemet i en viss grad og vi får som en konsekvens økt risiko for psykiske lidelser. Vi må derfor ikke bare spørre om innleggelse, men også om de har vært innlagt på intensivavdeling. Ikke minst OCD kan være en problematikk. Også personligheten kan endre seg etter skade. F.eks. kan fiendtlighet og sinne øke etter ECMO. Dyp stimulering ved Parkinson kan også gi endringer.

Semistrukturerte intervjuer

Husk at MINI bare dekker 14 psykiske lidelser av 156. Får vi negativ MINI må vi ikke si at vi ikke har noen psykisk lidelse (sier vi det er vi bare journalister).

Når skal vi tenke gjennom om det er somatiske lidelser?

  • Akutte symptomer som kommer med atferdsendring
  • Anfallsvise plager; det som kjennetegner nevropsykiatri er at vi kan være frisk og så gå til blomstrende klinisk bilde, og det i seg selv skal øke bevisstheten om at det kan være nevropsykiatri
  • Personlighetsendringer
  • Nyoppstått OCD
  • Behandlingsrefraktære lidelser

SCL-90 gir ingen diagnose. Nå når det er mange sykepleiere som gjør diagnostiskk er det et stort problem at når man ikke kan [somatisk] medisin at man veldig lett psykologiserer. F.eks. akutt intermitterende porfyri kan oppstå. Er det plutselig derealisasjon, depersonalisasjon, kan det være temporallapssepilepsi?

Epilepsi er også en veldig viktig differensialdiagnose i psykiatri. Han nevnte at Arne Vaaler nylig publiserte en artikkel i Journal of Religion and Health: «Religious convictions in patients with epilepsy-associated affective disorders: a controlled study from a psychiatric acute department.» (pubmed) De fant at pasienter med epilepsi-assosiert depresjon har signifikant høyere score for «religiøs overbevisning», «filosofiske og intelektuelle interesser» samt «følelse av personlig skjebne» (min oversettelse). Malt nevnte i denne sammenheng den hellige Bernadette.

Han viste så tabell 11.6 i læreboken sin (side 278-9) over sykdommer som kan utløse angst via patofysiologiske mekanismer og tabell 11.7 (side 280) over legemidler som kan gi angst som bivirkning. Dette er ting vi må kjenne til.

«Fordi det er mange som driver utredning som har null biomedisinsk kunnskap finnes ikke dette [alternative somatiske sykdommer]»

Hvis pasienten registreres med en somatisk medisin, så glemmer vi å sjekke om det kan gi psykiatriske bivirkninger. F.eks. kan noen antihypertensiva gi mareritt. «Hver gang pasienten står på en medisin, så skal vi sjekke om det gir bivirkninger!» Hvis vi ikke vet det fra før bør vi slå opp i Felleskatalogen.

Huskeregel:

  • Ingen leger vil huske alle ulike genetiske sykdommer
  • Det sentrale er å tenke på muligheter av slike sykdommer hvis
    • Opphopning av bestemte symptomer / syndromer i familien
    • Pasienten ikke responderer som forventet på psykiatrisk behandling
    • Uvanlig sykdomsbilde

Så noe som er en stor mangel i norsk psykiatri:

«Vi lærer ikke kliniske observasjoner i norsk psykiatri!» Har vi mistanke om nevropsykiatri er det er en fordel å bruke observasjonsdelen i «Comprehensive Psychophatological Rating Scale – Observastion» CPRS-Obs. Da registrerer vi bl.a. affektlabilitet, inadekvate følelser, vegetative forstyrrelser, søvnighet, perpleksitet (rådvillhet), perseverasjon, sperring (schizofreni? Petit mal? Annen organisk årsak?), desorientering, dysartri eller afasi, hallusinatorisk atferd, tics, tremor, choreatiske bevegelser, dystonier.

Det finnes en rekke utviklingsforstyrrelser hvor nystagmus er tilstede uten at nevrologen finner noe galt. Men da må vi tenke på bl.a. utviklingsforstyrrelser. Ved måling av øyebevegelser har man også funnet forskjeller hos schizofrene sammenlignet med friske kontroller (Benson et al 2012, pubmed).

Han nevnte så Fragilt X-syndrom (rammer 1:4000 gutter, og 1:6000 kvinner). En del av disse kan presentere seg som læringsproblemer eller angst og sosial unnvikelse, men kan fremstå verbalt normal og dermed ikke fanges opp.

