Dag 2 ble åpnet med en vitenskapelig sesjon ledet av Jan Ivar Røssberg og Katrine Kveli Fjukstad med 15 minutter hver til fire av i alt 12 vitenskapelige sesjoner man kunne få med seg i dag (de siste 8 kom i en parallellsesjon).
Vitenskapelig sesjon
Først ut var Harald Solbø Hagen som skulle snakke om oppmerksomhetens rolle i depresjon. Kognitive biaser inngår i Becks kognitive modell for depresjon (triaden: seg selv, andre, verden) og modellen tar utgangspunkt i at vi har dysfunksjonelle holdninger («attitudes») som igjen fører til ulike biaser:
- Tolkningsbiaser – eksempel får man linjen «am winner born loser I a», og så ber man pasienten hurtig sette sammen en setning og ser om man får «I am a born winner» eller «I am a born loser». Hva velger de?
- Memory bias: hvilke ord er det du klarer å huske av en liste, de mest positive eller de mest negative ordene?
- Oppmerksomhetsbias: Hvis vi får presentert to ting på en gang, hva retter vi blikket på først
Hagen var også innpå det han kalte «eksogen oppmerksomhet» (en bottom-up-reaksjon). Som eksempel tok han frem to bilder av Caravaggio, hhv Narcissus og Medusa, og blikket går gjerne lett mot «slangebildet» som trolig er mer forenlig med et evolusjonært relevant stimuli.’
Videre viste han oss måling av attention bias med «Dot-probe-task» hvor vi får to bilder og bak et av bildene er det noen prikker, og ser hvor raskt vi reagerer på prikkene (ut fra hvilket bilde vi så på). Dermed får man et mål for oppmerksomhetsbias.
Det Hagen ville forske på (om jeg har fått det riktig med meg) er at hvis oppmerksomhetsbias spiller en rolle ved depresjon, kan man da jobbe med denne biasen (attention bias modification) og dermed redusere depresjonen? Resultatet var at det var små effekter med usikker effekt om det i det hele tatt har noen klinisk signifikant. Samme når de så på drøvtygging/grubling. Så to artikler med negative funn. Men kudos for å publisere dette, for vi trenger også at folk publiserer negative funn, så slipper andre å lure på det samme. Han nevnte noe med EEG-målinger også med aktivitet på venstre side som kunne ha sammenheng med å søke oppmerksomhet og høyre side som tyder på mer unnvikenhet.
Cecilie Lund Vestergaard har jobbet på søvnpoliklinikk ved St.Olavs, nå fastlege, og har forsket på ustabil søvn og insomni. Ofte er vi opptatt av gjennomsnittlig søvnmengde, men søvnvariabilitet (hvor regelmessige tidspunkter har vi for når vi legger oss og står opp) kan også være relevant. Insomni er når man minst 3 netter/uke i minst en måned enten har problemer å sovne, klare å fortsette å sove eller våkner tidlig med den følgen at det fører til funksjonsnedsettelse på dagtid. Det finne sulike tiltak som stimuluskontroll, søvnhygiene og søvnrestriksjoner, men det som gjerne går igjen er at man bør legge seg og stå opp til omtrent samme tid. Behandling med CBT-I(nsomni) ble prøvd ut (Morin, Espie)
Siden det er vitenskapelig sesjon gikk det litt tid med på å forklare studiedesign som jeg ikke går inn på her (bortsett fra at N=1720), men jeg gjengir heller de fire konklusjonene hun kom med på siste slide:
- Ustabil søvn er assosiert med for det meste ugunstige helseutfall
- Ustabil søvn reduseres under CBT-I
- Denne stabiliseringen medierer mindre grad av insomni og psykisk stress
- De med høy grad av ustabil søvn [stor variabilitet i legge-/oppvåkningstid] nyttegjør seg ikke av CBT-I på lang sikt (de hadde effekt i begynnelsen, men ikke etter 2 år)
Dag Anders Ulvestad fra Nydalen DPS/Institutt for klinisk medisin UiO hadde forsket på eventuelle endringer i emosjonell dysregulering, aggresjon og selvskading hos pasienter som ble poliklinisk behandlet for personlighetsforstyrrelser.
Ulvestad presenterte ulike måleverktøy som Global Functioning Scales (GFS) og Modified Overt Agression Scale (MOAS, selvrapportering for sist 6 måneder hvor MOAS > 0 i deres studier ble tolket som problematisk aggresjon/selvskading) og Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS, og definterte score >=2 som tilstedeværelse av problemer).
