Psykiatriveka dag 5: fredag 11.mars

Hvordan ivareta egen helse

Først ut i dag var Øystein M. Christiansen som sitter i utvalg for legehelse. Han jobber som psykiater i Førde, men høres ut som han har sin opprinnelse i Bergen. Hele powerpointpresentasjon som pdf finner du her. Her er bare det jeg noterte meg underveis:

Leger i USA sliter stadig mer med utbrenthet. 400 leger i USA tok selvmord ifjor. I Norge er det også økt hyppighet av selvmord blant leger, men det er heldigvis synkende. Legen benekter ofte sine egne problemer og det kan være mye skam knyttet til det å bli syk. De selvmedisinerer seg gjerne og er trege med å komme til undersøkelse. Leger tar f.eks. sjeldenere celleprøve (cervix-cyt) enn befolkningen generelt.

Av Pietro Zanarini – https://www.flickr.com/photos/zipckr/4580812339 (Creative Commons-lisens)

Perfeksjonismen vår er en “silent killer”. Vi har ofte vanskelig for å se at noe er systemfeil og ikke vår egen feil. Vi tror vi har ansvar for det meste og har vanskelig for å legge det fra oss. Vi må være empatisk, men må også ha noe avstand for å beskytte oss (jmf pestlegene).

Vi klarer ofte ikke å se når noe er systemfeil. Vi klarer ofte ikke å begrense ansvaret vårt overfor den enkelte pasient eller avdeling:

“Jeg føler jeg går for tidlig fra jobb og kommer for sent hjem!”

Vi sykemelder funksjonærer som jobber innendørs og ikke går vakter, men så går vi på jobb selv med tilsvarende sykdom.

I studietiden lærte vi at ABC var det viktigste (Airwais Breathing Circulation). De senere år har det heller blitt mer viktig med CYA (Cover Your Ass).

Tiltak

Forebygge HALT: Hungry, Angry, Late, Tired

Vi må være klar over at arbeidsgiver har plikter. De skal sikre ressurser både ved vanlig drift og ved mye sykefravær. Samtidig har vi ansvar for å ta vare på egen helse, møte uthvilt på jobb og melde fra når forholdene er i strid med forskriftene. Vi må hogså holde oss i form: Fysisk trening = Hjernetrening, gir f.eks. knoppskyting i hippocampus. Ellers kan han anbefale Mark Staceys oppskrift, 7 minute workout.

Støttekollegaer honoreres av legeforeningen. Det siste man vil er at den takknemlige som søker hjelp ikke skal få beskjed om å jobbe mindre samtidig som hjelperen sitter og øser av sitt underskudd gratis på kveldstid.

Hvordan avvise oppgaver ad modum Gautam:

1. Gap opp
2. Si nei
3. Lukk munnen igjen

Ta på egen oksygenmaske først.

Sette valg ut i praksis. Aksepter at du ikke er perfekt. “Godt nok er godt nok.” Intellektuell innsikt kan komme raskt. Mange yngre kollegaer er veldig flinke til å løse et problem, men får de flere samtidig blir de usikre på når de er ferdige. Emosjonell aksept og praktisk gjennomføring tar lang tid. Utvikling med mange faser.

Bruk nettverket ditt.

Ridderspranget lykkes enten 100% eller 0%. Men de fleste elver KAN krysses – mer eller  mindre elegant, men du kommer over og godt nok.

Legens rolle: Lege og leder

Avdelingssjef Kari Gjelstad tok tråden videre og håper at leger som er ledere også kan akseptere at de er gode nok. Når er en lege en leder? Når man påtar seg en jobb som formelt er tildelt ansvar for og myndighet over en organisasjon eller deler av denne; Kan være økonomi, personal eller fag – eller alle tre. Legene er eneste yrkesgruppe som kan ha alle disse tre rollene uten å være pålagt å ha en rådgiver.

Hvorfor bør leger bli ledere? En del bør bli det, men ikke alle leger. Det er en av de karriereveiene vi kan ta, og dette er ikke en mindre relevant karrierevei enn andre. Det er nødvendig å få fagtunge stemmer inn i lederfora, altså oppover. Man kan få stor legitimet både oppover og inn i egen organisasjon. Ansvar og myndighet gir mulighet.