Så kom han med et eksempel på problemer med intoning. Setningen «Jeg sa ikke at hun stjal pengene mine» (Hjort 2005) kan leses på mange ulike måter ut fra hvilket ord i setningen man legger trykk på, men for en med Asperger kan det være vanskelig å få dette rett.

Han fortsatte så med en rekke pasientkasus, bl.a. en med Gilles de la Tourettes syndrom som ble frikjent av nevrologene.

Han hadde en oversikt over hvilke rutineblodprøver vi bør rekvirere. Vi kan godt overlate dette til fastlegen (som hvilket gjøres ved mange DPS), men da må fastlegen også vite hva han/hun skal måle. Jeg merket meg at vit.D stod på listen, noe som ikke er med på blodprøvepakken vi bruker på jobben, men som vi for få uker siden diskuterte på posten.

Blodprøvene han nevnte som kan være aktuelle var (se også Malts lærebok kap 9 og tabell 9.2):

  • Hematologiske: Hb, Hct, CRP, hvite
  • Nyre: kreatinin, urin-undersøkelse
  • Lever: ALP, ALAT, ASAT, gGT
  • Pancreas: Glukose, HbA1c%, evt. insulin
  • Elektrolytter: Na, K, Ca, P, Mg, Zn
  • Vitaminer: B12, homocystein, MMA, folat, vit.D
  • Hormoner: TSH, fT4, anti-TPO, kortisol, etc
  • Annet: På indikasjon

Vi må også huske at dess mer vi kommer inn i spesialisthelsetjenesten, dess høyere forekomst: Hyperparathyroidisme kun 1/50.000? Men 1/1000 med MADRS > 20?

Nasal stemme og hypokalsemi: tenk på DiGeorgi-syndrom.

Hypothyreose III, kan ha normal T4 og TSH, men økt TPO (samtidig med kliniske tegn på hypthyreose); og derfor bør vi alltid ta TPO.

 

Vi tar normalt ikke kostholdsanamnese, men det er viktig. Mye fett i kosthold kan øke nevroinflammasjon. Har du lyst til å svi av hjernen skal du spise mye junkfood: Husk på det neste gang du kjøper en hamburger at du svir av en del av hjernen. (En og annen burger går greit, men får du for mye kan du forsterke en nevroinflammasjon).

Perifere infeksjoner påvirker også sentralnervesystemet. Noen kommer gjerne inn med angst og depresjon i sammenheng med at de har fått en bakteriell infeksjon. Da må vi behandle det. «Det er som at kroppen ikke eksisterer for enkelte psykiatere».

Vi bør bli flinkere til å sette opp tentative diagnoser og evaluere disse. Hva taler for og hva taler mot. Noen ganger må vi t.o.m. overprøve somatiske leger. Vi må kunne mye medisin for å være gode psykiatere.

Hvis somatisk sykdom: Sjekk alltid i databaser og søk på psykiatri. Da finner vi en rekke eksempler, f.eks. at Addison gir psykiatriske symptomer, og at det også kan være Adrenoleukodystrofi som gir både Addisons-bilde og psykiske symptomer. Han tok opp et eksempel på en pasient hvor man ikke hadde tatt MR-bilde til tross for at man hadde satt en alvorlig psykiatrisk diagnose.

Begrensninger ved tradisjonelle nevrologiske u.s.

  • Klinisk u.s.
    • Svak på frontale og temporal cortex med kjerner
      • Spør ikke om de psykiatriske symptomene man kan få ved skader her
      • En nevrologisk u.s. sier primært bare at det her ikke er motoriske eller sensoriske funn
  • MR
    • Grov u.s., men fanger opp endringer i hvit substans
  • EEG
    • Fanger kanskje opp 30% av hjernens aktivitet
    • Hvis vi fisker og ikke får napp – betyr det at det ikke finnes fisk i havet?
    • Kan evt. ta en søvndeprivert EEG
  • Nevropsykologi:
    • Begrensning ved at det er en strukturert situasjon
    • Etter intervju, gi 20 kroner og be dem handle en 2 toms skrue, klarer da kanskje ikke dette, for da kommer det for mange andre stimuli.