Han fortalte mer om studiedesign som jeg igjen ikke kommer inn på her. Noen av resultatene var at man fant en betydelig reduksjon av aggresjon og selvskading i løpet av behandlingen, dvs. både i verbal aggresjon, aggresjon mot gjenstander, selvskading og fysisk aggresjon mot andre. Særlig store effektstørrelse for EUPF/borderline. Unnvikende PF hadde mindre endring, men hadde også i utgangspunktet mindre problemer. Hovedbudskapet var kanskje at de fant at behandlingen for personlighetsforstyrrelser i nettverket i poliklinikken har god effekt.
Sistemann ut i den dagens første del av vitenskapelig sesjon var psykiater Hedda Soløy-Nilsen som så på neurotrope, inflammatoriske og metaabolske biomarkører (cytokiner, CRP, BDNF, lipider mm) i blod på tvers av diagnoser blant allmennpsykiatriske pasienter. Bakgrunnen for det er at disse faktorene antas å være involvert i den underliggende biologien til en rekke ulike psykiske lidelser.
Formålet med studiene hennes var å se etter assosiasjoner mellom biomarkører og psykiske lidelser. For CRP fant de ingen assosiasjoner, men det var moderat forhøyet. BDNF var derimot positivt assosiert med økt intensitet i syv symptomklustre i den ikke-medisinerte gruppen, men negativt assosiert med paranoid tankegang hos de på psykotrope medikamenter. Dette tolket hun som ytterligere evidens for at BDNF har en rolle i den underliggende biologien til allmennpsykiatriske lidelser.
I sin andre artikkel fant hun en positiv assosiasjon mellom kjemokinet IP-10 og fiendtlighet i hele gruppen, altså uavhengig diagnose. I den tredje artikkelen fant hun at HDL var negativt assosiert med 4 symptomklustre (fobisk angst, paranoid tankegang, fiendtlighet og interpersonlig sensitivitet). Hun fant ingen assosiasjoner for LDL eller triglyserider.
Nye retningslinjer for personlighetsforstyrrelser
Psykiater, forsker og leder for NRAPP, Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs, fortalte oss om de nye nasjonale retningslinjene for oppdagelse, utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser. Hun har vært utleid til Helsedirektoratet i to år og jobbet med denne retningslinjen. De trodde egentlig at retningslinjen skulle være ferdig til psykiatriveka i år, men det er blitt mange forsinkelser og hun tok utgangspunkt i høringsutkastet.
Personlighetsforstyrrelser (PF) er et stort problem og det fører til mye lidelse. Effektiv behandling finnes, men blir ofte ikke tilbudt. Samtidig er det kostbart å overse det, både for pasient, pårørende, helsevesen og samfunnet forøvrig. Mange får gjerne behandling for symptomlidelser og ikke sin underliggende PF. De blir stemplet som «behandlingsresistente» uten at de har fått behandling fro det de faktisk strever med.
Hun viste oss et bilde fra Lois Choi-Kain (kanskje fra denne artikkelen?) som viste at det er normalt å ha litt borderline-symptomer som 14-åring, men at dette avtar med alderen. Men for noen sitter det hardere i, og det går heller ikke over på samme måten og avstanden til jevnaldrende øker (som ble vist med en linje som lå høyere på borderline-symptomer). Problemet er at man ser noen av disse trekkene hos tenåringer som «normale» og overser dem som ligger på den øvre linjen og de blir dermed underbehandlet. Det forhindrer også tidlig intervensjon som igjen kunne ført til både mindre sykelighet og mindre ressursbruk på sikt, og ikke minst risikoen for at det går i arv til neste generasjon.
Eikenæs presenterte så ICD-11-kriteriene for personlighetsforstyrrelser, hvor vi går fra kategorier til dimensjoner, litt som i DSM-5. Det krever at:
- De generelle kriteriene for PF er til stede som før, men bygger nå på selv- og interpersonlig fungering.
- Alvorlighetsgrad (personlighetsfungering, manifestasjoner i tanker, følelser, atferd, totalvurdering, psykososial fungering)
- Og eventuelt trekk (som er valgfritt – men hun kom senere inn på at det gjerne er greit å få med borderline-trekk (som et punkt 4) da det er det vi har best evidens for)
Personlighetsfungering ble første gang nevnt i 1937 (?), men det er nytt at det nå er kommet inn i psykiatrien. Hun viste til hvordan man ser på problemer innenfor ulike områder for selvfungering og mellommenneskelig fungering.
