Hei, og god påske! Noen savner kanskje notater fra de siste to dagene på psykiatriveka, men det blir ofte slik at når jeg kommer hjem fra konferanse er det vanskelig å prioritere å skrive, og dess lenger tid det går fra konferansen har vært, dess mer arbeid blir det å få noe ned på papiret. Og det blir mindre lystbetont. Da er det bedre å begynne på noe nytt jeg har lyst til å skrive om.
Jeg har lenge tenkt at jeg burde få tid til å sette meg ned og lese meg opp på ADHD-medikamenter og psykoserisiko. Dette er en tilbakevennende problemstilling i min hverdag, både i poliklinikk og på psykoseteam, og det er oppe til drøfting i legemøter. Vi har lært at ADHD-medisiner (sentralstimulerende) gir økt risiko for psykose og derfor helst bør unngås ved samtidig psykoselidelse, samtidig som vi ser kollegaer som gjerne har satt pasienter på både antipsykotika og sentralstimulerende samtidig, da de tenker at man ikke bør underbehandle en samtidig ADHD-lidelse.
Det er delte meninger om kombinasjonen av antipsykotika og sentralstimulerende. Umiddelbart kan man argumentere for at antipsykotika blokkerer dopamin mens sentralstimulerende øker frisettelsen av dopamin, så har vi to antagonistiske (motvirkende) legemidler, noe som ikke er vits. (Omtrent som å gi en medisin for å få ned blodtrykket og en annen for å øke det.) Men så kan man argumentere for at disse to medikamentene virker (hovedsakelig) i hver sine dopaminbaner. Mens antipsykotika (ifølge dopaminhypotesen) først og fremst skal virke i den mesolimbiske banen (rød), så skal sentralstimulerende ADHD-medisiner først og fremst virke kortikalt der den mersokortikale banen går (grønn).
Jeg fikk omsider den nye «Lærebok i psykiatri. 5.utgave» i posten, men ble litt skuffet når en bok på over 1100 sider kun har plass til rett over 7 sider om ADHD (samt et par sider om sentralstimulerende i psykofarmaka-kapittelet), og den ene siden er en tabell med ICD-10-kriteriene, mens HDir har i retningslinjene bedt oss om å bruke DSM-5 til diagnostisering. Med tanke på at i perioder har halvparten til en tredjedel av alle henvisninger til allmennpoliklinikk vært henvisninger med spørsmål om ADHD, fremstår dette litt tynt. Men jeg tar forbehold om at jeg ikke vet hvilke avveiinger de har gjort når de skal lage et såpass stort læreverk som dette.
Men hva sier den nye læreboken om ADHD-medisiner og psykoserisiko?
«Sentralstimulantia kan utløse psykose og bør derfor også unngås ved mistanke om eller sårbarhet for psykose. Hos enkelte personer med etablert ADHD-diagnose og samtidig psykoselidelse kan forsiktig utprøving av ADHD-medisinering likevel være indisert dersom psykoselidelsen er godt stabilisert og ADHD-symptomene er det som ellers hindrer selvstendig fungering. Slik behandling krever imidlertid høyspesialisert oppfølging. (…) Hvis det foreligger depressive lidelser som komorbiditet, kreves det særlig aktpågivenhet, da sentralstimulantia kan utløse eller forsterke hypomani eller mani.«
So far, so good. Dette er ganske tett opp mot vår kliniske praksis, dog kan jeg stort sett bare svare for de kollegaene jeg jevnlig møter på legemøtene som jeg har kalibrert meg mot. En annen utfordring med ADHD-medisinering er at det er stor variasjon i landet mht forskrivningspraksis. Vi trenger derfor mer kunnskap og kjenne til den kunnskapen som allerede finnes for å bruke beste evidens i vårt kliniske virke.
Jeg har i et par år gått og tenkt på at jeg burde se gjennom hva litteraturen skriver om ADHD-medisiner og risiko for psykoserisiko, og kanskje skrive en review-artikkel selv hvis jeg ikke fant noen bra oversikter. Men så fant jeg nettopp det. Jeg har funnet fire artikler nylig som jeg gjerne vil fortelle om her (dette er ikke forskningsbasert da jeg ikke har brukt en spesifikk søkestreng eller lignende, så det er fare for cherry-picking her). Og det jeg fant var faktisk litt overraskende.