Problemet med SPECT: det sier ikke noe om nevronal aktivitet, men mål på blodgjennomstrømming, og oppløsning på 8 millimeter. Har man subtile skader, så vil man ikke oppdage dette. PET har kanskje oppløsning ned mot 1 millimeter og måler nevronal aktivitet. Hvis det er små områder hvor det er en eller annen skade, så kan man kanskje se det på PET selv om det ikke fanges opp på SPECT. (Dog tanken min her er at for oss på sørlandet er det lang vei til PET-maskinene i Oslo og Bergen.)

Event Related Potentials (ERP) er en teknikk som tar bort bakgrunns-EEG og sender inn signal via temporal- og frontallapp.

Vi må også vite noe om når symptomene oppstår. Hvis du bare har mikropsi ifbm at du står opp eller legger deg er det mer normalt.

Nok et pasient-kasus:

  • Angst, derealisasjon, depersonalisasjon, komplekse hallusinasjoner, mikropsi, forfølgelsesforestillinger, autonome symptomer, svimmelhet/smerte, særlige evner, aggressive episoder, hypergrafi, seksuel identitetsforvirring
  • Nevrologene fant ikke noe.
  • Gjorde PET og fant noe på 1 mm i temporrallappen.
  • Gjorde nærmere anamnese og fant ut at hun tre år tidligere har vært i bussulykke, men ikke bevissthetstap.

Nå har jeg hørt Malt fortelle om Gastaut-Geschwind syndrom tidligere, så diagnosen var lett å gjette. Hvor vanlig den er vet jeg ikke, men interessant å høre om er den.

Malt sin store konklusjon var blant annet: Gå i læreboken, Felleskatalogen, søk på nettet/pubmed, f.eks. «addisons psychosis», søk hjelp av andre. Og den siste store konklusjonen oppsummeres best med dette bildet:

Malt - psykiatriveka 2016

 

Bruk av hjerneavbildningsteknikker for psykiatriske lidelser: Fokus på hørselshallusinasjoner

Sist ut før lunsj var professor Kenneth Hugdahl fra UiB. Han ga oss et (etter min mening) ganske oversiktlig krasjkurs i funksjonell MR (fMR). Han begynte med å legge vekt på at vi må vite hvilket forklaringsnivå vi ligger på når vi snakker:Kenneth

  • Kulturelt nivå
  • Klinisk nivå
  • Kognitivt nivå
  • Hjerneavbildingsnivå
  • Cellenivå
  • Molekylært nivå

Psykiske problemer blir ofte forklart på forskjellige nivåer uten at vi er like bevisste på dette. Hugdahl ville fokusere mest på kognitivt og hjerneavbildingsnivå.

MR-avbilding av hjernen kan være både på strukturelt (anatomisk) eller funksjonelt (fysiologisk). Strukturelt bilde sier om hvordan hjernen ser ut, f.eks. om man skal se på et hematom eller tumor. Ved funksjonell MR ser man på «hva hjernen gjør»: Vi lager et fargemønster (som egentlig er en pedagogisk fremstilling av tall). De fargemønstrene er avhengig av en kognitiv, mental funksjon. Vi stiller spørsmålet: Hvordan forandrer dette mønsteret seg ifbm oppgaver?

Vi måler oksygenabstraksjon fra de røde blodlegemene og redistribuering av blodstrøm. Vi måler altså indirekte, «drivstoffkonsumet til bilen» og «hva turtallet er på et gitt tidspunkt». Når vi skal kjøre opp en bakke trykker vi på gasspedalen fordi bilen trenger mer drivstoff, og på samme måte vil nevronene ha behov for mer drivstoff når de skal gjøre oppgaver. Et av drivstoffene er oksygen og en annet er glukose. I et magnetfelt vil oksygenrikt blod ha andre magnetiske egenskaper enn mindre oksygenrikt blod som går til andre steder. Det utgjør signalforskjeller som vi fanger opp ved funksjonell MR og vi lager fargekart av tallene som vi legger over et strukturelt bilde av hjernen.

Eksempel: Viser en pasient «et ansikt» eller «noen bokstaver» (bokstavene «LIB», er det et ord eller ikke?). Så forandrer mønsteret i hjernen seg ut fra hvilken kognitiv oppgave vi gir. (Eks: «Trykk hver gang tallet er likt tallet to tall tilbake.»)