Hun tok opp at retningslinjen baserer seg på kunnskapsbasert praksis som tar inn kunnskap fra både forskning, klinisk erfaring og brukererfaring og -kunnskap. Retningslinjen skal også gjelde alle typer PF, og skal kunne brukes i både primærhelsetjeneste, VOP og BUP, og sannsynligvis også i TSB. Samtidig kan den være svært relevant også for somatiske avdelinger.
Høringsutkastet har nå 6 anbefalinger:
- Kompetanse: Virksomhetsledelsen bør sørge for at det foreligger kompetanse om personlighetsforstyrrelser i virksomheten, og legge til rette for opplæring tilpasset helsepersonellets fagområde, tjenestested, rolle og funksjon
- Vurdering: Når pasienter oppsøker helsehjelp og forteller om gjentakende utfordringer med egen identitet, regulering av følelser og relasjoner til andre, bør helsepersonell vurdere om dette kan være uttrykk for en personlighetsforstyrrelse
- Utredning: Ved mistanke om behandlingstrengende personlighetsforstyrrelse, bør pasienter få tilbud om utredning i psykisk helsevern for barn og unge eller for voksne
- Behandling: Pasienter med behandlingstrengende personlighetsforstyrrelse bør få tilbud om strukturert og fokusert psykoterapi som er individuelt tilrettelagt for lidelsen og funksjonsnivået
- Legemidller: Legemidler har ingen sentral plass i behandlingen av pasienter med personlighetsforstyrrelser, og bør brukes med forsiktighet ved samtidige symptomer og ved samtidige alvorlige psykiske lidelser
- Kriser: Helsepersonell bør gi pasienter i akutt krise mulighet til å fortelle sin opplevelse av krisen og identifisere utløsende faktorer før vurdering av tiltak
Hun snakket selvfølgelig mye om hvert enkelt punkt her, men det blir for mye å skulle ta opp alt her, og jeg tar med noen få momenter som jeg fikk med meg. I tillegg nevnte hun at det kommer en syvende anbefaling som gjelder utredning i BUP.
Virksomheten har ansvar for å velge minst en spesialisert metode de skal tilby. Det er også en anbefaling av omfanget av behandling, hvor man anbefaler ukentlig behandling i minst seks måneder til ett år for milde og moderate PF, men gjerne 1-3 år for alvorlige PF. Jeg valgte å rekke opp hånden da og stille spørsmål i plenum i salen om de hadde tenkt gjennom konsekvensene av dette, som vil si at denne pasientgruppen nå i henhold til retningslinjen skal tilbys langt mer ressurser enn det de får i dag (hyppig behandling i poliklinikk er gjerne annenhver uke). Det svarte Eikenæs at de har, men poenget er at man vil spare veldig mye på sikt. Men det kommer ikke mer penger, så her blir poliklinikkene nødt til omprioritere [hvilket kan bety at vi må nedprioritere andre pasientgrupper]. Det kom også et poeng fra salen at vi slipper svingdørs-problematikk. Her fortalte Eikenæs om en behandler fra BUP i Stavanger som fortalte at de etter oppstart med DBT fikk spørsmål i somatikken hvor det ble av alle intoksene og andre tilstandene de fikk inn.
På slutten kom hun med reklame for «Personlighetsmysteriet«, en podcast de lager (Spotify, Apple Podcast), og litt reklame for kursene de holder, blant annet bruk av SKID-5-PF.
Psychiatry in critical times
Etter å ha igjen hilst på norsk (etter å ha øvd seg via google translate), tok Schulze for seg psykiatriens rolle i en verden preget av kriser, både internt i faget og i det globale politiske landskapet. Schulze understreket at han talte som privatperson, uavhengig av sine roller i bl.a. München eller World Psychiatric Association (WPA).
Schulze påpekte at verden preges av mange kriser, og at psykiatrien i dag står overfor et paradoks: Behovet for hjelp øker, og halvparten av verdens befolkning vil oppleve en psykisk lidelse. Samtidig er det mangel på psykiatere. Han forklarte at psykiatrien skiller seg fra andre medisinske fagfelt ved at man ikke bare behandler det enkelte mennesket, men også må ta hensyn til og behandler miljøet rundt pasienten.
Han trakk frem at psykiatrifeltet alltid har blitt stilt spørsmål ved, ofte med rette. Han viste til den mørke historien med Donald Ewen Cameron og MK Ultra-eksperimentene. Schulze understreket at det er en uunngåelig sammenheng mellom psykiatri og menneskerettigheter, og at fagfeltet må ta disse protestene på alvor fordi profesjonen ikke er uten skyld i historiske overgrep.