Bruk av ADHD-medisiner ved samtidig schizofreni-spekterlidelse i Sverige
Norden har mange gode registerdata (som Martin Tesli fortalte om på Psykiatriveka), og her har bl.a. en rekke nederlendere og noen finner sett på svenske registerdata. Bakgrunnen for studien er bekymringen for at vi kanskje grunnet frykten for psykoseforverring undermedisinerer pasienter med psykoserisiko og dermed fratar dem muligheten til god behandling. Vi vet også at langtidsbruk av ADHD-medisiner kan gi økt risiko for kardiovaskulære hendelser (Zhang et al 2024), og personer med schizofrenispekterlidelser har også høyere forekomst av kardiovaskulære lidelser (Correll et al 2017), så det er også noe å se på her.
I denne studien (Luykx et al 2025) hadde forskerne tilgang til både pasientregister og forskrivningsregister. Selv om dette er bra i Sverige kan det ha noen hull. Flere av pasientene som fikk ADHD-medisiner hadde ikke registrert diagnose, noe de tror kan ha sammenheng med f.eks. diagnoser satt hos privatpraktiserende. Men datasettet (populasjonen) i slike studier er alltids imponerende. De tok for seg alle individer i alderen 16-65 år som hadde fått en schizofrenispekterlidelse (SSD, dvs.F20, F21, F23, F24, 25 og F29) i Sverige fra 2006 til 2021. De fikk da med seg 131.475 individer med SSD hvorav 9416 brukte ADHD-medikamenter i oppfølgingstiden som lå på en median på 9 år. Merk at stemningslidelser som bipolar lidelse eller depressiv psykose ikke er med i denne studien her (mer om det i andre artikler jeg har funnet senere).
Det man på engelsk kaller «exposure» eller eksponeringfaktor (eller eksponeringsperioder) som jeg gjerne her ville kalt det på norsk i denne sammenhengen, var bruk av ADHD-medisiner (metylfenidat, amfetamin, deksamfetamin, lisdeksamfetamin, atomoksetin og modafinil). Hovedutfallet var innleggelse på sykehus eller død, uavhengig årsak, mens de hadde sekundære utfallsmål som innleggelse grunnet psykose, innleggelse av somatiske årsaker og deretter spesifikt innleggelse av kardiovaskulære årsaker.
Det interessante her er bruken av et individinternt design, der pasienten fungerer som sin egen kontroll. Dette nøytraliserer tidsuavhengige variabler (som genetikk og personlighet) som ellers kunne skapt betydelig seleksjonsskjevhet. Man følger samme individ over tid både med og uten ADHD-medisiner – hvert individ blir sitt eget stratum med sin egen baseline-risiko.
Men et poeng de kanskje ikke vektlegger tilstrekkelig, er at seponering sjelden er en tilfeldig hendelse. Ved mistanke om begynnende psykosesymptomer vil vi ofte seponere eller pausere sentralstimulerende midler (fare for protopatisk bias). Forfatterne forsøker å fange opp noe av dette ved å definere pasienten som ‘eksponert’ i inntil 30 dager etter siste uttak/seponering. Spørsmålet er om denne bufferen er tilstrekkelig, og hvor nøyaktige registerdataene faktisk er når det gjelder det reelle tidspunktet for når pasienten sluttet å ta tablettene. Når jeg vet hvordan vi gjerne er forsinket med oppdatere medikamentmoduler og tilbakekalle resepter, så er det en betydelig feilkilde her (pasientens legemiddeliste som kommer snart vil bedre på dette).
En ting jeg biter meg merke i når jeg ser på fordelingen av datasettet (tabell 1 i artikkelen) er at bare 16% har selve diagnosen «F20 schizofreni», mens 36% har en F29 uspesifisert ikke-organisk psykose og 48% har andre diagnoser (F21,F22,F23,F24 og F25). Det hadde vært interessant med egne data på schizofreni-diagnosen, men de hadde for lite data til å hente ut denne undergruppen.
Jeg skal ikke gå gjennom alle de ulike analysene de gjorde her, men heller komme inn på det i forbindelse med resultatene.
Resultater: Hva fant de i studien?
Det var særlig to funn som pekte seg ut når de så på hovedmålet sitt i studien (innleggelse uansett årsak eller død som hendelse). Bruk av lisdeksamfetamin viste en signifikant risiko-reduksjon, både uten antipsykotika (aHR 0,89 (0,82-0,96)) og med antipsykotika (aHR 0,87 (0,82-0,94)). Metylfenidat viste derimot en økt risiko for innleggelse/død uten antipsykotika (aHR 1,06 (1,01-1,12)), men ikke ved samtidig bruk av antipsykotika (aHR 1,01 (0,97-1,06)). Men det er også verd å merke seg at bruk av andre typer antipsykotika ikke skilte seg ut hverken ved økt innleggelse/død eller redusert.
