Disclaimer: Som vanlig advarer jeg om at jeg kan ha misforstått ting når jeg har notert under konferansen, og jeg har ikke tid til å kvalitetssikre alt jeg skriver her. Jeg slår ofte opp på artikler som det vises til i løpet av konferansen og leser gjennom artiklene i større eller mindre grad. Noe av det jeg skriver trenger ikke å bli tatt opp på forelesningen, men noe jeg har fanget opp fra en artikkel i ettertid. Også her kan det snike seg inn feil ettersom det å grundig studere artiklene ville tatt altfor lang tid til å få ut disse blogginnleggene. Så dere er herved advart mot mulige feil. Likevel håper jeg det er nyttig å se hva som blir presentert på konferanser rundt om i landet. God lesning!
TIPS-teamet i Kristiansand fylte nylig ett år, og hva passer vel bedre i den anledning enn at hele teamet tok en tur til TIPS-konferansen i Trondheim. Slik jeg forstod det har dette vært en konferanse som har blitt gjenoppstartet etter å ha vært nede en stund, men jeg finner ikke noen kilder til det akkurat nå. Uansett så har denne konferansen kommet i stand som et samarbeid mellom St.Olavs Hospital, Nordlandssykehuset, Stavanger universitetssjukehus, NAPHA og TIPS Sør-Øst, og det har vært mange flinke folk som har satt sammen en god og nyttig konferanse. Undertittelen på konferansen var «Tidlig intervensjon ved psykose – Fra forskning til forandring«, og dette hadde de fulgt opp med å vise til både forskning og utøvelse og gjerne hvordan folk hadde forsket på det de gjorde.
Seksjonsleder for kompetansetjenesten TIPS Sør-Øst, overlege og forsker Kristin Lie Romm, fikk æren av å holde innledningen og ønske oss velkommen til konferansen. Fra å være bekymret for å få nok deltagere i april/mai, var konferansen nå fulltegnet, og skulle vi hatt plass til flere måtte vi nok hatt en enda større sal. De hadde prøvd å holde det litt lenger nord enn vanlig (ja, jeg vet at Trondheim er sør for midten) i håp om å få med deltagere som ellers gjerne ikke melder seg på (eller får lov å reise av arbeidsplassen).
Hun snakket om å senke terskelen for å kunne ta inn folk før de blir så psykotiske at det er åpenbart for alle. At målet fra de første konferansene har vært å oppdaget tidlig og gi tidlig hjelp. En annen ting er at vi ofte kommer i skvis og har et system som kommer i press, og vi kan godt klage, men det er viktig at vi kan bruke klagen vår litt målrettet. Vi er blant de som ser hva som fungerer og hvilke løsninger som kan brukes – innenfor de rammene vi har, for de blir ikke større. Hun nevnte at vi hadde mange «kjemper» her, ikke bare i Norge men også i resten av verden.
The Youth Mental Health Crisis – Megatrends and Solutions
Første foredrag var ved professor Patrick McGorry fra University of Melbourne og han jobber også som adm.dir. ved Orygen (Youth Mental Health) som driver både behandling og forskning for unge personer med fokus på tidlig behandling og recovery. På programmet presenteres han som «En verdensledende ekspert på tidlig intervensjon ved psykiske lidelser for ungdom.» På konferansen ble han også presentert som arkitekten bak Headspace-sentrene, klinikker hvor ungdommer kan komme og få hjelp mot psykiske og kroppslige lidelser, rusproblemer eller hjelp til studier og arbeid. (Hvilken «kjempe» denne mannen var – for å låne Romm sitt uttrykk – var jeg ikke klar over før konferansen.) Han takket for invitasjonen og viste til da han i 1995 ble invitert til Stavanger på en av de første internasjonale konferansene om tidlig psykosebehandling.
Han begynte med å vise en figur fra Beddington et al Nature 2008 – «The mental wealth of nations». Denne artikkelen tar for seg hvordan vi kan jobbe for bedre mental kapital (kognitive og emosjonelle ressurser mm, og delvis overlappende med sosial kapital) og mental velvære (å bruke sitt potensial, være produktiv og kreativ, bidra til samfunnet). Artikkelen kommer inn på sårbarhet i barndom, ungdomstid og tidlig voksenliv, og om hvor viktig det er å oppdage psykiske lidelser tidlig, og også støtte lærere og foreldre. Forebygging er viktig.
Insidensen for psykiske lidelser når en topp rundt 20 år, mens fysisk helse begynner å bli et problem fra særlig 50 år. Vi har designet et helsesystem basert på den fysiske helsen, hvor man deler befolkningen inn i under 18 år, 18 til 65 år og over 65 år. Dette passer ikke for psykisk helse, hvor det kan være grunnlag for å ha særlig innsats fra 12 til 25 år. (Selve figuren er det copyright på, men du kan se den på side 61 her.) Det er i overgangen fra ungdom til voksen det er sårbart, og de valgte å begynne med fokus på psykose, men det gjelder egentlig alle typer psykiske lidelser.
Har vi en krise for ungdommen?
Ungdom har vanskeligere og det er den første generasjonen til å ha det vanskeligere enn generasjonen før. Det er noe vi må ta inn over oss før vi ser på dataene for hvordan det går med ungdommene.
Det har vært mange kampanjer for å øke oppmerksomheten på psykisk lidelse. Det kan samtidig slå feil ved at vi begynner å sette på diagnoser på psykiske vansker som ikke nødvendigvis er lidelser. Han viste her til boken «What Mental Illness Really Is… (and what it isn’t)» av Lucy Foulkes. Mange selvdiagnostiserer eller blir diagnostisert uten at de burde vært det (overdiagnostisering). «Distress vs. disorder» (Stress/belastning/plage vs. lidelse/forstyrrelse) er et annet moment. Under covid var det mange ungdommer som kjente på «distress», men økningen i «disorder» var ikke så høy, selv om den også steg. Hvis man får folk til å bekymre seg for helsen kan du også skape hypokondri. Tiktok og andre sosiale medier kan være med og nøre oppunder dette (se f.eks. Rettew et al 2023: «Internet Inspired Self-Diagnosis: A New Phenomenon Calling for an Old Approach»). Før ble det gjerne kalt medisinerstudent-syndromet, hvor man i studietiden sitter og leser om sykdommer og er redd for at man kan ha dem.