Mellomledere er organisasjonens ego-funksjon. Vi får pålegg ovenfra (superego) og tilbakemeldinger nedenfra (id?). Men skal det være en grunn til at vi skal bli ledere må det ligge et mulighetsfelt hvor vi kan få gjort noe. Vi må som leder ikke tro på Murphys lov, men tenke at man kan ta en ting om gangen og la andre ting ligge.

Vi har mulighet til å bruke vår relasjonskompetanse i møte med individer og grupper; f.eks. forstå hva som skjer når en nyansatt er stolt over å ha fått noe til mens de andre klager; noe de har klaget på i 20 år og så kommer den nye kollegaen og sier at det er enkelt. Det er muligheter til å “få til ansatte”, gjøre folk gode.

Overgang fra lege til leder; Vi kan ikke alltid tenke like empatisk overfor en kollega, men må kanskje av og til gjøre ubehagelige ting mht virksomheten.Vi får det ikke alltid som vi vil, men som ledere må vi ta de rammene vi har og ta utgangspunkt i det. Vi har myndighet som ledere til å prioritere og mulighet til å se på hva vi kan gjøre bedre.

Vi er flinke til å ta ansvar, vi er litt dårligere til å bruke myndighet og iblant kan vi bli blinde for hvilke muligheter vi faktisk har.

Vi har ansvar for et område og ikke bare de som er henvist. Vi må kombinere lederperspektivet og det kliniske perspektivet.

Sentrale ut fordringer i overgang fra lege til leder

Det er en utfordring at vi har en sterk farlig identitet når vi nå skal over i en annen rolle. (Vi kan ikke tenke som psykiater, men må tenke som leder.) Vi må ha en annen rolleforståelse. Vi er ikke tillitsvalgt for legene. Vi må gå fra ansvar for det “nære” til det overordnede. Noen ganger går vi fast i prosessene og får beslutningsvegring; hun tenker på “Lost in Translation” og vi er kanskje “Lost in Process”. Vi må ta avgjørelser av og til som ikke er spesielt populære. Ideelt sett bør vi ha en god prosess før vi kommer til avslutningen.

Spesielle forutsetninger

Vi kan faget vårt og vi kan beholde mye av kompetansen. Faget vårt kan også oversettes til å være funksjonelt i lederjobb. Vi vet at prosesser må styres og tar tid. Vi kan (kanskje) noe om gruppedynamikk; hva som skjer i en gruppe med følelser som kommer ut og slike ting. Det kan bli en del primitive prosesser en del ganger. Noen ganger lager man seg ytre fiender for å bedre samholdet. Det er en fordel for en organisasjon å ha en leder som klarer å stå i de affektene som oppstår og romme disse.

Powerpoint-presentasjonen i pdf finner du her.

Førerkortforskriften og psykiske lidelser, rus og medikamenter

Ass. fylkeslege Knut Erik Skarsaune fikk gleden av å oppdatere oss på førerkortforskriften. Han har bl.a. jobbet en del med førerkortvurderinger hos Fylkeslegen. (Last ned powerpoint-presentasjon.)

Førerkort har både “voksenhetssymbol”, det er praktisk, og det er mye verdighet (som forsvinner når en eldre mann ikke lenger kan kjøre konen til butikken). På den andre siden har vi ulykker og et samfunn som er interessert i sikkerhet.

Selv om man får dispensasjon, så kan behandler legge begrensninger på dette (f.eks. ta rusprøver). Vegtrafikkloven §21 legger frem “allminnelige plikter”, hvor fører selv har et ansvar for å ikke kjøre når man ikke helsemessig er skikket til dette (ruset, trøtt, syk).

En annen plikt som pålegger oss som “lege, psykolog eller optiker” er helsepersonellovens §34 om å melde i fra hvis en pasient som innehar førerkort ikke oppfyller helsekravene (disse spesifiseres nå nærmere i den nye forskriften). Det har sjelden vært reaksjon overfor helsepersonell fra tilsynsmyndighetene, men det nye regelverket fokuserer på dette. Det er forskjell på hvor våken og nøye behandlere har vært rundt dette.