Selv om hovedmålet er fint i seg selv, er jeg særlig interessert i psykoserisiko. Heldigvis har de sett på somatiske innleggelser (uten psykiatri), innleggelser spesifikt for kardiovaskulære årsaker og innleggelser for psykose.
Når man bare så på somatiske innleggelser (ikke i psykiatrien) skilte også lisdeksamfetamin seg ut med en enda klarere forskjell (aHR 0,70 (0,58-0,84)), og bruk av flere ADHD-medisiner ga økt risiko for innleggelse i somatisk avdeling (aR 1,37 (1,07-1,74)). Så kanskje lisdeksamfetamin gir mindre somatiske innleggelser, men man bør styre unna bruk av flere ADHD-medisiner. For innleggelser av kardiovaskulære årsaker fant man ingen signifikante funn i hverken den ene eller andre retningen.
Psykoserisiko
For psykoserisiko, fant man ikke noen spesiell effekt av lisdeksamfetamin, men derimot fant man en signifikant reduksjon i risiko for innleggelse for psykose når man brukte atomoksetin (aHR 0,87 (0,78-0,98)). Men før man løper og sier at dette er førstevalget for psykosepasienter, så tenker jeg at valg av ADHD-medisin også handler om hva man har effekt av på andre områder. Men det er i hvert fall en støtte til å velge atomoksetin for pasienter med schizofrenispekterlidelser (SSDs).
Samtidig er det egentlig et viktig funn at vi heller ikke kunne påvise økt psykoserisiko ved bruk av ADHD-medisiner generelt, men her kommer også neste ting de så på inn; dose-respons analyser. For her begynner ting å bli virkelig interessant.
For metylfenidat ser man en klar reduksjon i både innleggelse/død generelt og innleggelse for psykose spesielt dess høyere man går opp i dose opp t.o.m. kategorien 75-94 mg/døgn, men hvis man passerer 95 mg/døgn forsvinner effekten for innleggelser for psykose, mens man faktisk får en økning i generelle innleggelser/død. Det viser seg også at rene depotversjoner av metylfenidat gir bedre resultater (og kombinasjoner depot og hurtigvirkende ved 45-94 mg/døgn).
For lisdeksamfetamin ser vi at alle doser på 45 mg/døgn eller over gir klar reduksjon av alle typer innleggelse/død, mens for innleggelse på psykose er det bare dosering 45-74 mg som gir signifikant redusert risiko for innleggelse for psykose (75-94 mg viser også tegn til reduksjon, men ikke signifikant).
I diskusjonsdelen tar de opp at blant svensker med ADHD i alderen 16-65 år vil både lisdeksamfetamin og metylfendiat være assosiert med redusert risiko for selvmordsforsøk og død (Taipale et al 2024), mens når de så på dem med schizofrenispekter-lidelser var det bare lisdeksamfetamin som viste ren reduksjon. Forfatterene nevner at mulige forklaringer på hvorfor de ser bedring med lisdeksamfetamin kan være den gode effekten på ADHD-symptomer, men også muligheten for at lisdeksamfetamin også er effektivt i behandling av kjernesymptomer ved schizofreni (Lasser et al 2013).
Når det gjelder risikoen for forverring av psykosesymptomer, viser de til at de ikke fant økt risiko her for innleggelse for psykose ved bruk av ADHD-medisiner (som jeg nevnte tidligere inkluderer denne studiene ikke bipolar lidelse!). De tenker videre at det kan være aktuelt å bruke ADHD-medisiner ved schizofreni-spekter-lidelser, men man bør være forsiktig og velge ut dem som særlig kan ha nytte av dette.
Videre mener de også at de nå gir støtte til hypotesen om at bruk av ADHD-medisiner/stimulantia og antipsykotika samtidig ikke nødvendigvis er antagonistisk (motvirker hverandre), men at de virker i forskjellige steder i hjernen slik som jeg nevnte ifbm figuren av dopaminbanene i hjernen øverst i dette innlegget.
De tar også opp det at de ikke fant økning i innleggelse for kardiovaskulære hendelser, selv om det er kjent i den generelle befolkningen som bruker ADHD-medikamenter. Hvorfor de fant dette i studien har de noen mulige forklaringer på, men også at det bør forskes videre på. De ser også begrensninger, f.eks. at hvis noen merker psykosesymptomer av ADHD-medisiner så slutter de helt å bruke dem. Et annet moment er at man i senere studier kanskej burde inkludere nevrokognisjon som et mål («outcome»), kan ADHD-medisiner ha positiv effekt der ved psykoselidelser?