På spørsmålet om vi har en krise for ungdommen nå, så er svaret et klart ja. Det er flere kilder som støtter dette. En tidligere US Surgeon General la frem en rapport i 2023 som viste hvordan sosiale medier har negativ effekt på unge. Det er ikke alt som kan forskes på. Men kanskje de unge er «gruvearbeiderens kanarifugl» med tanke på sosiale medier. Det er likevel skadelige effekter av sosiale medier. Samtidig kan det også være positive sider ved sosiale medier. Men problemet er at det ikke er regulert, og de store selskapene er først og fremst interessert i å tjene penger og ikke beskytte de unge. McGorry var kritisk til Jonathan Haidt’s «Generasjon angst» som for i stor grad utelukkende legger vekt på sosiale medier som årsaken alene til forverringen hos unge. Det er ikke bare å ta fra dem telefonene, så er alt greit. I Australia har de nå innført 16 års aldersgrense på sosiale medier, men løsningen er ikke så enkel, selv om politikere liker å gå for enkle løsninger.
I Australia så de også problemer hos ungdom/unge voksne. Pandemien stod trolig bak en 25% økning i prevalensen av angsten, og det har ikke gått tilbake, men krisen startet lenge før pandemien, kanskje for 20 år siden. Det var omtrent på den tiden de startet headspace i Australia og de visste ikke da at problemet ville bli verre. Det rammer unge kvinner mer enn unge menn. (Den eneste fordelen med å bli eldre er et fall i forekomsten av psykiske lidelser). De ser at ventelistene til headspace blir lengre.
Ut fra dataene han la frem til oss (en del fra den over 30 sider lange artikkelen fra bildet over, McGorry et al 2024), konkluderte han med at det gjerne er en overdiagnostisering som foregår, men samtidig er det også en reell økning i forekomsten av psykiske lidelser. I artikkelen er det blant annet nevnt at «More alarmingly, the recent national study of mental health and wellbeing in Australia (2020–22) showed a 50% increase in prevalence of diagnostic-level mental disorders in people aged 16–24 years since 2007» og videre at psykiske lidelser er «the largest and most rapidly growing cause of disability and lost human potential and productivity across the lifespan«. Ved å legge frem dette viser han behovet for å øke innsatsen for ungdommers og unge voksnes psykiske helse.
Utenom covid og sosiale medier er to andre megatrender klimaendringer og økonomi. Mange har tro på at markedet skal ordne alt. McGorry var glad i å nevne bøker i løpet av konferansen, og her nevnte han «The Invisible Doctrine» som går til angrep på neoliberalismen. (Det var litt politisk slagside her, men han var i det minste åpen om det, og som sentrumsvelger har jeg ikke problemer med det.) En annen bok han nevnte var «Generation f’d» som handler om hvordan unge, stort sett velutdannende australiere ligger dårligere an enn generasjonen før. For 40 år siden kostet kanskje et hus 3 årsinntekter, mens nå koster det 10 årsinntekter. Ulikheten i samfunnet øker, og de rike blir rikere (her nevnte han boken «The Inner Level» som handler om fordelene for et samfunn har med mer likhet). Han nevnte også professor Vikram Patel som har gått ut i Lancet og skrevet om hvordan systemet ikke fungerer og samfunnet og politikerene ikke står ansvarlig for det de bestemmer
Vi må bygge et bedre tilbud til de unge. Vi kan ikke bare putte dem inn i et system tilpasset voksne. Unge trenger omsorg som er tilpasset deres utvikling, og mange tilbud er ikke tilpasset dem. Og så møter vi gjerne holdningen om at «slik har vi alltid gjort det». Det er ulike ting man kan gjøre i land med dårlig økonomi og ting vi kan gjøre i land med god økonomi. Flere land har tilpasset et tilbud for alderen 18-25 år, og at det ikke stopper ved 18 år. I Australia har de laget «Headspace»-programmet. Det har fungert såpass godt at folk som ikke har hatt et slikt senter har gjerne ønsket det, og politikerene stiller opp (vanligvis vil folk ikke ha psykiatriske klinikker i sine nærområder). Det er kanskje det som skjer med TIPS også. Vi fikk eksempler på ulike tilbud i bl.a. Danmark, Canada, Nederland og Frankrike. Maldivene har 300 øyer, men pga turismen har de godt utbygget internett-tilgang, så de har satset på et digitalt tilbud.
De hadde et problem med det han kaller «missing middle». Hvor man får et godt tilbud en kort periode med fastlege, psykolog og arbeidsspesialist/IPS, men det er ikke nok. Halvparten trengte videre tilbud i spesialisthelsetjenesten, men de hadde ikke tilbud til dem. Så de fikk myndighetene til å gi mer midler. Men selv om de fikk mer penger, var det likevel vanskelig å bygge ut tilbudet (som han skulle snakke om senere).
Det var vanskelig å få med seg alt når han snakket om å endre systemet i Australia når jeg ikke kjenner det i detalj. Men jeg fikk med meg at han var opptatt av at de trengte å en revolusjonerende tilnærming, og ikke bare plastre det som er.
Examining novel therapies within a clinical staging framework
Etter noen spørsmål fra salen og en grei pause, fortsatte McGorry på andre del av foredraget sitt. Diagnosesystemet er vanskelig å bruke, og dagens ICD og DSM-systemer gir ikke den nøyaktigheten vi ønsker. De begynte med en workshop like før covid for å se om man kan ha et bedre system. Vi har ikke gode diagnoser for tidlige faser. Med de tidlige kliniske prototypene så vet vi ikke hvem som kommer til å bli bedre, hvem som kommer til å bli syk.
Når vi skal endre på et system har vi to leirer. Vi har dem som ønsker å endre litt på det systemet vi har, men beholde systemet i det hele og det store. Men ut fra workshop’en de hadde kom de frem til en mer radikal tilnærming (artikkelen avbildet over). Det er vanskelig å intervenere i et tidlig stadium for du vet ikke hvor de vil ende. De så for seg en stadie-inndeling i psykiatrien (McGorry’s bok om temaet), omtrent som man deler inn kreft i ulike stadier. I psykiatrien er alt basert på stadie 3 og 4, at det er da vi gir behandling. Men behandlingsstrategien i de første stadiene er annerledes enn i de senere stadiene; f.eks. er det en helt annen tilnærming til brystkreft i tidlig stadie og mer langtkommen brystkreft. Det samme kan vi tenke i psykiatrien.
