Innleggelser i psykiatrien

ADVARSEL Dette er på ingen måte noen utfyllende dokumentasjon. Man advarer også mot at det kan være feil her da undertegnede kan ha misforstått loven. Det er skrevet etter beste evne slik undertegnede har forstått det, men det er ingen garanti for at det er riktig.

Det nevnes også at dette er informasjon til dem som må forholde seg daglig til regelverket om lov om psykisk helsevern og også tvangsinnleggelser. Det er verken ment som en støtteerklæring for tvangsinnleggelser eller som motstand mot dette, men man forsøker å gi nøytral informasjon om hvordan loven tolkes i en klinisk hverdag.

---

Kort oppsummert kan man si at hovedregelen er at alle innleggelser i psykiatrien skal foregå på frivillig basis (innleggelse på §2-1). Loven åpner imidlertid for at man kan legge inn folk med en alvorlig sinnslidelse (innleggelse på §3-3) dersom behandlingskriteriet (forverring av helse uten behandling) eller farekriteriet (fare for eget eller andres liv og helse) er tilstede. Har man ikke en kjent alvorlig sinnslidelse, men har mistanke om dette (>50% sannsynlighet for det) kan man legge inn på tvungen observasjon etter §3-2. Tvungen observasjon er at det er overveiende sannsynlig (>50%) at vilkårene for i §3-3 er tilstede.

Frivillig innleggelse

Hovedregelen for alle innleggelser i psykiatrien er det skal foregå frivillig. Dette følger av §2-1 i lov om psykisk helsevern:

§ 2-1. Hovedregelen om samtykke[1]

Psykisk helsevern ytes på bakgrunn av samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven, med mindre annet følger av loven her.

Ved undersøkelse eller behandling med opphold i institusjon for barn som har fylt 12 år og ikke selv er enig i tiltaket, skal spørsmålet om etablering av psykisk helsevern bringes inn for kontrollkommisjonen.

Her følger det også at pasienten må være samtykkekompetent (eller den som samtykker på pasientens vegne). Demente pasienter kommer i en juridisk gråsone her, ettersom de ikke er samtykkekompetente og heller ikke har en "alvorlig sinnslidelse" (se under neste avsnitt) og dermed kan legges inn på tvang. Her kan man bruke pasientrettighetsloven kapittel 4A som kan gi somatisk behandling til pasienter uten samtykkekompetanse, men foreløpig er det noe uavklart om man kan bruke dette ved innleggelse i psykiatrien (hvor de ofte havner da somatiske sengeposter ofte ikke klarer å håndtere utagering).

Hovedregelen om samtykke er også hjemlet i pasientrettighetsloven §4-1[2]: § 4-1. Hovedregel om samtykke

Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.

Innleggelse på tvang

Tvangsinnleggelse ved kjent alvorlig sinnslidelse

Imidlertid er det tilfeller der pasienten har en "alvorlig sinnslidelse" hvor det er anledning til å legge inn mot pasientens vilje etter lov om psykisk helsevern §3-3:

§ 3-3. Vedtak om tvungent psykisk helsevern[3]

På bakgrunn av opplysninger fra legeundersøkelsen etter § 3-1 og eventuell tvungen observasjon etter § 3-2, foretar den faglig ansvarlige en vurdering av om de følgende vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt:

1. Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.

2. Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav én skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1.

3. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten

a. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller

b. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

4. Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til § 3-5.

5. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, jf. § 3-9.

6. Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende.

Den faglig ansvarlige treffer vedtak på grunnlag av foreliggende opplysninger og egen personlig undersøkelse av pasienten. Den faglig ansvarliges vedtak og grunnlaget for det skal straks nedtegnes.

Pasienten, samt hans eller hennes nærmeste pårørende og eventuelt den myndighet som har framsatt begjæring etter § 3-6, kan påklage vedtak etter denne bestemmelsen til kontrollkommisjonen. Pasienten kan påklage vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern i inntil 3 måneder etter at vernet er opphørt.