De kommer så inn på at retningslinjer sier lite om ADHD-behandling ved psykoselidelse utover å advare mot psykoserisikoen, men at deres studier peker på at bruke av ADHD-medisiner trolig er tryggere enn det man hittil har antatt. De konkluderer med at fordelene ved effektiv behandling av komorbid ADHD bør veies opp mot risikoen ved en personlig, samvalgsprosess for å kunne øke pasientens muligheter for recovery.
Forekomst av psykose og bipolar lidelse hos individer med ADHD som behandles med stimulantia
Først må jeg påpeke at dette (de Pablo et al 2025) blir en annen type studie enn den første. Den forrige så på forekomst av psykotiske episoder hos pasienter med schizofrenispekterlidelse. Denne ser bare på folk med ADHD generelt (både med og uten psykoselidelse fra før), og så på hvor mange som utviklet psykotiske symptomer, psykoselidelser eller bipolar lidelse når de ble behandlet med stimulantia (ADHD-medisiner). En annen viktig forskjell er at det her er snakk om en langt yngre populasjon med snittalder på 12,6 år (8,5-31,1 år), altså en langt yngre befolkning, som gjerne er yngre enn vanlig debut av psykoselidelser. Samtidig er det en av de første studiene som har forsøkt å tallfeste forekomsten hos denne pasientgruppen (ADHD-pasienter som bruker stimulantia).
Så kanskje vi skal komme til de spennende resultatene før vi kommer til begrensningene? Jeg må dessverre si litt om metoden først. De gjorde et generelt søk og fant 1414 studier, og selv om de inkluderte både observasjonelle og intervensjonelle studier, endte de bare opp med 16 studier som de gikk videre med i analysen sin. Dog antallet i de 16 studiene var på nesten 400.000 individer med enten ICD- eller DSM-basert diagnose for ADHD. De tok med studier som så på antallet pasienter som fikk psykotiske symptomer, psykoselidelse, mani eller bipolar lidelse eter medikamentstart.
De spennende resultatene er at de fant en ikke ubetydelig forekomst av psykosesymptomer og psykoselidelser hos pasientene:
- Psykosesymptomer: 2,76%
- Psykotisk lidelse: 2,29%
- Bipolar lidelse: 3,72%
De fant at det var høyere andel av kvinner og blant dem med høyere medisindose som utviklet psykosesymptomer. De fant også at forekomsten av psykosesymptomer var signifikant høyere hos dem som hadde fått amfetaminer i forhold til dem som fikk metylfenidat (OR 1,57 (1,15-2,16)), altså 57% høyere risiko med amfetaminer.
Så var det noen av begrensningene da (det hadde jo ikke vært gøy hvis vi bare fikk noen klare tall vi kunne stole på). Kanskje blir det litt epler og pærer (eller epler og appelsiner som man sier på engelsk). Det er mange ulike metoder her, og stor variasjon i tallene, så det må tolkes med forsiktighet og heller være en indikasjon på risiko fremfor å direkte brukes i en klinisk setting. De viser selv til at andre studier (Moran et al 2019) viser lavere tall på utvikling av psykose som krever antipsykotika, og det er derfor man ikke kan stole for mye på enkeltartikler. Det er derfor denne teksten er et blogginnlegg og ikke forskning, da jeg ikke har systematisk samlet inn artikler, men valgt ut noen interessante jeg har kommet over. Når det er sagt er en av teoriene til forfatterene at varighet av ubehandlet psykoses (VUP) kan være medvirkende her. Men jeg har mer tro på det andre momentet de bringer frem, at ved en ADHD-diagnose i barndommen har man en relativ risk på 4,74 for å senere utvikle en psykoselidelse (Nourredine et al 2021). Kanskje det mer har med populasjonen enn medikamentene å gjøre? De viser også til andre studier igjen som ikke finner økt psykoserisiko (eks. Hollis et al 2019, igjen svenske registerdata).
Andre ting de tar opp er at høyere risiko for psykosesymptomer over tid, tyder på at det ikke er en umiddelbar kausal effekt. De hadde høyere risiko hos kvinner, mens det vanligvis er motsatt. Søvnmangel er også viktig for utviklingen av psykose.
De vurderer at man fortsatt skal bruke ADHD-medisiner som metylfenidat og amfetaminer, men at man bør screene for psykosesymptomer og monitorere for det underveis, og stoppe medikasjonen ved utvikling av psykosesymptomer.