Men dess tidligere vi gir behandling, dess tryggere må det også være. Det er også en fare for å overbehandle i tidlige stadier (også ved kreft). Den må også vise seg å være mer effektiv for å kunne rettferdiggjøre tidlig behandling.
Vi vet ikke hvem av de vi treffer tidlig som blir syke, og det går gjerne i mange ulike retninger. Mange ender heller ikke opp med diagnose til slutt:
De prøvde å finne ulike «pathways»/retninger det kan gå ut fra tidlige symptomer. Så forsøke å studere hvilken retning ulike folk går i. Mot slutten når du «makrofenotypene» som er diagnosene du finner i ICD og DSM. Men før du kommer dit har du hatt et problem som trenger hjelp. Samtidig er det viktig å ikke komme for tidlig inn, når folk bare har en dårlig dag. En annen utfordring er at «biomarkørene» man ser på heller handler om hvilket stadie man er i heller enn hvilket syndrom man går mot. Det er kanskje transdiagnostiske markører. Problemet er at folk som forsker på ulike områder kanskje ikke snakker nok sammen.
Men når man skal studere hvilken vei ting går, er det ikke direkte linjer. Det er mer sammensatt, og McGorry sammenlignet det mer som når man studerer aksjemarkedet eller været. Symptomene beveger seg i ulike retninger. Særlig i de tidlige stadiene er det hensiktsmessig å tenke transdiagnostisk, men også i senere stadier er det viktig å tenke komorbiditet. Men dette er syndromer og ikke diagnoser.
Man behandler det man ser foran seg, de symptomene man ser. Men man jobber også for å hindre at ting blir verre, å forhindre at ting skjer. At det ikke utvikler seg en depresjon eller psykose (sekundærprevensjon?).
De gjorde en studie (Design/baseline data: Hartmann et al 2022, Gjennomføring: McGorry et al 2023) hvor de så på behandling for unge med ultrahøy risiko (UHR) for psykose. De ville se hva som var mest efektive intervensjoner og på hvilket tidspunkt og i hvilken rekkefølge, gjennom noe han kalte «sekvensiell multippel randomisert studie» (SMART) som tilpasser behandlingen til den enkelte pasientens respons over tid.
Han gikk gjennom studiedesign som jeg ikke gjentar her, men de rekrutterte fra Headspace sentre og fikk inn mange pasienter. De gikk gjennom ulike trinn. F.eks. begynte man med støtteterapi og vurderte så om de ble bedre. Bare 10-20% ble bedre etter dette. I motsetning til andre studier som brukte overgang til diagnose som mål for ikke-remisjon, så vurderte de at det ikke var remisjon så lenge det var betydelig med symptomer (høy terskel for å kalle det remisjon). Så prøvde de gjerne ut medisiner eller andre tiltak (intensiv CBT?).
De fleste pasienter ble «improved» men ble ikke «better» (usikker på hvordan jeg skal oversette dette – men kanskje at de viste en liten forbedring i symptomer og funksjon uten at det var nok til at de oppfylte kriteriene for remisjon). Få gikk over til f.eks. psykose, men de ble heller ikke bedre. Vi trenger nye typer behandling. Kanskje mer fokus på IPS?
De siste 15-20 minuttene av foredraget hans fortalte han om nye ting de prøver ut, som omega-3, litium (selv lav dose kan kanskje ha effekt), B12/folat, taurin. Kan noe fungere for subgrupper? Kan det være at noen som ikke virker mot schizofreni, kanskje virker mot tidligere stadier (og kan det da være uheldig med dopaminblokkade, at det hindrer andre av disse midlene å virke?). Kan cannabidiol (CBD) hjelpe mot symptomer hos unge med førstegangspsykose (CanOPY-studien). VR-terapi er en annen ting de ser på (VISOR-studien).
Under covid hadde de nytte av en «adaptive platform trial» hvor hvis du ser at noe ikke fungerer (du analyserer dataen underveis), så randomiserer du på nytt. Dette kan de nå ta i bruk for tidlig psykose. Det er eksperter som kan hjelpe dem med denne formen for design. Så det er noe de holder på å se på nå.
Han viste så til Mariana Mazzucato som har gitt ut flere bøker, deriblant «Mission Economy» eller på norsk «En ny økonomi – hvordan månelandingen inspirerer til å endre kapitalismen«, og viser til at man ikke hadde teknologien eller pengene til månelandingen men fikk det til likevel, og det er et månelandingsprosjekt vi må gjøre for å endre hjelpen vi gir til de unge. (Ingen fortalte McGorry under selve foredraget at månelandingsprosjekt klinger dårlig på norsk, selv om vi begynner å se noe resultater på Stoltenbergs prosjekt.) Psykose har til nå vært den største suksesshistorien for tidlig intervensjon, men det kan også gjøres på andre områder.
Skal vi få til noen endringer, så må vi selv ta tak, og det er bøker som kan hjelpe deg med dette. Så kom bokanbefalinger på rekke og rad som «Radicals«, «New Power» og den siste som han virkelig anbefalte «Moral Ambition» som så vidt jeg kan se handler om å ikke bare gå på jobben og gjøre den, men tenke gjennom hvordan du kan bruke tiden din på gjøre verden bedre og dermed skape mer mening. Hvis man skal lese én bok i år, mener professor McGorry at det er denne boken man bør lese.
Videre talte han om behovet for innsats for å drive endring og det å mobilisere nok folk. Han fortalte om hvordan de hadde fått mobilisert folk, få folk til å fortelle historiene sine, lage kampanjer og legge press på politikere. Eks. i 2010 ifbm nasjonale valg hvor de overbelastet fax-maskinene til politikere med budskapet sitt. Man må jobbe sammen for å få til endring. Her nevnte han Australians for Mental Health.
Du må også komme med en løsning. Du kan ikke bare gå til politikerene og si at vi har et problem, du må også ha en løsning å presentere for dem – her er hva vi kan gjøre! – , og her kom Headspace-programmet inn. Han tenker at TIPS kan også være noe av det samme.