§3-3 punkt 3 (hovedkriteriet og tilleggskriterier)

Hovedkriteriet: Alvorlig sinnslidelse

Som man ser under punkt 3 i §3-3 kan man kun tvangsinnlegge en pasient der pasienten faktisk har en alvorlig sinnslidelse (eller overveiende sannsynlig, se under vedrørende §3-2). Dette kalles ofte for hovedkriteriet og må alltid være tilstede. Begrepet "alvorlig sinnslidelse" er et juridisk begrep og har ikke noe direkte motstykke i psykiatriske diagnoser. I praksis regner man begrepet for å ligge nær det vi kaller "psykose" i medisinen. Pasienter med en psykoselidelse har derfor en alvorlig sinnslidelse. I noen tilfeller som alvorlige personlighetsforstyrrelser eller for alvorlige depresjoner kan de være så syke at de regnes for psykotiske, og da kommer også disse diagnosegruppene innunder begrepet "alvorlig sinnslidelse". Rusutløste psykoser kommer også iblant innunder begrepet alvorlig sinnslidelse. Helsetilsynet skriver i et rundskriv 21.mai 2010 (10/2505)[4]: "Rus medfører bevissthetsmessig endring. For noen vil denne endringen være så vesentlig at tilstanden vil kunne falle inn under betegnelsen "alvorlig sinnslidelse". Hvor rusen utløser psykotiske symptomer, vil dette kunne medføre at lovens krav om "alvorlig sinnslidelse" er oppfylt."

Tilleggskriterier: behandlingskriteriet eller farekriteriet

I tillegg må minst ett av to tilleggskriterier være tilstede (se §3-3, punkt 3 med underpunktene a og b). Det må enten være at pasienten har sin utsikt til bedring vesentlig redusert eller man vil forvente en vesentlig forverring uten behandling (underpunkt a). Dette kalles ofte for "behandlingskriteriet". Det andre underpunktet b) er at det utgjør en nærliggende fare for pasientens liv (selvmordsrisiko, alvorlig selvskading) eller for andre (at pasienten kan skade andre). Dette kalles ofte for farekriteriet.

§3-3 punkt 1 (frivillighet skal forsøkes)

I tillegg til dette er alle de andre vilkårene i §3-3 nødt til å være oppfylt for at man skal legge noen inn på tvang. Punkt 1 gjentar forsåvidt hovedkravet i loven etter §2-1 om at man skal prøve frivillighet først. Men det er ikke nok at pasienten sier seg enig i innleggelsen for at man ikke kan legge inn på tvang etter §3-3. I §3-3 1.ledd siste leddsetning står det også eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. Dette kan for eksempel være en psykotisk pasient som sier seg enig i innleggelsen i det han fremstilles for legeundersøkelse (etter §3-1, se lenger nede), men hvor det er kjent at pasienten er ambivalent og vil endre mening i neste øyeblikk, eller at pasienten vil skrive seg ut lenge før nødvendig behandlingstid.

§3-3 punkt 4 (godkjente institusjoner), og om §3-5 (med/uten døgnopphold)

Punkt 4 stiller krav til hvilke institusjoner som kan ta imot pasienter på tvunget psykisk helsevern. Det er ingen automatikk i at en psykiatrisk institusjon har denne godkjenningen. For eksempel kan en DPS fint fungere uten denne godkjenningen, men da kan de ikke behandle pasienter på tvunget døgnopphold. Punkt 4 referer også til §3-5[5] (ikke tatt med her) som spesifiserer dette nærmere. Merk at §3-5 også åpner for tvunget psykisk helsevern uten at de må være innliggende på en døgninstitusjon. Ofte vil en tvangsinnleggelse på døgnpost som er godkjent for det være en "innleggelse etter §3-3, jmf §3-5 1.ledd" (tvunget psykisk helsevern med døgnopphold). Pasienter som er utskrevet men som likevel er under tvunget psykisk helsevern (for eksemepel en schizofren pasient uten sykdomsinnsikt som ikke er i stand til å ta vare på seg selv) sier vi ofte "er på tvunget psykisk helsvern uten døgnopphold, på §3-3, jmf §3-5 3.ledd".

§3-3 punkt 5 (uttalerett) og punkt 6 (helhetsvurdering) og øvrig tekst i paragrafen

Punkt 5 gir pasienten uttalerett og viser til §3-9[6] som forklarer dette nærmere. Merk at pasientens uttalelse skal nedtegnes i journal.

Punkt 6 setter krav til en helhetsvurdering hvor pasientens beste skal vurderes. Helhetsvurderingen kan bare trekke i retning av at pasienten ikke blir tvangsinnlagt. Er helhetsvurderingen at pasienten burde tvangsinnleggeles kan dette ikke gjøres dersom ikke øvrige vilkår er oppfylt (For eksempel en pasient som holder på å ruse seg ihjel, men ikke har alvorlig sinnslidelse. Her kunne en tvangsinnleggelse være til det beste for pasienten, men da han ikke har en "alvorlig sinnslidelse" faller hovedkriteriet bort. Vedrørende rus er det likevel en mulighet etter lov om kommune helse- og omsorgstjenester §10-2[7], men det er vedtak som fattes av sosialkontoret og ikke av helsevesenet.)