Det kommer så en påstand om at FDA-data viser at tegn og symptomer på psykose vanligvis forsvinner av seg selv uten antipsykotika i 90% av tilfellene. Men her kom jeg ut for et problem, for kilden de viste til (kilde 52) var helt feil og var til et case-studie. Jeg begynte å mistenke at de hadde brukt AI her, og spurte min egen AI om den feile kilden, og kanskje om det var en av de andre kildene som egentlig skulle vært referert til her. AI’en min tippet at det kanskje var Mosholder et al 2009, men den sier bare at «When the drug was discontinued, the psychosis/maniatype symptoms often resolved» og sier ikke noe om 90%. Derimot sier den «The percentage of cases reporting positive dechallenge (resolution of symptoms after drug is stopped) ranged from 25% to 59%, depending on the drug; however, information about resolution of symptoms was not provided in many reports.» Dette er jo noe helt annet. Dette viser at det ikke bare er i dagens mediebilde, men også for vitenskapelige artikler at man bør sjekke kilder før man «tar kunnskapen med seg inn i klinisk praksis».
Så hvis jeg skal oppsummere hva jeg fikk ut av artikkelen er at det er en relativ høy forekomst av psykosesymptomer hos den generelle ADHD-befolkningen som starter på stimulantia i forhold til befolkningen ellers, men at tallene denne studien fant er usikre. For klinisk praksis betyr det at man bør være obs på psykosesymptomer før og under behandling med ADHD-medisiner.
Sammenligning av ulike medikamentgrupper
Denne tredje studien (Hamard et al 2024) skiller seg i metode igjen fra de to andre. De har brukt såkalt «farmakovigilans-data» fra WHO. Dvs. at de har sett på VigiBase som en samledatabase til WHO for innrapportering fra over 130 land. Dette bringer med seg sine egne styrker og svakheter. Målet her er også å sammenligne psykoserisiko for amfetaminer og atomoksetin opp mot metylfenidat som referanse.
Metodologisk skiller det seg fra de andre, for det er ikke psykosesymptomer i seg selv som er rapport inn, men mistanke om at legemiddelet har ført til psykosesymptomer/psykose som er det de ser på og sammenligner mellom de ulike medikamentene.
Hovedfunnet i studien er at ved bruk av amfetaminer (inkl. lisdeksamfetamin) finner de en økt risiko for rapportering av psykosesymptomer sammenlignet med metylfenidat på ROR 1,61 (1,26-2,06), enda høyere hvis man ser på dem med definert ADHD-diagnose med ROR 1,94 (1,43-2,64). ROR er her rapportert OR. De fant ingen forskjell opp mot atomoksetin.
Resultater er en ting, men man lærer mye av å lese både introduksjoner og diskusjonsdeler av artikler. Jeg legger merke til at de skriver innledningsvis at retningslinjene ikke skiller mellom metylfenidat og lisdeksamfetamin som førstevalg, og derfor antar de at man gjerne kan være mer syk dersom man har valgt lisdeksamfetamin. Her i Norge er det et klart skille med metylfenidat som førstevalg, men det skyldes jo prisen hvor f.eks. Ritalin kapsel koster gjerne 300,- for 30 stk 30 mg, eller 400,- for 30 stk 40 mg, mens lisdeksamfetamin 40 mg koster nesten 1000,- for 30 stk. Ikke det at det har hindret Norge i å ta i bruk lisdeksamfetamin:
Personlig tror jeg at i Norge handler det ikke nødvendigvis om hvem som er mest syk, men også en etterspørsel etter lisdeksamfetamin ut fra erfaringer fra andre. Den er mange som opplever en «mykere landing» når lisdeksamfetamin går ut av kroppen vs. metylfenidat, så noe er det i det. I Norge er det dekket av blåresept, men staten krever at man prøver ut den billige først, og så først ved manglende effekt eller bivirkninger av metylfenidat kan man forsøke lisdeksamfetamin.