De fikk penger til slutt, men implementasjonen fungerte ikke. Byråkratene valgte å fokusere på feil ting uten at det ble noen god endring. Å få penger og støtte er én ting, men det er ikke nok. Du må også ha kontroll på ledelsen og klinikere må ha kontroll og ikke byråkratene.
At McGorry har hatt et samfunnsengasjement for faget sitt lenge ble tydelig da jeg søkte ham opp på youtube og fant disse klippene:
Av nyere dato er en youtube-film hvor han argumenterer for en fare for overdiagnostisering av ADHD.
Professor McGorry skulle gjerne ha fortalt mer om Orygen, men det fikk han dessverre ikke tid til. Imidlertid kan du gå på nettsiden deres og se på videofilmer om forskningen (inkludert en kort film om klinisk stadie-inndeling) eller lese om alt de forsker på.
What can studies of early psychosis tell us about psychotic disorders?
Psykiater og professor Ingrid Melle er et kjent navn i norsk psykiatri og også en av de tre redaktørene/forfatterene av kanskje den mest kjente «Lærebok i psykiatri» som ifølge forlaget kommer i ny utgave i 20.oktober.
Melle valgte å tolke oppdraget ganske konkret, så når tittelen på årets konferanse er fra forskning til forandring, så ønsket hun å ta opp hva studier av tidlig psykose kan fortelle oss. Hun ønsket å fortelle oss om noen prospektive studier som kanskje kan gi oss noe informasjon som kan være nyttig i en klinisk setting.
Går man 50-60 år tilbake i tid hadde man et bilde av psykose som gjorde at det var farlig å sette psykosediagnoser for tidlig, at man satte merkelapper på folk og man skulle forsøke å utsette det lengst mulig for å ikke sende unge folk avgårde i feil retning. Men synet på psykose er i endring, og ved å jobbe med unge folk har man mulighet for å gjøre en positiv endring. Å få folk tidligere inn i behandling kan vi påvirke ulike former for utfall («outcome»).
Et spørsmål er hvorfor erfarer noen psykose, mens andre gjør det ikke? For å få svar på det må vi begynne å studere psykoselidelser fra den tiden vi kommer i kontakt med dem. Skal vi se etter biomarkører for endring, så må vi dekke den tiden endringen skjer. Går vi inn senere i forløpet (et senere stadie hvis vi skal følge McGorry), så skjer det ikke så mye endring. Ved å komme sent på banen vil vi også få et en samling (study sample) hvor mange har dårlig utfall og dermed reprodusere det at dette er lidelser som har mye negative utfall.
I artikkelen «Behind the heterogeneity in the long-term course of first-episode psychosis: Different psychotic symptom trajectories are associated with different patterns of cannabis and stimulant use» (Kreis et al 2024) hvor bildet over er hentet fra, har de fulgt 192 personer etter førstegangspsykose i 10 år for å se på hvilke forløp de følger samtidig som de også fulgte med på bruken av cannabis og stimulanter (kokain og amfetamin).
Det tekniske med analysen her har jeg ikke helt oversikt over, men ved å analysere data om hvor mange uker de ulike personene hadde manifeste psykotiske symptomer og rusbruken deres, kunne de identifisere ulike grupper med lignende utviklingskurver. De så her fire grupper som er avbildet over:
- Stabil psykotisk remisjon (n = 104) – Som viste en rask nedgang i symptomer i løpet av de to første årene og deretter forble på et lavt nivå
- Forsinket psykotisk remisjon (n = 30) – Disse hadde et høyt nivå av symptomer som sank gradvis gjennom de første fem årene, og remisjon i de siste fem årene.
- Psykotisk tilbakefall (n = 15) – Disse opplevde en forverring mellom 3. og 8.året etter først å ha hatt en bedring
- Vedvarende psykotiske symptomer (n = 43) – Dette var en gruppe som var preget av et høyt og stabilt nivå av psykotiske symptomer gjennom hele tiårsperioden
Flertallet av gruppene med vedvarende psykotiske symptomer og med tilbakefall hadde schizofrenispekterlidelse (70-80%), mens de med forsinket psykotisk remisjon lå også høyt på andel med schizofrenispekterlidelse (ca. 60%), mens i gruppen for stabil psykotisk remisjon fant vi høyest andel med bipolar lidelse (44%). Når man leser artikkelen er det verd å merke seg at forsinket remisjon-gruppen hadde en signifikant høyere andel med hyppig bruk av både cannabis og sentralstimulerende de første fem årene, og at dette sammenfalt med perioden med mest symptomer. Tilbakefallgruppen var kjennetegnet av en høyere andel med sporadisk bruk av sentralstimulerende gjennom hele tiårsperioden. Vi bør derfor forsøke å få pasientene til å slutte helt med stimulerende, og hvis vi ikke får det det til med cannabis, i hvert fall få dem til å redusere bruken.
En artikkel hun viste frem var «Course of intellectual functioning in schizophrenia and bipolar disorder: a 10-year follow-up study» (Flaaten et al 2023) med 139 med schizofreni, 76 med bipolar lidelse og 125 friske kontroller viste et størst fall i IQ fra premorbid tilstand, men alle normaliserte seg mot 10 års follow-up. Hun viste også andre data som støttet opp om bedring (f.eks. Wold et al 2024 som viste at over en fjerdedel nådde klinisk remisjon mens nesten halvparten nådde et slags mellomstadie med delvis bedring), og at det er viktig å vite dette for da kan vi gi håp for pasientene våre. . Det er en stor selvmordsfare hos pasienter med psykoselidelser, særlig de første årene, så det er viktig å formidle håp.
Det er viktig at når vi bruker begrepet behandlingsresistent, så er det ikke pasienten som er resistent, men behandlingen vi tilbyr som ikke virker. I artikkelen til Wold et al nevnt over, forsøkte de å se på prediktorer for outcome. Det var ikke mulig å finne signifikante prediktorer for klinisk remisjon. For utfallet «behandlingsresistent» (TR) var det å få en schizofreni-diagnose ved starten kanskje noe åpenbart. En annen prediktorer for TR var disorganiserte symptomer (f.eks. formelle tankeforstyrrelser, upassende følelsesuttrykk) som ga en tre ganger så høy odds (OR) for TR. En snikende start hvor psykose utviklet seg gradvis over mer enn seks måneder ga også en fire ganger så høy odds for TR. Det som var litt skremmende å se i studien var at rett over halvparten av dem i TR-gruppen hadde ikke fått gjort et forsøk med klozapin (Leponex). Det var også flere som ikke hadde forsøkt to forskjellige antipsykotika. (Så her ikke retningslinjene fulgt!)