Det utgår fra “meldeforskriften” (som utgår av den gamle legeloven) at hvis man har en midlertidig helsesvekkelse, så har det vært vanlig for helsepersonell/leger å gi muntlig kjøreforbud. Men det har vi ikke grunnlag for å si. Vi kan ikke gi forbud, men vi kan påpeke at i henhold til vegtrafikkloven §21 har de ikke lov å kjøre, førerkortet er ikke gyldig, forsikringen er ikke gyldig.

Det har vært slik at ved midlertidige helsesvekkelse som ikke vil vare utover 6 måneder, trenger man ikke å melde, men må gi beskjed om at de nå ikke oppfyller helsekravene.

Legen er både behandler og sakkyndig, og dette er en utfordrende dobbeltrolle. Individets behov står i motsetning til samfunnets interesser. Dess mer man ser pasientens situasjon, dess vanskeligere blir dobbeltrollen. Det er viktig å være bevisst dette. Når man skriver til Fylkeslegen om førerkort er det mange som blir pasientens advokat, men man skal her egentlig være sakkyndig og objektiv. Vi kan ikke søke for pasienten, men pasienten søker selv.

Nevrologene er flinke til å melde alle anfall, det er konkret og lett å forholde seg til. I 2009/2010 var det en utfordring hvor det å komme til rusbehandling kunne bli sett på som en risiko for å miste førerkortet og folk unngikk rusbehandling. Eks. en som ble henvist til “Raskere tilbake” for å få rusbehandlig, han var sjåfør, så røk førerkortet, så kom han ikke så raskt tilbake. Kanskje bør man miste førerkortet før man kommer til rusbehandling, så blir det å få førerkortet tilbake noe av målet med rusbehandlingen.

Nytt vedlegg til førerkortforskriften

Dette har vært under utarbeiding over lengre tid og det er skrevet fra direktoratet at den skal innføres fra 01.07.2016. Hovedprinsippet har vært at der det i dagens regelverk er gitt dispensasjon fra Fylkesmannen, skal nå behandlende lege kunne si at krav er oppfylt, men med begrensning i varighet og vilkår for senere fornying.

Man har forsøkt å harmonere med europeiske forskrifter. Diazepam var en periode borte fra listen over legemidler man kunne kjøre med. Insulin stod på listen over medikamenter man ikke kunne bruke for utvidet kjørerett (f.eks. med passasjerer), men så viste det seg at “halvparten” av alle taxi-sjåfører i Oslo brukte insulin.

Nytt prinsipp: Førers behov skal ikke tillegges vekt ved dispensasjon. Tidligere ble det tillagt mye vekt; om man holdt på å miste jobben sin ville det bli vektlagt. Det paradoksale er at en yrkessjåfør er mer på veien og mer risiko for å være syk på veien.

Hvis du har hatt én manisk episode skal helsekrav vurderes av relevant spesialist (psykiater) og har du hatt stabil tilstand uten maniske episoder i tre måneder og følger godt opp mm, så kan vi skrive en attest på at de fyller vilkårene i 2 år før de etter det kan få varig kjørerett.

Hvis du har flere maniske episoder, skal du ha stabil tilstand uten maniske episode i 6 måneder for gruppe 1, 3 år gruppe 2 og 3. Eks. bussjåfør; tidligere kunne man tenke at mn ikke kan vente 3 år for å bli bussjåfør igjen, men det kan vi ikke tillegge vekt nå.

Ved schizofreni er det mindre strenge krav enn tidligere. De må ha stabil tilstand i tre måneder evt. lenger ved mer alvorlig tilstand, følge godt opp behandling, god kognitiv funksjonsevne og ingen uheldige bivirkninger av medikamentene de står på.

Rusmidler og legemidler

Her er det tre ulike regler som er aktuelle:

1. Vegtrafikklovens §22: Du har ikke lov til å kjøre hvis du er påvirket. Det er faste grenser for legemidler og rusmidler (eller legemidler ikke forskrevet av lege), og kan føre til strafferettslig forhold.
2. Forvaltningsvedtak av politiet etter vegtrafikklovens §34, ikke edruelig eller vandel er slik at han ikke anses skikket til å kjøre, tilbakefall av førerretten. (F.eks. hvis man røyker hasj mer enn to ganger i måneden er man ikke skikket til å kjøre. Så har politiet kunnskap til dette kan de dra inn førerkortet, selv om man kanskje ikke fyller kravene for en ruslidelse).
3. Oppfyller ikke helsekrav, ved ruslidelser eller ved bruk av forskrevet medisin med sedativ effekt.