Det er en utfordring når man leser internasjonal litteratur, og kanskje særlig om ADHD, at det kan være store forskjeller mellom landene. Da jeg var ung LIS i psykiatri hørte jeg at man i østre del av Agder hadde dobbelt så høy forekomst av ADHD blant barn enn i vestre del av Agder, og tenkte at de overdiagnostiserte. Men så kom fasiten med fylkesoversikten i Tidsskriftet (Surén et al 2018) som viste at Vest-Agder lå helt nederst blant fylkene, mens Aust-Agder la seg helt på landsgjennomsnittet. Men skal jeg gå inn i debatten i hvilken grad ADHD finnes eller ikke (det tror jeg det gjør – men samme debatt finnes om schizofreni), så roter jeg meg enda mer inn i noe som gjør at jeg ikke blir ferdig med å skrive om denne artikkelen. Men det som alltid ligger fremme i pannelappen er jo hvem som får forskrevet atomoksetin (eks. samtidig rusbruk) og hvem som får lisdeksamfetamin, så er det jo en skjevhet i alle disse observasjonsstudiene – og jeg har da kanskje allerede konkludert med at vi ideelt sett burde hatt RCT’er, men lykke til med å få det på plass («Du får ikke lisdeksamfetamin nå, du må bruke metylfenidat i fem år nå, for det var det du trakk i studien.» – nå kan man jo trekke seg fra studier også, men det er svært kostbart og tungvint med RCT.)
Vel, tilbake til artikkelen, hvor var jeg? Jeg tok opp det å lese introduksjons- og diskusjonsdelene av artiklene. Her viser de til mostridende data fra tidligere undersøkeler. FDA kom med en advarsel om psykoserisiko som bivirkning av stimulanter, men en systematisk review fra Cochrane i 2018 klarte hverken å bekrefte eller avkrefte om metylfenidat gir økt risiko for psykosesymptomer. Interessant nok fant Cortese et al 2015 i Italia at det var høyere risiko for hallusinasjoner ved bruk av atomoksetin enn metylfenidat!
Fra metodedelen kan jeg nevne at de så på pasienter i aldersgruppen 13-25 primært, og tok også bort pasienter som brukte en del andre medisiner, inkl. bruk av antipsykotika. En bias de ser på er muligheten for at atomoksetin også skrives ut mot depresjon (ikke så mye i Norge, da bruker vi ofte heller Wellbutrin/bupropion), men at de skal være mye sykere fordi de bruker lisdeksamfetamin enn metylfenidat kjøper jeg ikke; i hvert fall ikke i Norge (men kanskje i andre land hvor man må betale mer av medisinen selv).
Det er flere artikler med mostridende funn, og forfatterene tar også et forbehold om at disse dataene indikerer at amfetamin gir høyere psykoserisiko enn metylfenidat, men at det også bør bekreftes i andre type studier.
Risiko for innleggelse med førstegangspsykosse på Island med ADHD-medisiner
Fordelen med Island er at det er lett å få oversikt over hele befolkningen. Men det første som slo meg når jeg begynte på denne artikkelen (Gudbrandsdottir et al 2025) var den enorme ADHD-epidemien de har på Island, som er langt større enn økningen vi ser i Norge. Som de selv skriver i artikkelen, så i 2023 mottok 14,7% av alle i alderen 7-17 år resept på ADHD-medisin! Og for voksne i 2023 var det 11% av kvinner og 9,4% av menn som fikk resept. Dette var så høye tall at jeg måtte ta en titt nærmere på kilden, et nyhetsbrev fra Helsedirektøren i Island januar 2023. (Heldigvis så står det nederst på siden at «Heimilt er að nota efni þessa fréttabréfs, sé heimildar getið», altså så lenge jeg oppgir kilden – som jeg har gjort her – er det lov å bruke innholdet fra nyhetsbrevet.)
Oversatt fra «Mynd 5″/»Figur 5»: Antall barn (<18 år) som fikk minst én resept på et adrenergt legemiddel som virker på sentralnervesystemet (brukere/1000 innbyggere)[ATC-kategori N06BA] etter kjønn og aldresgruppe, 2013-2022.
Her kan vi jo lese rett ut fra tabellen at hvis vi ser på 10-17 år gamle gutter, så er det omtrent 18% av dem som får resept på et legemiddel i kategorien N06BA (kategorien som inkluderer metylfenidat, ulike amfetaminer inkl. lisdeksamfetamin og atomoksetin – i all hovedsak ADHD-medisiner). Det nærmer seg hver femte tenåring på Island i 2022!
Oversatt fra «Mynd 6″/»Figur 6»: Antall voksne (>=18 år) som fikk minst en resept på et adrenergt legemiddel som virker på sentralnervesystemet (brukere/1000 innbyggere) [ATC-kategori N06BA] etter kjønn og aldersgruppe.
Med tanke på at dette er per 1000 innbyggere, så kan vi f.eks. se at blant menn i alderen 18-24 år har det steget fra 3,5% til 8,5% fra 2013 til 2022.