En annen interessant studie professor Melle tok frem var en artikkel om cannabis-bruk og immunomarkører mht utfallet av psykose (Kreis et al 2025). Kan immunomarkører tidlig i forløpet si noe om sykdomsforløpet ti år frem i tid? Det viste seg at de fleste immunomarkørene (blant annet CRP) ikke kunne si noe om sykehusinnleggelser eller nye psykotiske episoder. Ett unntak som var litt merkelig var at STNFR1, der høyere nivåer ved sykdomsdebut faktisk var assosiert med en lavere risiko for psykotiske episoder og sykehusinnleggelser. En annen kanskje litt merkelig ting var at hos cannabisbrukere var høyere nivåer av CRP og IL-1RA også assosiert med en lavere risiko for senere sykehusinnleggelse, men dette fant man ikke hos dem som ikke røykte cannabis. Det samme gjaldt at høyere nivåer av sgp130 ga høyere risiko for sykehusinnleggelser kun hos cannabisbrukere. Studien viser klart at skal man forsøke på immunomarkører og psykoser må man se på cannabisbrukere for seg selv.
Henrik Myhre Ihler (som var til stede på konferansen) har sett på sykdomsforløpet på negative symptomer ved førstegangspsykose og cannabisbruk (Ihler et al 2023). Her delte man negative symptomer inn i 1) redusert ansiktsmimikk og uttrykk (inkl. stemme og kroppspråk; «diminished expression») og 2) apati. Ved å skille mellom disse gruppene var det lettere å finne en forskjell ved cannabisbruk, da cannabisbruk ikke hadde noen sammenheng med apati, men derimot med redusert uttrykk hos cannabisbrukere, og sammenhengen ble sterkere ved sterkere bruk.
Min kliniske erfaring har vært at pasienter med mye traumehistorikk har dårligere effekt av antipsykotika enn dem uten (kanskje fordi det er vanskelig å slå fast om en pasient har psykose noen ganger opp mot dissosiering o.l.). Det var interessant da Melle tok frem en artikkel (Ottesen et al 2023) som så på nettopp dette. Ved å inkludere pasienter med psykose og samtidig se på grad av barndomstraumer, vil de se om det var forskjeller mellom gruppene. Derimot var symptomtrykket hos de traumeutsatte høyere. Dette er (med flere lignende artikler) tenker jeg å se nærmere på når jeg får tid. Det viser hvor viktig det er å forske på ting vi «tror» for å se om det faktisk stemmer.
Melle hadde mer på hjertet, men jeg rakk ikke å notere ned alt. Etterpå var det en paneldebatt med Melle, McGorry og Johannesen med Solveig Klæbo Reitan som ordstyrer, men her lot jeg notatpennen hvile, og nøyer meg med dette bildet som viser at debatten fant sted:
Moderne psykoseforståelse, psykosebehandlingslinje og psykoselotteriet
Prof.emeritus Jan Olav Johannesen trenger kanskje ikke noen lang presentasjon. Han er en godt kjent psykiater i Norge, særlig innenfor tidlig intervensjon og psykosefeltet generelt. Han har vært leder for ISPS Internasjonalt i til sammen 9-10 år, tidligere leder for Norsk Psykiatrisk Forening, står bak at SUS ligger langt fremme (lengst fremme i Norge?) på tidlig intervensjon og mannen bak Schizofrenidagene. Han takket alle som kom, og alle som har vært med på reisen med å jobbe med tidlig intervensjon i alle år.
Johannesen ville snakke om tre ting denne gangen. Det første var psykoseforståelse som han alltid er glad i å snakke om. Det andre var psykoselotteriet, hva som skjer når folk blir syke og hvor avhengig de er av kvaliteten de møter (som varierer med geografien). Til slutt skulle han komme inn på behandlingslinjen for førstegangspsykose (FEP) i Stavanger og som man ellers burde ha i resten av verden.
Moderne psykoseforståelse
De som er interessert i å lese mer om moderne psykoseforståelse kan også lese en artikkel som Jan Olav har skrevet sammen med Inge Joa (Modern understanding of psychosis: From brain disease to stress disorder. And som other important aspects of psychosis). Når jeg google’t litt så jeg også at en artikkel på norsk av samme forfattere i Dialog for øyeblikket ligger ute på nettet (her, ev. her). Han mener det har skjedd veldig mye de siste 10-15 årene som bygger oppunder det at lidelser som psykoser er stresslidelser og ikke noe man har fått utdelt som et gen eller noe annet som gjør at når du er 17 år så bare eksploderer det i hodet på deg. Han bygger en case for at dette er en dimensjon og ikke en kategori når man snakker om disse lidelsene. Vi som er her nå er mye heldigere enn man var når han begynte i psykiatrien, for da var man ikke i nærheten av å forstå noe av psykose og hva det dreier seg om. De som går inn i faget nå får med seg en helt annen logisk forståelse av hva psykiske lidelser og er og hva psykoselidelser er.
Han var inne uheldige livshendelser som er noe bredere enn bare traumer. Noen er heldige og andre er uheldige med hva livet byr på. Han tok frem kurven som McGorry også viste at psykiske lidelser er de unges lidelse, at det er fra tenårene og til begynnelsen av 20-årene at forekomsten er størst av psykiske lidelser.
Det har vært mye biologisk forståelse for schizofreni i USA, men også her har det skjedd endringer, og han viste til et nummer av Schizophrenia Bulletin som handlet om nettopp stress og psykoser, og at det også har vært en endring i nettopp USA. Han viste til professor Robin Murray som stod godt plantet i den biologiske [og dermed også den deterministiske?] forklaringsmodellen som har endret mening: «In the last 2 decades, it has become obvious that child abuse, urbanization, migration, and adverse life events contribute to the aetiology of schizophrenia and other psychoses. This has been a big shift for me! My preconceptions had made me blind to the influence of the social environment.” (Murray 2016, “Mistakes I have made in my research career». Schizophrenia Bulletin).