§38 – alkohol

1. Avhengighet av alkohol, langvarig høyt inntak av alkohol og skadelig bruk av alkohol, der alkoholbruken kan føre til forstyrrelser i atferd og gi helsesvekkelse.
   1. I forslaget nå er det et avholdskrav i 6 måneder før man kan få tilbake førerkortet (tidligere krav om ikke skadelig bruk)

De endelige grensene for benzodiazepiner vil komme etterhvert. Forslagene nå er f.eks. maks 30 mg oksazepam (Sobril) i døgnet, 10 mg diazepam (Vival) i døgnet og maks 10 mg zolpidem (Stilnoct) per døgn. Men man kan ikke bruke flere, men bruker man to kan man maks ha f.eks. 5 mg diazepam og 5 mg zolpidem. Det er krav om at man ikke kan bruke mer enn to legemidler som påvirker kjøreevnen, tre legemidler er uforenlig med kjøring. For medikamenter i gruppe 2 tillates ingen bruk, unntatt sporadisk sovemedisin maks 5 døgn minst 8 timer før kjøring.

Overlege Øyvind Watne overtok så “rattet” og vi fikk presentert noen kasuistikker (last ned her). En kvinne som trengte Rivotril for å sove, men måtte også kunne kjøre bil for å komme seg på jobb. Det var en åpning tidligere for dispensasjon for å kjøre med Rivotril, men det gjelder ikke lenger. Selv en epileptiker med spesialistattest vil ikke lenger kunne få dispensasjon.

En annen fikk akutt hjemmebesøk og brukte både vival, sobril og paralgin forte (godt over hva man kan kjøre med) og ting som tydet på at vedkommende kjørte bil. Skulle man melde? Usikkert, men man har i det minste en forvalterrolle i det å opplyse om at man ikke oppfyller vegtrafikklovens §21.

En annen pasient med langvarig rusbruk og schizofreni som sykler til poliklinikk. Vet ikke om vedkommende har førerkort, men kjører ikke bil. Hvorvidt man kjører bil eller ikke er ikke relevant, men man skal melde hvis vedkommende har førerkort.

Teknologiske muligheter i fremtidens psykiatri

(Last ned foredraget her)

3 ganger så mange menn som kvinner av suicid, men det avspeiles ikke i behandlingstilbudet. I Oslo er det klare øst-vest forskjeller i tilbud. Psykoterapi er kostbart, og vi når ikke ut til alle.

Mulighetene vi har med teknologi er å flytte informasjon over til elektronisk medium, objektiv registrering av atferd, overvåking av pasientrom (ikke i bruk i psykiatrien til nå, men i nevrologi, geriatri), manipulering av lys i pasientrom, registrere fysiologiske reaksjoner.

Hvilke muligheter har vi? Det er et stort marked som produserer apparater for overvåking av trening; stegteller, aktigrafer, GPS, pulsmålere (inkl over video v/ pulserende endring i ansiktsfarge), respirasjon, blodsukker, søvnmønster. Det er også andre apparater i samfunnet; klokker, mobiltelefoner, nettbrett. Mer krevende kartlegging av bevegelsesmønsteret som gangeffektivitet på tredemølle krever egne avdelinger.

Mange psykiatriske pasienter har lite effektiv mobilisering. Lav styrke, lav evne til å ta opp og forbruke oksygen, små nevrologiske forandringer.

På mobilen kan man telle telefonsamtaler/sms (hyppighet, tid på døgnet og varighet), hvem en ringer til, analyse av stemmen (volum, toneleie, tempo), andre lyder (hvor sosial er vedkommende ila et døgn). Da kan man kanskje plukke opp en begynnende mani, eller på vei inn i en influensa eller depresjon.

Behandling kan også gjøres på flere ulike medier. Kontakt via nye medier er en ting. Programmer som hjelper pasienten (med og uten mail-kontakt med behandler). Kan man få mobiltelefonen til å varsle at man er på vei inn og ut av mani og kan endre på medikasjonen deretter? Det som er et problem for oss er at det er mye raskere utvikling av utstyr og programmer enn etterprøving av effekt (tradisjonell RCT tar gjerne 5 år fra planlegging til resultatartikkel).