Når man skal lese en studie om psykoserisiko ved bruk av ADHD-medisiner og over 10% av befolkningen bruker disse medikamentene, så gjør det også noe med hvordan man kan tolke resultatene. Et annet moment er jo at bruken av medikamenter har økt betraktelig i studieperioden som var i de 13 årene fra januar 2010 til desember 2022 (dette påpeker de selv i artikkelen).
Men hva var det igjen de skulle finne ut av da? De skulle se på risikoen for hospitalisering grunnet førstegangpsykose eller mani innen et år etter oppstart med ADHD-medisin. (Her kan man umiddelbart tenke at mange risiko-pasienter for psykose allerede har havnet i de 10-20% som er satt på ADHD-medikamenter, altså en inklusjonsbias). Jeg går ikke så mye inn på metodene, men de har et godt pasientregister og legemiddelregister på Island. For å starte på lisdeksamfetamin på Island må man først ha prøvd ut metylfenidat (som i Norge) eller atomoksetin, så for å inkludere disse, telte man (såvidt jeg fikk med meg etter gjennomlesing) dem som byttet til lisdeksamfetamin om igjen med oppstart med det og et år frem i tid. Absolutt risiko var lett å regne på, for det var alle som ble lagt inn (med enten førstegangs psykose eller mani) delt på alle som hadde startet opp på ADHD-medisiner det siste året. I likhet med i Norge (som vist på kurven lengre oppe) har bruken av lisdeksamfetamin også økt på Island med 54 individer i 2017 til 2233 individer i 2022.
61 pasienter ble lagt inn i studieperioden hvorav 48 med førstegangspsykose og 13 med førstegangs mani. (De som hadde psykosediagnose fra tidligere ble ekskludert, n=51, slik at de satt igjen med 61.) Liggetiden hadde en median på 8 dager (IQR 4-17 dager – intervallet som dekker 50%). Bare 7 av dem (11%) hadde misbrukt ADHD-medisinen (de hadde gått gjennom journalen til alle 61 for å vurdere dette), mens 31, altså halvparten hadde en livstidsprevalens på ruslidelse. Særlig var det gjeldende i atomoksetin-gruppen (67%), for i likhet med Norge har man en policy på da å gjerne tilby dette som førstevalg ved samtidig ruslidelse.
Kanskje sier denne studien noe om forskrivningspraksisen de ca. 100 psykiaterne på Island har, men 42 av pasientene (69%) var tilbake på ADHD-medisiner innen et år, og av disse ble en 1/4 reinnlagt innen et år. Men disse psykiaterene må ha hatt mye å gjøre. 16.125 pasienter med oppstart av ADHD-medisiner ila 13 år gir 1240 i året, hvilket vil si at i løpet av disse årene må hver psykiater i snitt gjennom hele perioden hatt en ny medikamentoppstart i måneden (og med tanke på at noen kanskje jobber på døgnposter, alderpsykiatri mm, så blir det vesentlig mer for andre). Hvis vi antar at en fjerdedel jobber i poliklinikk med ansvar for oppstart av ADHD-medisiner, ville disse da gjerne hatt én ny pasient i uken.
De de fant var en absolutt risiko (AR) for innleggelse med førstegangspsykose eller mani på 0,38% mot 0,048% i befolkningen ellers, noe som gir en RR på 8 (6-10,5). Det er nokså interessant at risikoen var størst hos atomoksetin-brukere hvor 67% hadde eller hadde hatt ruslidelse-diagnose, mot (21/46 =) 46% ved bruk av de andre preparatene. Absolutt risiko etter preparat var:
- 0,60% – atomoksetin
- 0,33% – amfetaminer
- 0,19% – metylfenidat
Siden resultatene spriker slik mellom ulike studier, viser det at forskrivningspraksis i ulike land også er medvirkende. Jeg kan tenke meg at f.eks. i land hvor man må betale medisiner selv, vil det være høyere terskel for å gå over til lisdeksamfetamin, og i noen land er det kanskje større tendens til å skrive ut atomoksetin som førstevalg til folk med ruslidelse enn i andre land igjen.
Forfatterne sammenligner studien sin med Moran et al 2019 som ser på pasienter i USA. De så ikke på atomoksetin i det hele tatt, men fant også en større risiko ved bruk av amfetaminer kontra metylfenidat. Men det interessante er at Moran et al endte opp med et tall på 1 av 660 fikk førstegangspsykose, mot 1 av 330 (1 av 264 hvis du inkluderer manier) i denne studien. I tillegg så denne studien på der det også førte til innleggelse, mens den amerikanske studien brukte forskrivning av antipsykotika som definisjon. En grunn til den høyere insidensen i den islandske studien er trolig at de har en eldre aldersgruppe, mens Moran et al hadde kun opp til 25 år. Dette viser igjen hvor mye epler og pærer det blir når man sammenligner disse studiene.