Samtidig nevnte han en gammel helt av seg som har ment at det er viktig med tidlig intervensjon. Men så har det blitt glemt i mange år, og så fått en gjenoppstandelse fra 1990-tallet. Insidensen av psykose (forekomsten av første-episode psykose) viser en veldig variasjon i forekomsten ulike steder. I tidligere lærebøker stod det at forekomsten av psykose var konstant og ikke variasjon, mens det nå faktisk viser seg at det er variasjon. Dette peker på at det er dimensjoner og ikke kategorier, og at det er lidelser som påvirkes av det som skjer i livene våre. Det er en variasjon på opptil 10 ganger i forekomsten mellom ulike land, og også forskjell innad i land. (Jongsma et al 2018). I Danmark var det en fordobling av antallet psykoser over en tidsperiode.
Dette strider mot et deterministisk syn som ligger på at schizofreni ligger i genene. Men det ligger gjerne noe i epigenitikken og påvirkning av stress-systemer (eks. HPA-aksen) i ulike faser i livet. Så stress-sårbarhetsforståelsen gir mye mer forståelse. På en måte er psykoser følelser ute av styr. Psykoser er dimensjoner som utvikler seg gradvis og ikke kategorier. Det er overlappende tilstander. Det er derfor viktig å tenke transdiagnostisk. Når vi har satt diagnosen, må vi «glemme» diagnosen og fokusere på hvordan vi skal hjelpe mennesket videre.
Traumer er assosiert med mange psykiske lidelser. I 2000 hadde de en stor ISPS-konferanse i Stavanger og da var det et veldig omstridt tema om traumer hadde noe som helst med psykoselidelser å gjøre. Men nå vet vi at det er en stor opphopning av uheldige hendelser hos dem som utvikler psykotiske lidelser.
Da de begynte med TIPS og undersøkte fant de at mange hadde gått lang tid med ubehandlet psykose. Varighet av ubehandlet psykose (VUP) kunne gjerne vare over 4 år, men nå ligger de på uker.
Mobbing er f.eks. en stor årsaksfaktor i utvikling av psykose. For mange er mobbing i barne- og ungdomsskole noe som ligger bak. Andre ting de har sett på er kortisol-nivå i håret og sammenheng med psykose, men ikke noe de har planer om å ta i bruk klinisk. Foreldres inntekt/fattigdom kan også være en risikofaktor. Imigranter, ev. barn av imigranter er mer utsatt. Forgiftning av hjernen med f.eks. THC. Vi fikk også fremvist stress-aksen (mener jeg å huske, men det kan også være et falskt minne!), som jeg ikke går i detalj på her. Men det viktige er den nevrotoksiske virkningen av å gå med psykose over tid.
Psykoselotteriet
Hvordan går dette i Norge? Hvordan skal det organiseres? Hvordan får vi tidlig intervensjon i de ulike fylkene, at alle får samme behandling? Det er ikke slik i Norge i dag at alle får like god behandling. Dessverre er det stor variasjon mellom ulike steder i landet og det er tilfeldig hvilken oppfølging man får. Dette har han skrevet om i tidsskrifter og aviser (f.eks. i psykologtidsskriftet, se også kommentar på dette i forkant av konferansen.)
Han snakket om tilbud som ikke er like godt bygget ut i hele landet, f.eks. familiegrupper. Det er få steder i landet det jobbes godt med dette.
Behandlingslinjen
Han fortalte om TIPS som det første stedet man kan gå til (noen kommer inn via akuttposten), så har man en klinikk hvor alle førsteepisode psykoser går gjennom. I tillegg har de en behandlingspost og en langtidspost. Dette kaller de behandlingslinjen for psykose, og denne anbefaler ham for alle. Han nevnte også at vi har retningslinjer (som p.t. er avpublisert, men han kom ikke inn på dette nå).
Til slutt anbefalte han utdanning i psykoterapi ved psykose (UPP/SEPREP) som er et toårig utdanningstilbud for individualterapeuter. Som en av dem som har tatt det, vil jeg også på det sterkeste anbefale det til terapeuter som skal jobbe med psykoser.
Digital fremmedgjøring
Einar Duenger Bøhn, filosofiprofessor ved UiA, skulle snakke om hvordan den digitale verden påvirker oss. Bøhn er veldig flink til å forelese og gjorde mye ut av den lille halvtimen han var tildelt. Ved å lage en fortelling om en tur med et par sønner uten mobiltelefon og kun kart og kompass og tur gjennom naturen i nordmarka, fikk han frem hvordan teknologien kan komme i veien for det å mestre ting selv, og gjennom mestringen kan vi skape mening.
Det var mange momenter han var innom, f.eks. bøker i bokhyllen vs. et lesebrett/kindle fullt av bøker. Platesamling i hyllen vs. all verdens musikk på telefonen.
Nå er jeg forsiktig med å stole på AI, og når jeg bruker det er det gjerne for å få noe oppsummert for så å dobbeltsjekke det meste (med mindre det handler om middagsideer eller andre trivielle ting). Jeg vitset overfor Bøhn at jeg kanskje bare skulle få gjort en maskinell transkripsjon av foredraget hans og så få AI til å skrive en oppsummering, da det ville være litt ironisk gitt innholdet i forelesningen hans. Så etter å ha lastet lydfil-opptak opp i Microsoft Word og fått den til å transkribere, kopierte jeg teksten over i Google sin Gemini (2.5 pro) og ga følgende instruks: «Oppsummer følgende presentasjon som her er transkribert. Gjør det på maksimalt 400 ord.» Og her følger Gemini sitt svar:
<Start AI-generert tekst>
«I en presentasjon om digital fremmedgjøring diskuterer Einar Duenger Bøhn, professor i filosofi ved Universitetet i Agder, hvordan teknologiens utvikling fjerner oss fra verden og reduserer vår følelse av mestring og mening, noe som har konsekvenser for vår psykiske helse.
Fra verktøy til autonomi
Bøhn innleder med en personlig historie om en tur i Nordmarka med sine sønner, helt uten digitale hjelpemidler. De brukte kun kart og kompass. Turen ble krevende, men resulterte i en enorm mestringsfølelse og stolthet, en følelse han kontrasterer med den hypotetiske opplevelsen av å bruke en GPS som effektivt hadde ledet dem. Poenget er at ved å overlate oppgaver til teknologien, mister vi muligheten til å lære, erfare og føle at vi behersker våre omgivelser.