En ting som blir tatt i stor bruk i Norge er at man flytter en del tradisjonelle spørreskjema inn i elektroniske media, f.eks. BDI, BAI. Da kan dataene kommer direkte inn i journal, utfylling kan tidfestest mer nøye, men utover dette er det ikke noe kvalitetsprang. Da kan det være like greit å gi spørreskjema på papir som avleses optisk.

Endring av atferd vha smarttelefon, f.eks. ved stemningslidelse: “Min kone kan se det på hvordan jeg går“. Det kan også mobiltelefonen lære seg.

Dagbøker, og Mood Chart er kjent fra tidligere, og det finnes flere apper som nå gjør disse registreringene (både for android, for iPhone og for windows). Eksempel: Scorer negativt for depresjon og positivt for mani. -3 kan man ikke jobbe, -1 går det ikke utover funksjon. Da får man en bedre oversikt enn hva man får med en vanlig anamnese. Vanligvis blir vi ofte påvirket av dagens tilstand. For Morken & co har registreringen ført til at de er mer forsiktig med å endre på medisinene, fordi de uansett ikke rekker å følge med alle svingningene.

Det er gjort en studie hvor man la inn registreringene på mobiltelefon (Faurholt-Jepsen et al 2015, pubmed). Mennesker med bipolar lidelse i euthym fase er mer passive enn normalbefolkningen. Hypotesen var at pasienter som fikk utdelt en smarttelefon med appen fikk det bedre enn de som bare fikk utdelt en smarttelefon og kontaktkort. (Faurholt-Jepsen et al 2013, pubmed, artikkel, se også prosjektside). De som fikk dette programmet kom svakere ut enn kontrollgruppen på depresjonsscore. Hvorfor er det slik? Kan det være ruminering? Kanskje må vi være forsiktig med hvem vi gir disse kalenderoppgavene til? Kan det virke demoraliserende for pasienter med mer langvarige depresjoner, mens det er greit for folk med kortere depressive episoder. “Men dette er [Morkens] spekulasjon”. Håpet er kanskje at aktivitet via mobiltelefon kan registrere uten at pasienten selv er nødt til å legge det inn, jmf. aktigraf-undersøkelsen deres (se onsdagens notat): De mest interessante funnene var ikke gjennomsnittsaktiviteten men variasjonen i aktiviteten.

Det er ikke nok bare til å undersøke mønstre på gruppebasis, men håper også at programmene kan lære seg pasienens individuelle mønstre og oppdage start på depressiv eller manisk episode.

Motoriske forstyrrelser er vanlige ved stemningslidelser. Vanligvis har dette vært rapportert til legen fra pasienten etter hukommelsen. Men ved å måle aktivitet ved aktigrafi ligger det flere muligheter med ulike analyser. Han gikk så gjennom noen av aktigrafi-studiene de har gjort (viser til powerpointen hans her).

Til slutt var han inne på psykologspesialist Håvard Kallestad som ser på behandling som kun skjer maskinelt. Behandling av kroniske søvnvansker på internett: fra www til zzz? De har fått oversatt programmet “Sleep Helathy Using The internet” (SHUTi) basert på CBT-I (les mer om prosjektet her). Tidligere studier er ikke gode nok (60 % helt friske fra insomni ifølge Ritterband et al 2009, pubmed). De holder på med et eget prosjekt som sammenligner CBT over internett med CBT gitt ansikt-til-ansikt av terapeut.

Se ellers Tedx-talk om samme tema, “Technology for mental health”:

Research Domain Criterias (RDoCs)

Jeg fikk dessverre ikke anledning til å få med meg hele dette foredraget, til tross for at det er et meget interessant tema. Det handler om en ny måte å se på psykiske lidelser på, ved å se på ulike symptomer/domener fremfor diagnoser. De har derfor laget RDoS: “Research Domain Criterieas ble laget som et rammeverk for å studere psykopatologi basert på observerbar atferd og nevrobiologiske målinger innenfor et dimensjonelt spekter.”

Jeg fikk med meg slutten av foredraget til professor Cuthbert som ble sendt via videolink fra USA. Jeg velger å ikke skrive noe her, men vise til introduksjonen til Petter Andreas Ringen (anbefaler at du ser på den først), og selve powerpoint-presentasjonen til Cuthbert.