For 25 år siden hadde man en tankegang om at kognitive funksjoner hadde lokaliserte områder (språkområder, minne, synsbark, oppmerksomhet) og vi trodde det også gjaldt andre mer kompliserte funksjoner. Men dette var litt naivt. I dag snakker vi heller om nettverk.

Det fysiologiske grunnlag for Blood-Oxygenation-Level-Dependent (BOLD) kontrast:
Vi har først et stimulus; det kan være eksternt, det kan være instruks til forsøkspersonen («forestill deg at …»), vi kan vise ansikt, bokstaver. Det leder igjen til nevronal aktivitet som igjen gir en hemodynamisk respons som igjen gir 1) økning i blodvolumog 2) økning i blodgjennomstrømming.

Vi tar ut flere horisontalsnitt av hjernen, så lager vi et grid og definerer voxler. Circa 40-50.000 voxler i hjernevolumet. Man skanner gjennom volumet hvert 2.-3.sekund. Alternerer mellom ON- og OFF-blokker (30-40 sek). Tester så for statistisk signifikans i signalsytrke mellom ON- og OFF-blokker, voxel for voxel.

Første forsøk på fMRI i Norge var på HUS i 1994 og publisert året etter (Lundervold 1995, pubmed). Da lånte de et speil fra damegarderoben på radiologisk avdeling som de satte på skrått over øynene til forsøkspersonen, og så lyste de inn for å se om man kunne skru av og på aktivitet i visuell cortex i occipitallappen.

Første norske psykiatriske gruppestudie var i 2004. Da fant de en «… reduced activation in the inferior frontal gyrus in schizophrenia…» men det er jo en global reduksjon ved schizofreni, så lite sannsynlig at det sitter så sentralt. Vi vet nå at det er mer snakk om nettverk og det er bedre å se på hvordan nettverket fungerer enn å se på enkeltområdene alene.

Vi har et grunnleggende mønster i hviletilstand i hjernen. «Default Mode Network» (DMN), men de oppdaget at det også finnes et grunnleggende mønster ved all kognitiv aktivitet (Extrinsic Mode Network (EMN), Hugdahl et al 2015, pubmed). DMN og EMN nettverkene virker antagonistisk mot hverandre, slik at når et nettverk oppreguleres, vil det andre nettverket nedregulers, og vice verca.

Han fortalte så om forskningsprosjektet ERC Advanced Grant Project: «Hearing voIces» – from cognition to brain systems:

  • Fokus på symptomer heller enn på diagnoser «Constraining the phenotype»
  • Hørelshallusinasjoner er det mest fremtredende symptom ved schizofreni – det «definerer» psykosen
  • Overbevisning at «stemmer»/individer kommuniserer med pasienten i fravær av ytre akustisk signal.

De lagde en enkel hypotese: Hørselshallusinasjoner må komme fra språkområder i hjernen. Kan det komme fra samme sted som annen språkpersepsjon? Opphav i samme område i venstre bakre temporrallapp?

Det første funnet (Kompus, Westerhausen, Hugdahl, Neuropsychologia 2011, pubmed) var at det var aktivitet i samme område hos hørselshallusinerte som kontrollene som hører vanlige auditative stemmer. Det andre paradoksale funnet var at vi ikke fikk normal aktivitet når de hørselshallusinerte fikk høre normal lyd.

Hugdahl fortalte så litt om MR Spectroscopy (MRS). De kan ta ut et område i hjernen og analysere hvilke metabolitter og nevrotransmittere som øker der, og det kan se ut at dopamin er involvert i hørselshallusinasjoner.

Hvorfor har antipsykotika med lav D2-affinitet (klozapin) større effekt på auditative hallusinasjoner enn antipsykotika med høy D2-blokkade (risperidon)? Dette prøvde de å se nærmere på, men jeg velger her å bare vise til artikkelen (Agarwal 2016, pubmed).

Oppsummering og noen kritiske refleksjoner

  • fMRI er i utgangspunktet et forskningsredskap, og ikke et redskap for diagnose og behandling, men blir mer og mer tatt i bruk i klinikken
  • fMRI kan kun si noe om et område i hjernen er involvert i en spesifikk kognitiv funksjon, men ikke om området er nødvendig eller tilstrekkelig for funksjonen
  • fMRI bør suppleres med andre MR modaliteter for å oppnå synergi på tvers av forklaringsnivåer
  • Likevel var «take home message» at fMRI har «revolusjonert» nevrovitenskapen, både grunnforskning og anvendt/klinisk nevroforskning, og er på vei inn i klinikken innenfor psykiatri/psykologi, nevrologi, nevrokirurgi radiologi.