Schulze problematiserte forskning på psykiatrisk genetikk i en global kontekst. Han stilte spørsmål ved om man kan stole på forskere fra diktatoriske regimer, og hvor fritt disse står til å formidle sannheten. Han trakk frem eksempler på innsamling av genetisk materiale fra minoriteter, som uigurer i Kina og romfolk, der det kan stilles spørsmål ved om det er gitt reelt samtykke. Dette reiser en viktig debatt om hvorvidt internasjonale fagorganisasjoner (profesjonsforeninger) bør ekskludere nasjonale legeforeninger som bryter etiske normer.
Misbruk av psykiatrien for å undertrykke politisk dissens er en økende trend, ifølge Schulze. Han viste til dokumenterte saker fra Kina, Russland og Iran, hvor psykiatriske diagnoser brukes som verktøy for statlig tvang – for eksempel ved å tvangsinnlegge kvinner som nekter å dekke seg til, eller i andre land hvor de talte regimet imot. Han poengterte at selv om WPA ikke skal være en politisk organisasjon, har den en plikt til å si ifra når psykiatrien misbrukes politisk.
Schulze advarte mot trusler mot den akademiske friheten, også i vestlige demokratier. Han nevnte uthenging av psykiatere som jobber med barn med transidentitet, og hvordan dette hindrer en åpen, datadrevet debatt. Samtidig vektla han betydningen av dialog, også med kontroversielle figurer, for å sikre forskningens fremtid. Han trakk også linjer til Pegasus-skandalen og hvordan ytringsfriheten i Europa kan trues av kostbare søksmål (defamation lawsuits).
Helt på slutten kom han også inn på at det er problematisk at man i noen land må betale for ta spesialisering istedenfor å ta betalt, og da drar disse gjerne avgårde til andre land hvor de får betalt for det.
Oppsummert kan man si at Schulze ga oss en oversikt over utfordringer (han selv mener) psykiatrien står overfor.
Bedre beslutningsgrunnlag og behandling – om endringer i psykisk helsevernloven
Innlegget til Trine Grøslie Stavn som er seniorrådgiver i Helsedirektoratet og advokat var noe jeg hadde sett frem til. Det kommer nye endringer i psykisk helsevernloven (pvhl) og disse trer i kraft allerede 01.juni i år, så da gjelder det å forberede seg.
Jeg tok mange notater, men vurderer om jeg heller tar et eget blogginnlegg om det på et senere tidspunkt (eller ikke), da dette nok er noe vi må se på flere ganger (både fagmiljøet både lokalt og nasjonalt) så vi er klare for lovendringene som trer i kraft 1.juni i år. Jeg tar likevel med noen punkter her som jeg tenker er veldig sentrale.
Hun nevnte dette med at ordet «samtykkekompetanse» erstattes av «beslutningskompetanse» og kravet senkes fra å åpenbart mangle det til at det skal være overveiende sannsynlig (>50%) for at man mangler det. Slik jeg har forstått det er det også et pedagogisk poeng å få frem at man kan mangle beslutningskompetanse for noen beslutninger men ikke alle. Det prinsippet gjaldt også samtykkekompetanse, men håpet er at det blir klarere, at det handler om samtykkekompetanse eller beslutnignskompetanse for en konkret beslutning. (Ordlyden «bortfalle helt eller delvis» tas også bort av samme pedagogiske årsak.)
En annen viktig endring er at det åpnes for mulighet for frivillig behandling av pasienter med alvorlig sinnslidelse og manglende beslutningskompetanse dersom de ikke motsetter seg det. I somatikken kan man allerede gjøre det ut fra pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl) §4-6, men psykiatrien hindres i dag av det er unntak her i pbrl §4-3, men det unntak fjernes. Samtidig må man da skrive vurderingsnotater etter pbrl §4-6 og det jobbes allerede med journalmal til EPJ (eks. DIPS) for dette, og KK skal utføre legalitetskontroll samt kontroll hver 6.måned.
Mulighet for tvangsmedisinering i sykehjem er også mulig gitt at det er til det beste for pasienten, men fortsatt må spesialisthelsetjenesten fatte og stå ansvarlig for medisineringsvedtak etter phvl §4-4. ECT på nødrett etter straffeloven blir ikke lenger mulig, men regulert i phvl. Andre ting er at man har som faglig ansvarlig plikt til å vurdere å samle inn informasjon før vurdering av voldsrisiko og tvangsbruk, og må samarbeide med kommunen ifbm utskrivelse på TUD. Unntak fra taushetsplikten til å dele informasjon ved farlige situasjoner kommer også inn.