Denne studien drøfter også det at folk settes tilbake på ADHD-medisiner etter innleggelse med psykose, og mens de fant 1/4 med reinnleggelse ila et år, viser de også til en studie (Cressman et al 2015) som så at 34% på nytt fikk forskrevet stimulantia innen 100 dager etter utskrivelse, og hadde da en median på 18 dager fra forskrivning til reinnleggelse. Forfatterne mener at det er kontroversielt å skrive ut ADHD-medisiner ved tidligere psykose eller mani. Samtidig viser de også til motstridende studiee (eks. Corbeil et al 2023) som viser at det ikke er økt risiko, men da med samtidig forskrivning av antipsykotika. Likeledes er det en interessant artikkel (Viktorin et al 2016) som ser at bruk av metylfenidat øker risikoen for mani ved bipolar lidelse, men for dem som samtidig brukte stemningslidelse fikk de totalt en lavere risiko for manisk episode etter oppstart av metylfenidat.
Mens jeg i min praksis har hatt den mulige antagonistiske virkningen mellom antipsykotika og stimulantia i bakhodet og gjerne tenkt at kun dem som er stabile uten antipsykotika (og gjerne dermed hatt en forbigående eller rusutløst psykose – dog mange av de får jo en psykoselidelse senere), så er de her klare på at de anbefaler kombinasjon med antipsykotika/stemningsstabiliserende sammen med ADHD-medikasjonen.
Under begrensninger i studien bet jeg meg merke til særlig de at de ekskluderte alle dem som hadde en psykose-diagnose fra før av, hvilket vil si at selve denne studien sier ikke noe klart om disse.
Oppsummering
Jeg har nå gått gjennom fire artikler jeg har lest, og beklager hvis det ble litt rotete, men jeg har skrevet litt underveis og ikke lagt det opp pedagogisk på noen måte. Dette viser hvor vanskelig det kan være for en vanlig kliniker å skulle lese seg opp på et emne, og jeg bør nok lese langt flere artikler for å sette meg inn i dette. Kanskje får jeg muligheten senere til å jobbe med en oversiktsartikkel, men når man jobber nesten fullt med klinisk arbeid (og noe undervisning), blir det vanskelig. (Hvis du som leser dette selv forsker på dette området og ønsker å ha meg med, så gi beskjed.) Men noe av bakgrunnen for å lese meg opp er at vi jobber videre med retningslinjer internt for Sørlandet Sykehus HF (SSHF) for forskrivning av ADHD-medikamenter, og selv om vi har en versjon ute nå, har vi ikke fått med noe om psykose foreløpig.
En kollega av meg, Terje, påpeker ofte at mens for Ritalin/metylfenidat er «psykotiske symptomer» oppgitt som kontraindikasjon i Felleskatalogen, mens for Aduvans/lisdeksamfetamin står det ikke listet opp som kontraindikasjoner, selv om man skulle tro at den har potensielt høyere psykoserisiko. Mistanken vår er foreløpig at det har vært forskjellige krav når disse to legemidlene ble registrert første gang, da lisdeksamfetamin er et nyere preparat. Flere av studiene som jeg nettopp har lest gjennom peker på klart høyere risiko med amfetaminer enn med metylfenidat og støtter at det er klar forskjell mellom disse preparatene, men så har du den store registerstudien til Luykx et al som sår tvil om dette. Og det «trygge alternativet» med atomoksetin er kanskje ikke så trygt hvis man ser på Island eller Italia (Cortese et al).
Jeg synes fortsatt at det er vanskelig å konkludere om man samtidig bør ha antipsykotika med bruk av sentralstimulantia, men det er uenighet om antagonisme-teorien, og at det kan være grunnlag for å gjøre det i noen tilfeller. Uansett bør det være høy terskel for bruk av sentralstimulerende ved samtidig psykoselidelse, men vi bør ikke underkjenne at noen pasienter kan ha såpass store ADHD-plager at det nytten kan oppveie risikoen. I så fall må man ha en tett oppfølging og spesielt følge med på psykosesymptomer.
Forhåpentligvis vil jeg få lest meg mer opp på dette emnet. Kom gjerne med innspill. (Kommentarfeltet krever godkjenning før publisering grunnet mye spam som kommer inn.)