I leddet etter punkt 6 brukes begrepet faglig ansvarlig. I denne sammenheng må dette være enten en spesialist i psykiatri (psykiater/overlege) eller en psykologspesialist. En assistentlege (el. lege i spesialisering) kan ikke være faglig ansvarlig i denne sammenhengen.

Merk at loven stiller krav til personlig undersøkelse av pasienten. Overlege/psykologspesialist må da selv snakke med pasienten og det holder ikke at psykolog/lege i spesialisering snakker med pasienten for å så rapportere til spesialisten.

Den siste setningen i §3-3 gir pasienten klagerett på det tvungne vernet. Denne klagen går i så fall til Kontrollkommisjonen. Merk at pasienten har klagerett i inntil 3 måneder etter at vernet er opphørt. En pasient som er innlagt i 2 måneder for å skrives ut til frivillig psykisk helsevern kan derfor klage opptil 5 måneder etter innleggelsen.

§3-3 punkt 2 (undersøkelse av to leger) og §3-1 (fremstilling for legeundersøkelse)

Punkt 2 stiller krav til undersøkelse av to leger og det referes også til §3-1 som lyder som si:
§ 3-1. Legeundersøkelse[8]

Tvungent psykisk helsevern kan ikke etableres uten at en lege personlig har undersøkt vedkommende for å bringe på det rene om lovens vilkår for slikt vern er oppfylt. Legen som foretar undersøkelsen, skal gi skriftlig uttalelse.

Foreligger behov for legeundersøkelse som nevnt i første ledd, men vedkommende unndrar seg slik undersøkelse, kan kommunelegen etter eget tiltak eller etter begjæring fra annen offentlig myndighet eller fra vedkommendes nærmeste pårørende, vedta at det skal foretas en slik legeundersøkelse. Om nødvendig kan vedkommende avhentes og undersøkes med tvang.

Kommunelegens vedtak om tvungen undersøkelse skal straks nedtegnes skriftlig. Vedtaket kan påklages til fylkesmannen uten oppsettende virkning.

Kongen gir forskrifter om delegering av kommunelegens myndighet.

Og man gjentar §3-3 punkt 2:

2. Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav én skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1.

I praksis vil dette si at en pasient som skal tvangsinnlegges må først ses av en lege uavhengig den ansvarlig institusjonen (Som regel fastlegen eller legevaktslege, men behøver strengt tatt ikke dette. Det kan også være en indremedisiner på somatisk avdeling som legger inn en pasient som først har vært på somatisk avdeling grunnet intoksikasjon.) Deretter må vurderingen gjøres av en annen "lege" på psykiatrisk avdeling. Imidlertid er det nå åpnet opp for at den andre "legen" på psykiatrisk avdeling kan være en psykologspesialist (jmf. begrept "faglig ansvarlig" som ble redegjort for lenger oppe).

Tvangsinnleggelse ved mistanke om alvorlig sinnslidelse

Noen ganger kan man ikke sikkert si at en person har en alvorlig sinnslidelse (som er nødvendig for å bruke §3-3), men man har en sterk mistanke om dette. I så fall kan man legge en person inn til tvungen observasjon etter §3-2. Vilkårene (punkt 1-6) er stort sett likt som i §3-3 med unntak av punkt 3:

3. Det er overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter § 3-3.

For §3-3 er punkt 3 der man avkrever hovedkriteriet (alvorlig sinnslidelse) og et av to tilleggskriterier (beskrevet lenger oppe). Altså tror du at det er 40% sjanse for at en pasient har en alvorlig sinnslidelse skal han ikke legges inn på §3-2. §3-2 har også en begrensning på 10 (+10) dager:

Tvungen observasjon kan ikke vare ut over 10 dager fra undersøkelsens begynnelse uten pasientens samtykke. Dersom pasientens tilstand tilsier at det er strengt nødvendig, kan fristen forlenges inntil 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder. Overføring til tvungent psykisk helsevern kan skje før eller ved utløpet av denne fristen, dersom vilkårene for slikt vern er til stede.

Helseilsynet har redegjort i et rundskriv[9] at utvidelse med ti dager til f.eks. er aktuelt ved rusutløste psykoser, hvor grunnlaget for å ta over på §3-3 ikke er tilstede, men hvor pas. fremviser symptomer forenlig med en alvorlig sinnslidelse.