Det er flere endringer her, så det blir litt jobb å sette seg inn i det. Men regner med at det blir en del internundervisning slik det også ble ifbm de siste endringene i september 2017 da samtykkekompetanse kom inn i loven.
Parallellsesjoner dag 2
Som i går må jeg begrense meg når det gjelder hva jeg skal skrive om hvis jeg skal rekke å sove litt under psykiatriveka, og da har jeg gjerne valgt å kutte veldig ned på parallellsesjonene, selv om det er mye interessant som dukker opp i disse. Jeg valgte denne gangen CL-utvalgets sesjon med to forelesninger.
Antidopaminergt, serotonergt og antikolinergt syndrom
Erik Sveberg Dietrichs fra senter for eksperimentell medisinsk forskning (og med bistilling ved senter for psykofarmakologi; han er både psykiater og klinisk farmakolog hvis jeg fikk det riktig med meg) snakket om disse alvorlige medikamentreaksjonene vi gjerne forbinder med psykiatrien, hhv. antidopaminergt syndrom, serotonergt syndrom og antikolinergt syndrom.
Dette er uvanlige tilstander som vi ser lite av, og når en pasient i psykatrien har feber, så er det oftest andre ting selv om vi også må huske på disse tilstandene.
Han unngikk begrepet malignt nevroleptikasyndrom (MNS) som riktignok veletablert, men litt unøyaktig og foretrekker heller å snakke om antidopaminerg syndrom, for det er ikke bare nevroleptika (antipsykotika), men også andre antidopaminerge legemidler som kan gi disse reaksjonene, og også brå seponering av dopaminerge legemidler (som gir en relativ antidopaminerg effekt, eks. brå seponering av levodopa).
Han brukte et kasuistikk fra tidsskriftet som eksempel på antidopaminergt syndrom, og jeg kan heller lenke til det enn å gå i detaljer på det her. Men her var det flere risikofaktorer som både bytte av administrasjonsmåte og mulig dehydrering (?) som spilte inn. Ellers er det gjerne etter langvarig bruk av antipsykotika og raske doseendringer som kan være risikofaktorer.
Jeg kunne skrevet mye her fra notatene mine (inkl. tetraden av symptomer ved antidopaminergt syndrom og triaden ved serotonergt syndrom og autonom ustabilitet), men for å få tid til å sove avslutter jeg med å si at behandling av disse symptomene er seponering (ev. reoppstart av dopaminerge legemidler?) og symptomatisk behandling som er viktig. Og det kan være dødelig!
Münchausen i klinisk hverdag
Siste foreleser ut var overlege og professor Birgitte Boye som snakket om Münchausen. Problemet med denne diagnosen er at det er få pasienter som stiller opp i forskning og vil snakke med oss i ettertid at diagnosen er stilt, så mye av kunnskapen er hentet fra kasuistikker.
Det er viktig å skille Münchausen (eller facticious disorder som det også heter, dog noen mener betegnelse Münchausen passer best på de mer alvorlige tilfellene) fra «malingering» hvor man spiller syk for å oppnå en veldig klar sekundærgevinst (unngå fengsel, få uføretrygd). Men begge disse to er «bevisste», og det skiller dem fra «ubevisste» tilstander som funksjonelle nevrologiske lidelser og somatiseringslidelse.
Så hvis det ikke er malingering og klart mål om sekundærgevinst, hvorfor ønsker noen da å spille syk? Teorien er gjerne at man ønsker å bli tatt vare på, at selve pasientrollen er det man ønsker å oppnå. Samtidig er det mye teorier rundt dette.
Siden det er vanskelig å komme med egne kasuistikker og samtidig klare å anonymisere dem godt nok, valgte hun å bruke kasuistikker fra litteraturen, og da særlig boken «Patient or Pretender» av Feldman og Ford (bibsys-lenke til boken). Jeg kan også gi dere lenken til en større studie hun viste til (Yates & Feldman 2016) hvor hun hentet en del data fra.
Jeg skulle gjerne ha fortalt mer om det Boye presenterte i dag, men det blir ofte slik med de siste foredragene på slutten av dagen, at jeg ikke rekker å skrive så mye. Som vi lærte i begynnelsen i dag på den vitenskapelige sesjonen, er det viktig å holde leggetiden. Så god natt. Og så kan dere kose dere med et par ting Boye nevnte, hhv. filmen «Mommy Dead and Dearest» (1 time 19 min, på HBO Max), eller ev. dokumentaren «Ta vare på Maya» (1 time 44 min, på Netflix). I morgen blir det ikke så mange foredrag da det også blir årsmøte i Norsk Psykatrisk forening, men se ikke bort fra at jeg skriver litt fra den også.