Presentasjonen sporer teknologiens historie fra enkle verktøy (steiner for 3,5 millioner år siden), som krevde 100 % deltakelse, via maskiner i den industrielle revolusjon (som en oppvaskmaskin), hvor vi delegerer oppgaver, til dagens digitale og generative teknologi (som smarttelefoner og KI). Hvert steg i denne utviklingen har ført til at teknologien blir mer autonom, opererer mer på egenhånd, og krever mindre involvering og innsyn fra oss. Dette fjerner oss fra prosessene som former hverdagen vår. Vi bruker verktøy vi ikke forstår eller kan reparere, noe som skaper en ubevisst frykt og avhengighet.
Tap av mening og opplysning
Bøhn kobler denne utviklingen til Immanuel Kants opplysningsideal: menneskets utgang fra sin «selvforskyldte umyndighet». Opplysning handler om å ta ansvar for egne tanker og handlinger. Dagens teknologi, spesielt generativ KI som ChatGPT, motarbeider dette idealet. Ved å delegere oppgaver som å skrive en skoleoppgave eller en tale til KI, fraskriver vi oss ansvaret, reduserer vår egen tenkning og mister mestringsfølelsen som kommer av å skape noe selv.
Denne «digitale fremmedgjøringen» er en moderne parallell til Karl Marx’ idé om fremmedgjøring i fabrikkene. Vi utfører handlinger uten å se den større sammenhengen, noe som fører til et tap av mening. Bøhn argumenterer for at jakten på mening er viktigere for mennesket enn jakten på lykke, og at tapet av mening kan bidra til psykiske problemer og sosial polarisering. Ved å la teknologien ta over stadig flere av våre kognitive og praktiske oppgaver, risikerer vi å bli passive konsumenter i våre egne liv.»
</Slutt AI-generert tekst>
Etter å ha lest gjennom teksten kunne jeg ikke finne noe som umiddelbart var feil (i hvert fall ikke mer feil enn jeg vanligvis klarer å få inn på bloggen). Så man kan jo undre seg om jeg bare skulle gått over til lydopptak og fått AI-oppsummeringer av alt. Men det var punkter jeg hadde notert for hånd som AI-en ikke tok med, som at «du må ikke jakte på lykke, men etter mening» og «Fremmedgjøring etter Karl Marx er når du sitter på en fabrikk og ikke ser mening i det d gjør» (og her kunne jeg også trukket parallell til boken «Moral Ambitions» som McGorry anbefalte).
Det jeg ville ha mistet for min egen del var særlig den store læringen jeg har av å gå gjennom notatene i ettertid. Senest i dag på jobben var vi innom et tema hvor vi kunne peke direkte på noe som var sagt (og forsket på) under TIPS-konferansen. Teksten blir også mer formell og kjedelig, for som jeg husker Bøhn sa, så merket han best inntoget av ChatGPT at alle studentene brått var blitt veldig flinke i engelsk, dog i en formell og kjedelig engelsk. Jeg kommer nok fortsatt til å skrive teksten selv, ikke minst fordi jeg har glede av det. (Dessuten gikk batteriene på diktafonen min tom på dette stadiet, så jeg har uansett ikke annet valg enn å skrive selv.)
Har belysning en klinisk betydning for behandlingen i en akuttpsykiatrisk avdeling? Resultater fra en pragmatisk RCT med kveldsbelysning uten blått lys
Ikke til forkleinelse for de senere forelesere, men jeg var begynt å gå litt trett av å notere nitidig etter lunsj, selv om det å bruke blåblokkert lys i sengepost er noe jeg synes virker ganske spennende. Til gjengjeld var det lettere å få med seg hovedpunktene når det ble mindre tid til detaljene.
Knut Langsrud er ifølge programmet «psykiater og avdelingssjef ved psykiatrisk akutt- og mottaksfunksjon ved St.Olavs hospital og forsker ved Trondheim Sleep Group». De har bygget en sengepost hvor de har muligheten til å kun ha lys uten blå bølgelengde (som påvirker døgnrytmen og melatoninproduksjonen vår). Dette har også gitt muligheter på å forske på effekten av dette, så han brukte anledningen til å presentere en del av den forskningen de har gjort på dette. En annen ting er at de har radarteknologi som gjør at de kan måle aktiviteten til personer som befinner seg på et rom uten å måtte gå inn og forstyrre dem (dette så vi på muligheten for å kunne bruke i det nye psykiatribygget i Kristiansand som stod ferdig i 2023, men det er foreløpig kun godkjent for bruk i forskning og ikke klinisk bruk). De ønsket opprinnelig å ha muligheten for blåblokkert lys i hele bygget, men av budsjettmessige årsaker fikk de bare det på plass i halve bygget. Dette er en behandlingsmessig ulempe, men fordelen med dette var at det ble mulig å forske på det, ved å randomisere nyinnlagte pasienter på hhv. avdelinger med og uten blåblokkert lys.
Hvorfor skal vi endre belysning? Søvnvansker er vanlig ved et eller annet tidspunkt ved mange ulike psykiske lidelser. Dag-til-dag-variasjon i søvn er også assosiert med aggresjon og lengden av innleggelsen. De retinale gangliecellene (som blir påvirket av blått lys) påvirker ikke bare søvn/rytme, men også stemningsleiet.
I tillegg til forsøk med pasienter har de også hatt forsøk med frivillige forsøkspersoner. De så også på ansatte på kveldsvakt. Det som var interessant var at det var bare blåblokkert lys deler av døgnet, men likevel kunne det ha effekt (på studenter som studerte på dagtid og kom på avdelingen på kveld/natt for å være forsøkspersoner i første proof-of-concept-fase). På pasienter med mani fikk man fall i YMRS bare av å være 12 timer i mørket.
De fleste ble faktisk vant til lyset etter kort tid, som også en NRK-journalist som var på besøk fikk erfare (bla til kapittel 8, 20:00 min ut i episoden).
Noen av funnene han presenterte var at de som befant seg i blåblokkert lys (dvs. oransje lys) fikk tidligere melatoninutskillelse, det var ikke særlig forskjell på resultater sammenlignet med å være i totalt mørke, og de fikk også mer stabil REM-søvn. De ansatte på kveld/natt følte seg litt som søvngjengere på kveldsvakter, ellers var det lite forandring. Og skulle det skje en alvorlig hendelse kunne de få skrudd på fullt lys.