Helt til slutt var det spørsmålsrunde. Hugdahl svarte bl.a. på om forskjell på stemmehøring hos pasienter med schizofreni og dem uten schizofreni. De uten schizofreni kan mer kognitivt kontrollere sine stemmer; aktiveringen i frontallappene er intakt hos de ikke-psykotiske pasientene. De hører også i høyere grad positivt innhold i stemmene enn de psykotiske pasientene gjør. Kanskje noen burde se på hvorfor stemmene hos psykotiske ofte har et negativt innhold? Hvorfor må de være negative hele tiden?

Se også:

  • “Hearing voices”: Auditory hallucinations as failure of top-down control of bottom-up perceptual processes (Hugdahl 2009, artikkel)
  • «»Auditive hallusinasjoner – hvor kommer de fra», et annet foredrag ved Hugdahl (pdf)

Parallelsesjoner

Også i dag var det ulike parallellsesjoner og jeg valgte å høre på immunologi og psykiatri. Jeg velger å ikke prioritere å skrive om dette her, men mulig jeg skriver om det på et senere tidspunkt.

Bokbad med Erlend Loe på Dokkhuset

På kvelden var det et kulturelt innslag på programmet. Forfatteren Erlend Loe ble intervjuet av psykiateren Jon Helle som er visepresident i legeforeningen og leder for overlegeforeningen. Temaet dreide seg rundt bøkene Doppler (2005) og oppfølgeren Slutten på verden slik vi kjenner den (2015).

Loe snakket litt om bakgrunnen for karakteren Doppler. Han kom i skade for å bosette seg i et relativt fint strøk i Oslo hvor folk har god råd, men samtidig også (irriterende nok) har god smak og flasher ikke pengene sine. På ungdomsskolen til sønnen, Nordberg skole, er det veldig flinke elever, men også såpass flinke at foreldregruppen inviterte Finn Skårderud til å snakke om hvordan man kunne få ned presset. I dette miljøet plasserte han Doppler.

Et av temaene var avstanden Doppler hadde til sin far. Da Loes far leste boken spurte han om det var noe de måtte snakke om. Men det var det ikke.

På et tidspunkt i den ene boken inviterte Doppler inn en innbruddstyv, Jern-Roger, som ville være forsiktig med etternavnet sitt. Han likte å gjøre innbrudd i området. Lenger oppe i strøket var det for mange alarmer, men her nede var det få alarmer, beboerene tenker det beste om folk og stemmer SV samtidig som de har godt med penger. En uslåelig kombinasjon for en innbruddstyv.

De snakket litt om Doppler og en vulgær plan han legger når han har spionert på konen og den nye mannen hennes. Helle spurte om det tydet på at frontallappen hadde blitt litt slapp. Loe svarte at han var glad for at vi kunne plassere det, finnes det medisiner? Nei, gjort er gjort, svarte Helle. Han leste så opp «besøket hos Sara» og hvordan han griste til teppet hjemme hos henne (en fantastisk morsom beretning, forresten). Loe spurte om vi (psykiaterene blant tilhørerene) var kjent med sånt? Helle svarte at det vi skriver er taushetsbelagt. Det hadde ikke Loe holdt ut.

Det ble mange morsomme tekstopplesinger under den halvannen time lange sesjonen, og Loe fikk også spørsmål om undertrykt aggresjon både hos karakterene, og det at Loe dukker opp som tredje søketreff på google når man søker på «undertrykt aggresjon».

Jeg har lest andre bøker av Loe, men ikke bøkene om Doppler. Denne kvelden ga en klart lyst til å lese dem. Slik karakteren Doppler ble beskrevet som person minner det en del om hovedpersonen i Arto Paasilinas Harens år fra 1975 (men utgitt på nytt (?) på norsk i 2004, året før Doppler). Men selv om noen av ideene er de samme, er Loes skrivestil helt anderledes og skal man dømme fra opplesningen i dag, langt morsommere.

Dette innlegget ble publisert i konferanse, Psykiatri. Bokmerk permalenken.

Legg inn en kommentar