Jeg har ikke brukt så mye tid på å lete frem alle referansene, men jeg nøyer meg med et bilde av en av slidene som viser mye av forskningen de har gjort der til nå:
KIT: Integrert traumebehandling ved psykose
Fra programmet: «Nina Mørkved, forsknings- og innovasjonssjef, Helgelandssykehuset & Else-Marie Løberg, professor og fagsjef ved Haukeland Universitetssjukehus» skulle snakket om dette temaet.
Jeg husker ikke helt konteksten, men en ting Mørkved la vekt på var at når man tenker på psykose og vold, så er det viktig å vite at det er større sjanse for å bli utsatt for vold med psykose enn å utøve vold.
Folk med psykoser har gjerne 3 ganger så stor risiko for ulike barndomstraumer (her var det en referanse til Varese som jeg ikke fikk med meg, men som jeg har referert fra Varese et par ganger tidligere på bloggen her da han er en av dem som har forsket mye på traumer og psykose). Det var flere forskningsresultater de la frem som viser sammenhengen mellom traumer og psykose, og også en dose-respons. Folk som har opplevd traumer har også en latenstid på medisineffekt på 6 måneder (Mørkved et al 2022), så her møtte jeg for andre gang på samme konferansedag meg selv i døren med min kliniske erfaringer om at antipsykotika virker dårligere for pasienter med psykose (men vi er jo på konferanser for å lære, og det viser også hvor viktig det er å forske på antagelser vi ikke har evidens for).
En god måte å kartlegge traumer hos psykosepasientene kan være å bruke TALE-sjekklisten som er fritt tilgjengelig og også oversatt til norsk.
Tidligere har man ikke kunnet gi råd om å tilby traumebehandling for psykoselidelser i retningslinjene pga dårlig evidens, men NICE sier nå at man skal tilby samme som ved PTSD (TF-CBT, EMDR). Men må nok forskes mer på. Man har gjerne vært redd for å begynne med traumebehandling tidligere fordi man var redd at det skulle føre til forverring. De var også inne på autonom aktivering og lavgradig hjerneinflammasjon uten at jeg helt fikk med meg konteksten til det.
Det er oversatt to manualer/protokoller til norsk for hhv. TF-CBT for psykose og EMDR for traumer og psykose. (Jeg fant ikke disse på nettet, men jeg fant en minimanual om implementering av TF-CBT fra NKVTS.) Ved EMDRp [for psykose] må man kanskje ha lengre behandlingstid; lenger tid rundt psykoedukasjon og jobbe litt med hjelp til å regulere.
De har også vært opptatt av å ha pasientsikkerhet i fokus, og har eget skjema som behandler fyller ut ifbm hver behandling for å følge med. Videre fortalte de om forskning de skal i gang med flere steder Norge, og reklamerte for sin KIT-trial.
Hvordan håndtere stigma og åpenhet om psykose: Erfaringer fra HÅP-kurset
Siste par ut på dag 1 var «Carmen Simonsen, psykologspesialist og professor ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo & Sindre Hembre Kruse, Expert by Experience og prosjektkoordinator» som skulle snakke om HÅP-kurset.
Mange med psykose i Norge sliter med stigma og man har hatt lyst til å gjøre noe med det. Men først må vite noe om det for å kunne begynne å jobbe med det. Søker man på nettet om psykose får man ofte opp negative nyheter, men det har vært noen mer nyanserte innslag i media de senere årene (f.eks. NRK).
Mange husker gjerne da daværende statsminister Bondevik stod frem om psykisk lidelse, og det åpnet for at også andre kunne være åpen om det. Men det kan også være noen ganger at åpenhet ikke bare er bra (se f.eks. DN: «Åpenhet rundt psykisk helse er ikke løsningen«, Psykologtidsskriftet: «Unges forståelse av åpenhet…» eller NRK: «Lars Lien: Vi er i ferd med å snakke oss syke«). Det kan virke som at alle diagnoser har fått sin egen kjendis, kanskje bortsett fra schizofreni.
Hva vet vi om stigma fra internasjonal forskning? (Thornicroft et al 2022) Vi vet at det er mye stigma og særlig vedrørende schizofreni. Folk med psykoselidelser blir gjerne sett på som utilregnelige/farlige/skyldige/med dårlig prognose.
Vi kan skille mellom offentlige stigma som handler om holdninger (fordommer), atferd (diskriminering) og manglende kunnskap (stereotypier) som igjen kan føre til personlige stigma hvor man både forventer og opplever å bli stigmatisert. 80% opplever stigma som mer belastende enn selve symptomene og det kan føre til dårligere utfall.
Hva vet vi om stigma i Norge? TOP-studien (Simonsen et al 2019) viste at 46% opplevde stigma da de kom inn i behandling og 32% etter behandlingsstart. I tillegg viste de at opplevd stigma var knyttet til dårligere fungering og livskvalitet.
Så hvordan skal vi håndtere stigma og åpenhet om psykisk lidelse? Her kan vi jobbe på ulike nivåer, og en av dem er Honest Open Proud (HOP)-programmet som de skulle presentere her. Det er grupper med 4-8 deltagere med 4 samlinger på 2-3 timer hver og de har kursledere med egenerfaring. Faktisk kom folk med tilbakemelding om at det var godt at det var andre folk med egenerfaring som ledet kursene og ikke klinikere (litt det samme som van der Kolk skriver om i boken sin).
Det ble vist til at HOP- eller HÅP-programmet er evidensbasert og vist til forskning som er gjort rundt det (Rüsch et al 2021 og Klein et al 2023). Inntrykket jeg satt igjen med er at det gjør det, uten at jeg fikk med meg alle resultatene de la frem så sent på dagen. Men jeg satt igjen med at HOP kan ha en positiv effekt på å redusere selvstigma og stigmarelatert stress, særlig dem som ikke hadde så mye skam i utgangspunktet. Til dem må man kanskje gjøre tilpasninger. Jeg tror også det var noe om overgang fra å bruke metoden en-til-en til gruppe, og at det var dette de forsket på. Pilotstudie viste at det var gjenomførbart, at folk fulgte ut skjemaene og fulgte metoden og i fokusgruppeintervju kom det stort sett positive tilbakemeldinger.
